華依琪 袁琳琳 洪敏 喻曉芬

肝門部膽管癌是膽道系統(tǒng)惡性腫瘤之一，因生長部位特殊和呈浸潤性生長方式，根治性切除手術(shù)難度大，對(duì)外科醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士具有一定挑戰(zhàn)性［1］。隨著腹腔鏡肝切除、淋巴結(jié)清掃及吻合技術(shù)的不斷提高［2］，部分大型外科中心開始開展腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術(shù)［3］；同時(shí)，隨著術(shù)中熒光導(dǎo)航、腹腔B超和腔鏡超聲吸引裝置（CUSA）等外科手術(shù)輔助技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的精細(xì)程度和安全性不斷提高。本文回顧性分析2021年4月至2021年9月本院10例接受熒光導(dǎo)航聯(lián)合3D模型打印完全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10例患者，男4例，女6例；年齡56～78（67.11±10.18）歲。術(shù)前查肝功能、腫瘤標(biāo)志物CA199、肝膽增強(qiáng)MR檢查考慮肝門部膽管惡性腫瘤，術(shù)后病理證實(shí)為肝門部膽管癌，其中Ⅱ型1例，Ⅲa型3例，Ⅲb型6例。4例患者術(shù)前行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（PTCD）。通過術(shù)前減退黃疸、白蛋白輸注及利尿等支持對(duì)癥治療，將患者術(shù)前肝功能調(diào)整為Child-Pugh A-B級(jí)。

1.2 手術(shù)方式 腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)手術(shù)切除范圍需根據(jù)肝門部膽管癌的具體分型決定。Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未累及匯合部和左右肝管，需切除肝外膽管及區(qū)域淋巴結(jié)清掃；Ⅱ型，腫瘤已侵犯肝總管和左右肝管匯合部，未累及左右肝管，需進(jìn)行肝外膽管切除、尾狀葉切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃；Ⅲ型，腫瘤侵犯肝總管、肝管匯合部和右肝管 （Ⅲa）或左肝管 （Ⅲb），Ⅲa型患者需行肝外膽管切除右半肝聯(lián)合尾狀葉切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃，Ⅲb型需進(jìn)行肝外膽管切除、左半肝聯(lián)合尾狀葉切除切及區(qū)域淋巴結(jié)清掃；Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總管、肝管匯合部以及左右肝管，此類型一般不采取腹腔鏡手術(shù)方式。術(shù)前根據(jù)3D模型判斷腫瘤位置、大小及肝臟各段體積，提前規(guī)劃手術(shù)切除范圍；術(shù)中根據(jù)熒光導(dǎo)航及3D模型確定肝臟切除邊界及切除過程中管道結(jié)構(gòu)識(shí)別。

1.3 療效及隨訪 10例患者手術(shù)時(shí)間（341.11±101.67） min，術(shù)中出血量（266.68±150.00）mL。術(shù)中患者輸濃縮紅細(xì)胞0～1.5 U，血漿0～600 mL，未出現(xiàn)壓瘡及術(shù)中低體溫等情況，未發(fā)生因術(shù)中護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1個(gè)月，患者均第2天下床活動(dòng)，術(shù)后第4天逐步恢復(fù)流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，1例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，其余無嚴(yán)重并發(fā)癥（腹腔出血、肝功能衰竭、肺部感染、腹腔感染）發(fā)生。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前護(hù)理配合 （1）術(shù)前健康宣教：為提高患者對(duì)手術(shù)方式的理解，減少患者對(duì)手術(shù)的焦慮情緒，由病房高年資護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行小組式術(shù)前宣教，告知相關(guān)手術(shù)方式，評(píng)估患者心理狀況，增加社會(huì)支持。告知患者做好腹部皮膚清潔準(zhǔn)備，落實(shí)患者術(shù)前的禁飲禁食情況。術(shù)前宣教過程可利用三維重建模型，更直觀向患者或家屬展示腫瘤部位、大小、肝臟各段體積等內(nèi)容。（2）術(shù)前儀器設(shè)備、物品及藥品準(zhǔn)備：①常規(guī)儀器設(shè)備及物品準(zhǔn)備：30°熒光鏡及機(jī)組設(shè)備、B超機(jī)、腹腔鏡B超探頭、腹腔鏡超聲吸引（CUSA）設(shè)備、超聲刀、單雙極電凝設(shè)備、腔鏡器械、腹腔鏡直線切割閉合器及對(duì)應(yīng)各型號(hào)釘倉、腹腔鏡阻斷鉗、各類腔鏡止血夾（hem-o-lock夾、AP402夾）、可吸收縫線及血管滑線、8號(hào)單腔導(dǎo)尿管1根、血管彩帶、吸引器皮管1根、短電刀、潔凈袋、電鉤線及沖洗管、紗布、紗條、11號(hào)及23號(hào)刀片各1個(gè)、止血材料等。術(shù)前1天檢查各類儀器設(shè)備，使其功能保持完好。②熒光腹腔鏡及藥品準(zhǔn)備：提前檢查4K極清熒光導(dǎo)航腹腔鏡機(jī)組系統(tǒng)（Optomedic）各設(shè)備完好，包括攝像系統(tǒng)（OPTO-CAM214k）、冷光源（OPTO-LED214k）、醫(yī)用顯示器、熒光腹腔鏡、設(shè)備專用車（MTR-S100），熒光導(dǎo)航腹腔鏡系統(tǒng)術(shù)中共有四種模式：高清白光模式、標(biāo)準(zhǔn)熒光模式、彩色熒光模式和多模熒光模式。熒光導(dǎo)航腹腔鏡在手術(shù)過程中先在白光模式下對(duì)肝臟進(jìn)行游離暴露，靜脈推注吲哚箐綠（ICG）溶液后使用標(biāo)準(zhǔn)熒光模式確定腫瘤范圍和切除區(qū)域，洗手護(hù)士需知曉如何通過調(diào)節(jié)熒光腹腔鏡上的”M”按鈕切換常規(guī)白光模式與綠色熒光模式；提前熟悉ICG使用方法：于術(shù)前1 d患者前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1 mL吲哚箐綠（ICG）皮試液，5～10 min觀察皮試周圍皮膚有無紅暈，患者有無口麻、氣短胸悶等過敏反應(yīng)，進(jìn)行皮試前詢問患者有無過敏史，碘過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用；注射前用ICG附帶的滅菌注射用水將藥液完全溶解，不完全溶解會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱、休克等不良反應(yīng)；藥物須現(xiàn)配現(xiàn)用，遮光保存于陰涼處，保存不超過4 h；注射后觀察患者有無ICG過敏情況，麻醉狀態(tài)下注意觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，有無眼結(jié)膜充血、浮腫等癥狀。術(shù)前應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備抗休克急救藥及搶救車，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)過敏性休克癥狀應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案流程，停止注射ICG，更換輸液器，保持靜脈通路并大量補(bǔ)液，遵醫(yī)囑與給予升壓藥、強(qiáng)心劑、副腎皮質(zhì)激素等，出現(xiàn)心臟驟停時(shí)，立即進(jìn)行CPR等搶救措施，密切觀察患者情況并做好記錄。（3）手術(shù)護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)熒光導(dǎo)航聯(lián)合3D模型打印完全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術(shù)，手術(shù)護(hù)士術(shù)前需根據(jù)3D打印模型提前了解是否存在變異血管、膽管及有無腫瘤侵犯情況，提高術(shù)中配合效率和質(zhì)量，增加手術(shù)安全性；術(shù)前需提取準(zhǔn)備熒光鏡機(jī)組、CUSA及腹腔鏡超聲，協(xié)助醫(yī)師準(zhǔn)確連接上述裝置。其余術(shù)前準(zhǔn)備按照傳統(tǒng)腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的準(zhǔn)備原則進(jìn)行。

2.2 術(shù)中配合 （1）巡回護(hù)士準(zhǔn)備要點(diǎn)：①術(shù)前：為保證手術(shù)環(huán)境，巡回護(hù)士應(yīng)控制入室人員，減少感染發(fā)生的幾率。提前準(zhǔn)備好術(shù)中醫(yī)師所需儀器設(shè)備，既要滿足主刀醫(yī)師習(xí)慣，又要保證患者安全和無菌操作，嚴(yán)格核查患者身份信息。詢問患者有無過敏史，核對(duì)有無ICG皮試結(jié)果，根據(jù)手術(shù)時(shí)間及患者皮膚情況采取合適的皮膚保護(hù)措施，避免發(fā)生壓力性損傷，規(guī)范儀器操作，安置患者平臥位進(jìn)行約束，防止發(fā)生墜床。協(xié)助洗手護(hù)士上臺(tái)，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)物品，做好開腹準(zhǔn)備及應(yīng)急準(zhǔn)備。②術(shù)中：做好保溫措施，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者體溫。將氣腹壓力維持在12～14 mmHg，避免氣腹壓力變化過大。③術(shù)中巡回護(hù)士于外周靜脈緩慢注射ICG（0.25 mg/ml）1～2 mL，注射時(shí)間約5～10 s，術(shù)中熒光導(dǎo)航下可更清晰顯示左右肝區(qū)交接帶，幫助主刀醫(yī)師更好判斷切除范圍［4］，術(shù)中可同時(shí)結(jié)合術(shù)前3D打印模型，判斷切除范圍是否與術(shù)前規(guī)劃一致，協(xié)助主刀術(shù)中使用腔鏡B超定位肝靜脈、門靜脈位置及走形［5］。CUSA主要具有超聲粉碎、灌注沖洗和乳化吸出三個(gè)功能，除肝硬化嚴(yán)重的患者振幅需調(diào)至75～90 μm，一般情況下振幅參數(shù)設(shè)置為50～75μm。術(shù)中進(jìn)行肝門阻斷時(shí)進(jìn)行計(jì)時(shí)，巡回護(hù)士需告知醫(yī)師阻斷時(shí)間，肝門阻斷每15 min松開5 min，及時(shí)關(guān)注患者生命體征變化。（2）洗手護(hù)士準(zhǔn)備要點(diǎn)：①術(shù)前：需提前了解手術(shù)流程及主刀醫(yī)師習(xí)慣，熟悉并備齊術(shù)中所需物品，提前30 min洗手上臺(tái)，常規(guī)檢查器械數(shù)量及完整性，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)術(shù)中所需的器械、敷料及雜項(xiàng)物品。協(xié)助醫(yī)師完成消毒鋪巾及各儀器設(shè)備的連接。②術(shù)中：采用五孔法腹腔鏡下肝門部膽管癌切除術(shù)，進(jìn)腹后洗手護(hù)士遞超聲刀及無損傷抓鉗給主刀醫(yī)師進(jìn)行鐮狀韌帶離斷，超聲刀配合分離鉗清掃胰腺上緣淋巴結(jié)。進(jìn)一步打開肝總動(dòng)脈鞘，準(zhǔn)備長約10 cm的血管彩帶，懸吊肝動(dòng)脈顯露后方門靜脈，清掃淋巴結(jié)，準(zhǔn)備5mm hem-lock夾閉膽總管后離斷，取出膽管切緣標(biāo)本后洗手護(hù)士應(yīng)及時(shí)提醒并告知巡回護(hù)士標(biāo)本情況并送術(shù)中冷凍。洗手護(hù)士遞超聲刀和分離鉗，游離待切除側(cè)肝臟動(dòng)靜脈分支后，洗手護(hù)士準(zhǔn)備長約10 cm的2號(hào)絲線，再遞AP402夾和10 mm hem-lock夾進(jìn)行夾畢，遞電鉤在肝臟表面描繪出中肝靜脈走形線，后遞超聲刀和CUSA對(duì)肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行離斷。洗手護(hù)士在主刀使用CUSA前注意檢查前端完整性，使用后應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗管腔，避免堵塞，避免CUSA前端觸碰金屬物質(zhì)。離斷待保留側(cè)肝臟膽管處，遞腔鏡剪刀取膽管切緣。使用超聲刀完整切除半肝及尾狀葉，肝實(shí)質(zhì)離斷尤其是尾狀葉離斷時(shí)，易發(fā)生出血，應(yīng)做好止血準(zhǔn)備。在進(jìn)行膽管殘端吻合及空腸遠(yuǎn)斷與膽管殘端行端側(cè)吻合時(shí)，一般選用5-0可吸收縫線（J433）進(jìn)行殘端吻合，可有效避免膽管狹窄，并有效減少術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)生膽管結(jié)石的概率［6］。近端空腸在距離空腸袢50 cm處行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，3-0 V-LOCL倒刺線連續(xù)縫合，前壁用4-0可吸收線（J310）加固。

3 討論

肝門部膽管癌根治術(shù)是普外科具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，需要在腔鏡下完成肝門部管道結(jié)構(gòu)解剖、肝切除、淋巴結(jié)清掃及各類吻合技術(shù)［7］。同時(shí)，術(shù)前3D打印、術(shù)中超聲、CUSA、熒光導(dǎo)航等技術(shù)的應(yīng)用［4，8］，讓該手術(shù)相較普通腹腔鏡手術(shù)具有一定特殊性，對(duì)洗手及巡回護(hù)士提出更高要求。

手術(shù)室護(hù)士如何利用術(shù)前3D打印模型進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，熟悉術(shù)中熒光導(dǎo)航、腹腔鏡B超和CUSA等先進(jìn)技術(shù)設(shè)備，對(duì)于提高術(shù)中配合效率或質(zhì)量，增加手術(shù)安全性有重要意義。3D打印技術(shù)，可以幫助護(hù)士更直接了解病灶部位、血管、膽管走形及變異情況。術(shù)中使用熒光鏡代替普通腹腔鏡并配合術(shù)中超聲可以更清楚確定肝臟切除范圍及邊界，肝切除過程中CUSA的使用可有效降低肝實(shí)質(zhì)離斷過程中的出血量，術(shù)前護(hù)士需準(zhǔn)備好相應(yīng)熒光鏡機(jī)組、術(shù)中超聲及CUSA并熟悉使用方法，以保證手術(shù)順利安全進(jìn)行。

全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長且患者年齡偏大，因此手術(shù)護(hù)士熟悉肝門部膽管癌的手術(shù)策略，掌握肝門部膽管癌根治術(shù)的手術(shù)步驟及術(shù)中配合要點(diǎn)，熟悉各種最新手術(shù)儀器設(shè)備的使用方法，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)術(shù)中安全性，提高手術(shù)效率，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。