■ 柯 佳 陳瀟君②

1 “互聯(lián)網+”醫(yī)聯(lián)體發(fā)展政策背景

1.1 醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展政策背景

2015年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出，通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援多種形式，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力[1]。2017年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》提出，全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體試點，建立優(yōu)質醫(yī)療資源下沉渠道，在邊遠貧困地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網，大力發(fā)展面向基層、邊遠和欠發(fā)達地區(qū)的遠程醫(yī)療協(xié)作網，鼓勵公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供遠程醫(yī)療、遠程教學、遠程培訓等服務。2020年，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，為推動醫(yī)聯(lián)體持續(xù)規(guī)范發(fā)展、構建更加完善的區(qū)域分級診療制度提出了新的更高要求。

1.2 “互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展政策背景

2015年，國務院印發(fā)《關于積極推進“互聯(lián)網+”行動的指導意見》指出，建立醫(yī)療信息共享服務平臺，利用移動互聯(lián)網實現(xiàn)基礎醫(yī)療服務，充分利用互聯(lián)網、大數(shù)據(jù)等手段推動便民惠民服務，成為“互聯(lián)網+”在醫(yī)療領域具體的實踐指導。2018年，國務院印發(fā)《關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，鼓勵醫(yī)療機構應用互聯(lián)網等信息技術拓展醫(yī)療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務模式[2]。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關于深入開展“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”便民惠民活動的通知》，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網診療管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》，就互聯(lián)網醫(yī)院建設提出了相關的管理辦法。

2019年，由國家發(fā)展改革委等部門聯(lián)合發(fā)布的《區(qū)域醫(yī)療中心建設試點工作方案》，要求充分運用“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”等先進技術，推動優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動，更好地滿足群眾醫(yī)療服務需求?；ヂ?lián)網醫(yī)院在全國范圍內大力建設，特別是疫情常態(tài)化的形勢下，互聯(lián)網醫(yī)院內部統(tǒng)一的信息共享平臺，有效緩解了中心醫(yī)院就醫(yī)壓力，對于醫(yī)聯(lián)體內部社區(qū)首診、慢病管理和續(xù)方、雙向轉診提供了有效的技術支撐和信息協(xié)作共享服務。

互聯(lián)網醫(yī)院建立醫(yī)院統(tǒng)一的信息管理平臺，打通院內各功能信息系統(tǒng)，打破“信息孤島”，實施一系列便民醫(yī)療服務。預約診療、線上復診、診間結算、移動支付、電子藥柜、云藥房物流配送等，使得醫(yī)生和患者不受時間空間的限制，實現(xiàn)隨時、實時線上交流。方便患者預約門診，移動支付免排隊，慢病患者在線問診和續(xù)方。醫(yī)生遠程調取資料、遠程會診、遠程查房和遠程教學，互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展迅猛。

2 醫(yī)聯(lián)體建設發(fā)展實踐

醫(yī)聯(lián)體對醫(yī)療資源進行了優(yōu)化整合和合理分配，緩解患者“看病難、看病貴”的社會現(xiàn)實問題，醫(yī)療整合有利于服務提供者之間的密切合作，也能有效改善居民健康，提高衛(wèi)生資源的有效利用[3]。傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體的內涵為有效銜接三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

從醫(yī)療服務模式的角度看，醫(yī)聯(lián)體的目標是構建“基層首診，分級診療，雙向轉診”的醫(yī)療就醫(yī)模式[4]。醫(yī)聯(lián)體類型一般分為緊密型、半緊密型和松散型3種[5-8]。醫(yī)聯(lián)體內部各單位的合作方式有協(xié)議合作模式、托管模式和院管院辦模式3種[9-11]。

2019年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳聯(lián)合國家中醫(yī)藥局辦公室下發(fā)了《關于印發(fā)城市醫(yī)療聯(lián)合體建設試點城市名單的通知》，江蘇省鎮(zhèn)江市入選其中。鎮(zhèn)江市通過多年全市范圍內醫(yī)聯(lián)體布局，建設以康復醫(yī)院和江濱醫(yī)院（江蘇大學附屬醫(yī)院）兩所三甲綜合醫(yī)院為核心、以8個專科聯(lián)盟為支撐、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為網底的縱向一體化醫(yī)療集團，已基本形成“小病在基層、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)、健康進家庭”的分級診療新格局。

2015年4月，揚州市政府出臺《關于支持建立蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療集團（醫(yī)聯(lián)體）并推進分級診療工作的意見》，決定成立蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療集團（醫(yī)聯(lián)體）。以蘇北人民醫(yī)院為核心醫(yī)院，樞紐為縣級醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生服務中心為基層單位以及對口支援的新疆、陜西和江蘇等省內外醫(yī)院，共計158家醫(yī)療機構[12]。同年，無錫市人民醫(yī)院組建由14所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，以及武警、民營等醫(yī)院組成的醫(yī)聯(lián)體；建設開通了智能健康管理信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內信息互聯(lián)互通。2 0 1 6年西寧市第一醫(yī)療集團成立，成為全國第一個具有獨立法人資格的緊密型醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)了人、才、物、設備、藥品和業(yè)務統(tǒng)一管理[13]。

2017年起，在國務院和江蘇省等有關醫(yī)聯(lián)體建設文件的指導下，南京市全面推進建立“府院合作”“點對點”“區(qū)街村一體化”“?？漆t(yī)院聯(lián)合體”等4種醫(yī)聯(lián)體模式建設，全市共建立醫(yī)聯(lián)體52個，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構醫(yī)聯(lián)體全覆蓋。淮安市以第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、市婦幼保健院、中醫(yī)院為核心的4大醫(yī)療集團，建立了緊密型、半緊密型和松散型3種不同方式的醫(yī)聯(lián)體，還建立了精神病、傳染病、小兒外科的?？坡?lián)盟。同時以縣級公立醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，以村衛(wèi)生室為基礎，建立了1 3個醫(yī)聯(lián)體，有效實現(xiàn)了醫(yī)療資源、專家服務“雙下沉”。自2019年國家衛(wèi)生健康委在全國啟動緊密型縣域醫(yī)共體建設試點以來，至2020年年底，全國共組建縣域醫(yī)共體4 028個。754個試點縣中，符合緊密型縣域醫(yī)共體標準的達到535個，占71%[14]。2020年，作為全國首批、上海首家醫(yī)聯(lián)體，由三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院共同構成的“瑞金-盧灣”緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，已形成分級診療就醫(yī)秩序[15]。2021年上半年，鎮(zhèn)江市居民患病首選基層就診比例為73．58%，縣域就診率達95．67%，均位居全省前列，就近就便享受優(yōu)質醫(yī)療服務已經成為群眾生活的日常。

3 “互聯(lián)網+”醫(yī)聯(lián)體建設發(fā)展效果顯著

“互聯(lián)網+”技術以互聯(lián)網或移動互聯(lián)網為載體，將云計算、物聯(lián)網、移動通信、大數(shù)據(jù)等信息通信互聯(lián)技術與傳統(tǒng)醫(yī)療服務結合形成新型醫(yī)療服務模式，互聯(lián)網醫(yī)院推進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展效果顯著。在互聯(lián)網醫(yī)院上，醫(yī)聯(lián)體內任一醫(yī)療機構中患者可以完成在基層醫(yī)院首診，預約核心醫(yī)院的檢查檢驗，在定期全科醫(yī)生基層醫(yī)院坐診中，享受三級核心醫(yī)院的優(yōu)質資源服務。三級核心醫(yī)院的醫(yī)生也可在互聯(lián)網醫(yī)院上調取患者的病案和檢查檢驗單據(jù)、醫(yī)學影像進行查閱?！盎ヂ?lián)網+”技術進一步推進醫(yī)聯(lián)體分級診療的工作進程。

3.1 互聯(lián)網醫(yī)院建設促進醫(yī)聯(lián)體遠程醫(yī)療發(fā)展

互聯(lián)網醫(yī)院是一個集咨詢、診療、隨訪、慢病管理等功能的信息集成平臺，實現(xiàn)了優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，以達到資源在城鄉(xiāng)之間流動、共享和輻射作用。由于我國醫(yī)療資源分布不均，優(yōu)質資源相對集中在沿海及大中城市，偏遠及經濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，患者獲取優(yōu)質醫(yī)療資源可及性低。

互聯(lián)網醫(yī)院的遠程醫(yī)療服務功能使得醫(yī)聯(lián)體朝著更加靈活的方向發(fā)展。在互聯(lián)網醫(yī)院平臺上，從系統(tǒng)結構上，它將醫(yī)院各專科信息系統(tǒng)集成為一體；從系統(tǒng)功能實現(xiàn)上，醫(yī)護人員可以不受時空限制，進行多學科會診、遠程影像診斷、遠程病理診斷、遠程慢病管理、遠程培訓、遠程監(jiān)護等。患者可以足不出戶地進行慢病隨訪、咨詢問診。醫(yī)院健康中心也可以進行遠程健康宣教管理。從數(shù)據(jù)管理方面看，互聯(lián)網醫(yī)院集成了醫(yī)院服務全過程的診療數(shù)據(jù)，形成了大規(guī)模的數(shù)據(jù)集合。

2017年10月，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院與全省40家縣市級醫(yī)療機構組成遠程醫(yī)聯(lián)體，通過多學科會診、慢病管理、遠程監(jiān)護、遠程醫(yī)學教育、遠程影像診斷等遠程醫(yī)療手段提高基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，提升醫(yī)護人員的個人業(yè)務能力，緩解患者就診負擔、增加患者信任度[16]。2017年12月，上海新華醫(yī)院組建了以新華醫(yī)院崇明分院為中心，結合區(qū)內3所二級醫(yī)院、4所?？漆t(yī)院、18所社區(qū)衛(wèi)生服務中心和218所村衛(wèi)生室，打造“互聯(lián)網醫(yī)院+醫(yī)療聯(lián)合體”，患者可以通過社區(qū)醫(yī)院的專線，實現(xiàn)與中心醫(yī)院專家醫(yī)師的遠程視頻診療[17]。2019年“瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體在盧灣分院建立預約、轉檢和會診平臺，患者可以在醫(yī)聯(lián)體內任何一所醫(yī)療機構進行跨院檢查；不同科室的醫(yī)生可以通過平臺遠程會診、調取患者信息[18]。

3.2 互聯(lián)網醫(yī)院擴大了醫(yī)聯(lián)體的輻射范圍

“互聯(lián)網+”技術的出現(xiàn)和互聯(lián)網醫(yī)院的實施，打破了地理區(qū)域的限制，不僅能讓核心醫(yī)院的醫(yī)療資源下沉至二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構，也加速了向國內偏遠地區(qū)輸送醫(yī)療人才資源和醫(yī)療資源共享。

“十三五”期間，我國開展了醫(yī)療人才“組團式”支援工作和三級醫(yī)院對口幫扶西藏、新疆貧困縣縣醫(yī)院工作，國家衛(wèi)生健康委每年派出全國三級醫(yī)院900余名專家支援西藏、新疆和新疆生產建設兵團的16所醫(yī)療對口受援醫(yī)院和106個貧困縣的縣級醫(yī)療機構，旨在加強當?shù)蒯t(yī)療服務能力建設，助力健康扶貧和改善民生，為受援地區(qū)培養(yǎng)當?shù)厝瞬?，緩解當?shù)匕傩铡翱床‰y、看病貴”的狀況[19]。通過醫(yī)聯(lián)體建設擴大醫(yī)療援助的覆蓋范圍，建設包括縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內的分級診療體系。

2019年北京市對口支援的玉樹州人民醫(yī)院，引入中關村華醫(yī)移動醫(yī)療技術創(chuàng)新研究院的醫(yī)聯(lián)體經驗，在玉樹州建立的“玉樹州健康扶貧智慧分級診療平臺”，可以向上連接清華大學第一附屬醫(yī)院、青海省人民醫(yī)院，實現(xiàn)線上遠程會診；向下輻射全州各市縣及部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構，實現(xiàn)“遠程醫(yī)療協(xié)同+遠程教學+雙向轉診”服務，有效緩解了當?shù)剞r牧民就醫(yī)難問題[20]。江蘇省組團式支援位于南疆地區(qū)的克孜勒蘇柯爾克孜自治州，以克州人民醫(yī)院為中心醫(yī)院，聯(lián)合縣、市級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展遠程醫(yī)療工作，促進克州地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體建設和完善分級診療體系[21]。

3.3 “互聯(lián)網+”技術建立醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理新模式

醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫是以患者醫(yī)療數(shù)據(jù)為主，還包括相關的各種經濟數(shù)據(jù)以及各類行政管理、物資管理等數(shù)據(jù)的完整集合。在醫(yī)院內部，醫(yī)療數(shù)據(jù)24小時不間斷生成累積形成以文本、圖像、視頻格式的異構大規(guī)模數(shù)據(jù)集合。醫(yī)療大數(shù)據(jù)經過采集、存儲、整理、分析到查詢、應用一系列處理，所有工作都在數(shù)據(jù)庫中完成，除了臨床診療需求之外，還有科研分析、醫(yī)院管理決策之用途。通過大數(shù)據(jù)治理、分析技術建立醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心，應用人工智能自然語言處理技術，將病歷中非結構化的醫(yī)學文本信息進行分詞、識別、關系提取處理后從而輸出結構化的實體變量，進一步做標準化和實體關系分析處理[22]。

“互聯(lián)網+”技術在互聯(lián)網醫(yī)院建設中發(fā)揮著重要作用，在遵循國家行業(yè)標準基礎上，互聯(lián)網醫(yī)院信息集成平臺實現(xiàn)院內統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準、協(xié)議、交互框架進行管理[23]，制定數(shù)據(jù)安全標準與安全防范策略[24]，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成。同時，也將醫(yī)聯(lián)體內部各醫(yī)療單位數(shù)據(jù)信息進行了統(tǒng)一集成，建立以電子病歷為基礎的統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺，通過院外通訊專線，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內部醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享，患者在任何一所醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)，不同級醫(yī)院內醫(yī)生都能快速、精準調取實時數(shù)據(jù)和歷史數(shù)據(jù)并查閱使用[25]。此外，大數(shù)據(jù)處理人員在后臺對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行智能化分析處理和挖掘，為臨床應用提供有效決策支持。

4 總結與展望

“互聯(lián)網+”醫(yī)聯(lián)體建設模式突破了原先醫(yī)聯(lián)體結構定義，打破了空間區(qū)域限制，在互聯(lián)網醫(yī)院信息集成平臺上，通過醫(yī)療信息互聯(lián)互通，打通醫(yī)聯(lián)體內部上下級醫(yī)院之間的信息通道，醫(yī)生能方便地調取患者資料和查閱信息，進行預診分診、線上診療、臨床協(xié)同、遠程會診等工作；患者能在分級診療服務中更便捷地享受高質量醫(yī)療服務，可以預約檢查、線上問診、線上續(xù)方、線上查詢檢查檢驗報告等。

“互聯(lián)網+”醫(yī)聯(lián)體從建設到實施，中間環(huán)節(jié)多，信息共享對數(shù)據(jù)定義處理需求復雜，對“互聯(lián)網+”技術支撐要求高。還需要在原醫(yī)聯(lián)體已建設結構中建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結構，互聯(lián)網平臺建設打通不同組成單位的功能系統(tǒng)，特別是跨區(qū)域的基層醫(yī)療單位，制定完備的分級診療機制。因此，“互聯(lián)網+”醫(yī)聯(lián)體建設之路任重而道遠。