莫佳航 羅序楷 霍冉 堯良清 袁蕾

癌癥的診療過程中，會面臨一系列應(yīng)激源，在診斷、分期及病理確診進(jìn)程中，患者及家屬會經(jīng)歷一段高度焦慮的時期；而后面臨的不確定性預(yù)后、醫(yī)療決策的復(fù)雜性更讓患者在心理上不堪重負(fù)［1］。卵巢癌是三大婦科惡性腫瘤之一，據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，卵巢癌發(fā)病率位居全球女性癌癥發(fā)病率第八，同時也是全球女性癌癥死亡的第八大原因［2］。卵巢癌早期癥狀不典型，約70%的患者常在晚期（Ⅲ/Ⅳ期）才被診斷，5年生存率約為30%～40%［3］。面對婦科惡性腫瘤中的第一大殺手，卵巢癌患者無疑會經(jīng)歷痛苦的開端；然而，在這部分晚期確診的群體中，即使通過初次手術(shù)和化療獲得完全緩解，約70%的患者最終會因疾病復(fù)發(fā)經(jīng)歷多次手術(shù)與化療［4］，使得卵巢癌患者在整個疾病進(jìn)程中易出現(xiàn)明顯痛苦體驗。即使患者安然度過復(fù)發(fā)周期，病情得到控制，難以預(yù)測的復(fù)發(fā)又會使患者長期陷于惶恐之中［5］，隨之而來的則是抑郁與焦慮。此外，卵巢癌患者的性功能障礙在近些年受到關(guān)注，特別是在一些年輕患者中，性功能障礙影響患者的生活質(zhì)量。本文主要從卵巢癌相關(guān)抑郁、焦慮和性功能障礙的流行現(xiàn)狀及國內(nèi)外干預(yù)經(jīng)驗展開綜述，以期提高對卵巢癌患者心理問題的關(guān)注，及時識別并幫助患者度過艱難歷程。

1 卵巢癌相關(guān)抑郁與焦慮

作為一種預(yù)后不良的婦科惡性腫瘤，卵巢癌的診斷及后續(xù)治療易對患者造成痛苦體驗；與其他癌癥患者相比，罹患卵巢癌的女性將面臨更多的心理問題［6］，而抑郁與焦慮尤為突出。研究報道，約有30%～50%卵巢癌患者合并有中度至重度的焦慮，＞1/3患者存在符合臨床診斷的抑郁癥［7］。在一項前瞻性研究中，HIPKINS等［8］分別在化療結(jié)束時和治療后第3個月對63例卵巢癌患者抑郁、焦慮及對情感支持的觀點(diǎn)進(jìn)行評估，研究發(fā)現(xiàn)化療結(jié)束和治療后的第3個月，抑郁發(fā)生率由33%降至19%；而焦慮發(fā)生率從38%上升至47%。分析原因，與較差的社會支持、侵入性思維的增加和低齡相關(guān)，而與腫瘤分期、治療方案、CA125水平等并不相關(guān)。最近一項系統(tǒng)綜述對3623名卵巢癌患者在不同治療時期的抑郁和焦慮進(jìn)行分析：治療前，抑郁和焦慮發(fā)生率分別為25.34%和19.12%；治療過程中，抑郁和焦慮發(fā)生率分別為22.99%和26.23%；治療后，抑郁和焦慮發(fā)生率分別為12.71%和27.09%［9］。從研究結(jié)果可知：①卵巢癌患者抑郁和焦慮的發(fā)生率約為正常女性的2～3倍；②卵巢癌患者抑郁的發(fā)生率在治療前——治療中——治療后逐級遞減，而焦慮發(fā)生率則截然相反。對于療程中抑郁和焦慮發(fā)生率的變化，作者在文中作出一些解釋，當(dāng)患者開始調(diào)整并接受疾病診斷時，恐懼便開始消散，取而代之的是對生活的渴求，抑郁便伴隨著治療全過程下降；而隨著治療的結(jié)束，患者開始恐于復(fù)發(fā)，并對自我監(jiān)測缺乏自信，焦慮便穩(wěn)定在相對較高水平。然而，MIELCAREK等一項前瞻性研究則報告不同的結(jié)果，患者總體焦慮水平和焦慮障礙患病率在手術(shù)前是最高的（74.0%），隨后逐漸降低；在治療不同階段，焦慮水平均高于同時期抑郁水平。另外，流產(chǎn)史、腸道并發(fā)癥、較差的一般狀況、存在殘余病灶及最初診斷的時間等醫(yī)學(xué)參數(shù)是卵巢癌患者出現(xiàn)負(fù)面情緒的主要決定因素［10］。這與HIPKINS等研究結(jié)論也存在一定沖突。不同研究中，卵巢癌患者在治療的不同階段，焦慮發(fā)生率的變化并不一致，為此需要開展更多的前瞻性研究以明確重點(diǎn)干預(yù)時機(jī)；同時，需要對不同階段焦慮和抑郁的發(fā)生作更多的原因剖析，發(fā)現(xiàn)一些能夠解決的問題（如社會支持的缺乏、對疾病認(rèn)知不足等），為心理治療提供一定導(dǎo)向。此外，需要指出的是，睡眠障礙也常伴隨焦慮和抑郁而出現(xiàn)，三者在一定程度上相互影響，構(gòu)成惡性循環(huán)。CLEVENGER等［11］一項前瞻性研究顯示，卵巢癌患者在確診后的第一年內(nèi)，睡眠障礙的發(fā)生非常普遍，且與抑郁癥狀的出現(xiàn)和生活質(zhì)量的下降有關(guān)，藥物治療未能充分解決此問題。因此，有必要同時對患者進(jìn)行睡眠障礙篩查并對陽性人群提供相關(guān)干預(yù)。

針對卵巢癌患者疾病進(jìn)程中出現(xiàn)的種種心理問題，必要時可提供一些可及性的干預(yù)措施，幫助患者度過艱難的病程階段。首先，絕大多數(shù)患者在整個病程中都希望得到更多的共情和社會支持，這些需求在晚期患者中更為突出，LOBCHUK等［13］研究表明，在復(fù)發(fā)的卵巢癌群體中，非正式照顧者提供的更多共情與患者較低的焦慮與抑郁相關(guān)，同時能改善不良的癥狀體驗。這對臨床評估患者的焦慮與抑郁、身體癥狀和可及的社會支持具有重要意義［12］。Hill的研究同樣認(rèn)為，在卵巢癌患者心理健康建設(shè)與生活質(zhì)量改善方面，社會支持尋求作為一種常規(guī)的應(yīng)對機(jī)制是一項需要被著重考慮的因素。近年來，積極性心理干預(yù)在心理障礙的預(yù)防與治療中被廣泛探索?！跋Ｍ焙汀绊槕?yīng)力”是兩種積極的心理變量，LIU等［14］研究發(fā)現(xiàn)，在卵巢癌患者中，應(yīng)激感知與抑郁、焦慮顯著相關(guān)，而“希望”可在壓力感知與抑郁、焦慮起部分中介作用。鑒于此，作者提倡醫(yī)護(hù)人員和照顧者應(yīng)更加重視“希望”的作用，通過“希望”對患者的應(yīng)激感知進(jìn)行干預(yù)，以改善患者的抑郁與焦慮癥狀。與之不同的是，GU等［15］認(rèn)為“順應(yīng)力”可在進(jìn)展恐懼與生活質(zhì)量間起到中介作用，表明“順應(yīng)力”干預(yù)可能是改善卵巢癌患者生活質(zhì)量的一個潛在靶點(diǎn)。自我調(diào)節(jié)是一個以問題和情緒為中心的應(yīng)對過程，以問題為中心的應(yīng)對方式旨在解決或減少問題；以情緒為中心的應(yīng)對方式旨在管理消極情緒。WHITE等［16］研究將自我調(diào)節(jié)用于卵巢癌患者的疼痛、悲傷及不良結(jié)局的管理中，發(fā)現(xiàn)積極管理和規(guī)劃是最常見的以問題為中心的應(yīng)對策略；放松是最常見的以情緒為中心的應(yīng)對策略。因此，在患者面對疼痛及不良情緒時，推薦采用積極管理和放松兩種不同的應(yīng)對策略改善現(xiàn)狀。卵巢癌的復(fù)發(fā)是一種極具創(chuàng)傷性和壓力性的經(jīng)歷，已有較多方法被提出用于管理或治療此過程中的情緒問題及心理障礙。冥想技巧，如正念療法，在一定程度上能夠提高個人面對壓力事件的能力。CLOSE等［17］組織28名復(fù)發(fā)性卵巢癌患者參與一個基于正念的項目，結(jié)果提示這項干預(yù)對抑郁和焦慮癥狀有積極影響，但由于該研究涉及的患者數(shù)量相對較少，同時缺乏客觀的評價指標(biāo)，其干預(yù)效果有待進(jìn)一步研究。最近的一項文獻(xiàn)綜述表明，藝術(shù)療法對成年癌癥患者焦慮、抑郁的緩解及生活質(zhì)量的提高存在積極影響，然而，目前藝術(shù)療法相對不成熟，干預(yù)間存在諸多異質(zhì)性，研究方法學(xué)質(zhì)量局限，需要進(jìn)一步設(shè)計以完善其應(yīng)用［18］。與前兩者不同，運(yùn)動療法對于改善焦慮、抑郁及提高生活質(zhì)量的證據(jù)是充分的，這在卵巢癌患者的干預(yù)中也不例外。JONES等［19］對卵巢癌患者的身體活動和鍛煉進(jìn)行系統(tǒng)綜述，結(jié)果表明身體活動水平越高，健康相關(guān)生活質(zhì)量越高，焦慮與抑郁的水平越低。ZHANG等［20］開展的一項隨機(jī)對照試驗，結(jié)果顯示以護(hù)士為主導(dǎo)的基于家庭的鍛煉與認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）在幫助卵巢癌患者減少癌癥相關(guān)疲勞、抑郁癥狀，改善其睡眠質(zhì)量方面具有可衡量的優(yōu)勢，這與JONES等［19］研究結(jié)果一致。需要提出的是，研究幸存者精神品質(zhì)對改善焦慮與抑郁情緒可能存在一定幫助，DAVIS等研究表明，在其調(diào)查的卵巢癌幸存者中，心境平和的個體其抑郁、焦慮及總體情緒紊亂的程度較低；平和的品質(zhì)可能是這部分癌癥患者精神成長中最具適應(yīng)性的方面，這種平和的變化似乎可以緩和生活事件對心理健康的影響［21］。

2 卵巢癌相關(guān)性功能障礙

近年來，由于卵巢癌治療方案的進(jìn)展，如聚ADP核糖聚合酶抑制劑（poly ADP ribose polymerase inhibitors，PARPi）的使用，帶瘤生存的患者正逐年增長，尤其是存在BRCA突變的患者群體，因其對PARPi反應(yīng)良好，5年生存率可＞40%［22］。然而，前期的強(qiáng)化治療，包括激進(jìn)的減瘤手術(shù)、多療程的化療甚至放療，導(dǎo)致較多卵巢癌幸存者存在嚴(yán)重的性功能障礙［23］。WHICKER等［24］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，＞50%的卵巢癌患者存在性欲及性喚起降低，這一比例約為健康對照的2倍。其他性相關(guān)不良體驗諸如性滿意度降低、性高潮受損、軀體形象的負(fù)面感知等也常被報道［22］。究其原因，一方面，雙側(cè)卵巢切除導(dǎo)致循環(huán)中的雌激素水平降低，繼而引起陰道萎縮、陰道壁彈性下降等，顯著影響性快感；循環(huán)中的睪酮及雄烯二酮水平降低導(dǎo)致性欲減退，并進(jìn)一步減少向雌激素的轉(zhuǎn)化，這些問題在絕經(jīng)前患者群體中更為突出［25］。另一方面，手術(shù)和化療的視覺效果，如瘢痕、吻合口和脫發(fā)等一定程度上會影響女性對軀體形象的感知［25］。此外，夫妻間親密關(guān)系可能會因角色轉(zhuǎn)換（如從伴侶轉(zhuǎn)變?yōu)槌跫壵兆o(hù)者）而發(fā)生疏離［26］。以上這些因素都有可能促成卵巢癌患者性功能障礙的產(chǎn)生。然而，在臨床與文獻(xiàn)報道中，卵巢癌患者的性功能障礙常被忽視，甚至將其視為癌癥及其治療的直接副作用［23］。卵巢癌患者性相關(guān)問題的發(fā)生率凸顯其未滿足的需求，需采取多模式的治療策略以改善不良現(xiàn)狀。

在一項納入31名婦科惡性腫瘤幸存者的研究中，Brotto等將這些患者隨機(jī)分配至CBT組和對照組，CBT組患者接受3次90 min的CBT治療，對照組患者在等待名單上不接受任何治療。在治療結(jié)束和隨后的6個月進(jìn)行問卷調(diào)查，相比對照組，接受CBT治療的患者其性喚起和性欲都出現(xiàn)明顯改善［27］。心理教育干預(yù)及其聯(lián)合治療在改善患者性功能障礙方面也存在一定療效，Brotto團(tuán)隊對22名患有早期婦科惡性腫瘤合并性喚起障礙的女性進(jìn)行臨床試驗，評估心理教育干預(yù)對性行為和性關(guān)系的影響，發(fā)現(xiàn)心理教育對性欲、性喚起、性高潮和性滿意度都有積極影響，并能額外改善抑郁，提高整體健康水平［28］。此外，研究團(tuán)隊也展望心理教育干預(yù)聯(lián)合CBT治療的前景，以期兩者的配合能夠取得更好的療效。BOBER等對46名治療后出現(xiàn)性功能障礙的卵巢癌幸存者開展干預(yù)研究，期初干預(yù)為期半天，內(nèi)容包括性健康教育、康復(fù)訓(xùn)練、放松治療和CBT等，4周后通過電話方式強(qiáng)化干預(yù)，并在入組時、為期8周的無治療磨合期、干預(yù)后的第2個月及第6個月采用女性性功能指數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）和簡要癥狀清單18（brief symptom inventory 18，BSI-18）對其性相關(guān)癥狀進(jìn)行評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者性相關(guān)癥狀在磨合期并未發(fā)生自然改善，在干預(yù)后第2個月及第6個月，總體FSFI評分和BSI-18評分較入組時明顯提高［29］。此項研究證實(shí)這種簡短的、較低強(qiáng)度的行為干預(yù)的可行性，并對大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗開展具有支持性意義。團(tuán)隊后續(xù)又對這項研究進(jìn)行二次分析，以確定干預(yù)效果是否與作者構(gòu)建的理論模型相一致。這個理論模型認(rèn)為，自我效能、性知識和情緒不適的提升與性功能的改善相關(guān)。在這之中，情緒低落作為中介因素調(diào)節(jié)自我效能和性知識對性功能的影響。然而，二次分析結(jié)果提示，干預(yù)后患者的自我效能、性知識及情緒不適均發(fā)生明顯改善；自我效能和情緒不適的提升與性功能改善直接相關(guān)，與預(yù)期相反，性知識的提高和性功能改善并不直接相關(guān)［30］。這項二次分析的臨床意義在于卵巢癌幸存者性康復(fù)治療中，提高自我效能和改善情緒不適的重要性。

3 小結(jié)

卵巢癌嚴(yán)重影響幸存者即時與長程的心理健康，其中最突出的是抑郁與焦慮。卵巢癌患者在不同階段抑郁和焦慮的發(fā)生率變化，分析一些引起抑郁、焦慮的潛在因素，并提出若干可及性的干預(yù)措施，以期能夠在需要干預(yù)的時期采取針對性的措施改善患者的焦慮和抑郁。然而，由于患者之間存在個體差異，臨床醫(yī)師仍需要在不同時期對患者的焦慮、抑郁狀態(tài)進(jìn)行評估，并結(jié)合患者自身情況采取合理的干預(yù)方式。近年來，卵巢癌患者的性功能障礙逐漸被重視。需要指出的是，對于卵巢癌性功能障礙的干預(yù)，文中涉及的相關(guān)研究目前仍處于早期階段，需要開展更大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗以明確其療效。