鄭浩 ，于麗紅 ，王棟先 ，王新陸

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250013；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，濟(jì)南 250001）

據(jù)《全國(guó)第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告》顯示：中國(guó)65歲以上老年人慢性病的患病率已達(dá)到62.3%。新時(shí)代中國(guó)日益嚴(yán)峻的老齡化帶來(lái)的慢性疾病的診療與管理問(wèn)題，賦予了中醫(yī)人新的時(shí)代使命與時(shí)代擔(dān)當(dāng)，應(yīng)當(dāng)繼承古代先賢及當(dāng)代名老中醫(yī)的優(yōu)秀學(xué)術(shù)思想，將其發(fā)揚(yáng)光大，為健康中國(guó)事業(yè)增磚添瓦。

王新陸教授，第四屆國(guó)醫(yī)大師，首屆全國(guó)名中醫(yī)，新時(shí)代有傳承、有療效、有創(chuàng)新、有包容的“四有”中醫(yī)人。王教授學(xué)術(shù)思想植根于齊魯文化，傳承張?jiān)?、李東垣、張錫純、施今墨、徐國(guó)仟等國(guó)醫(yī)名家的學(xué)術(shù)思想精華。王教授熟稔經(jīng)典、學(xué)驗(yàn)俱豐、精于思辨、著眼現(xiàn)代、繼承創(chuàng)新且不離大宗，時(shí)刻保持中醫(yī)的傳承、脈絡(luò)、血緣不變，提出“繼承創(chuàng)新、中西并重”“無(wú)證可辨、化濁為先”“古藥新理，活用援藥”的學(xué)術(shù)思想，形成理論和實(shí)踐獨(dú)樹一幟的創(chuàng)新性齊魯內(nèi)科時(shí)病學(xué)派。王教授臨證40余年，診治患者達(dá)30余萬(wàn)人次，尤擅治療內(nèi)科雜病，對(duì)老年慢性疾病的診療有著獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，療效顯著?，F(xiàn)將王教授關(guān)于老年慢性疾病診療特色總結(jié)如下，與同道共享。

1 重視老年慢性疾病患者的生理病理特點(diǎn)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論篇》云：“男子不過(guò)盡八八，女子不過(guò)盡七七，而天地之精氣皆竭矣。”故王教授指出，老年人具有“精氣虧虛”的生理特點(diǎn)。精氣是構(gòu)成世間萬(wàn)物的原始精微物質(zhì)，《素問(wèn)·湯液醪醴論》云：“精氣弛壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也?！闭f(shuō)明精氣是人生之根本，其藏于五臟之中，老年人長(zhǎng)期受慢性疾病的困擾，其必暗傷精氣，加重精氣耗損，出現(xiàn)榮衛(wèi)不和、精壞神去的一派機(jī)體衰退、抗病功能低下的虛象特點(diǎn)，同時(shí)又會(huì)招引新的邪氣，呈現(xiàn)內(nèi)外相引、新老相合的疾病證候特點(diǎn)。王教授臨證當(dāng)時(shí)刻注重老年人這一生理病理特點(diǎn)，一切處方用藥均當(dāng)圍繞此展開。

2 臨證用藥特點(diǎn)

2.1 擅調(diào)氣血 寇宗奭云：“夫人之生，以氣血為本，人之病未有不傷氣血者。”巢元方言：“精者，血之所成也?！比~天士言：“真陰不旺……腎精肝血不住內(nèi)守。”故王教授指出，老年人慢性疾病者少有氣血不紊亂者、精血不虧虛者，其精氣血充足有序既是人體生命延續(xù)的基礎(chǔ)，又是逐邪外出的能量條件。

王教授對(duì)于老年慢性虛損性疾病或者某些惡性疾病的晚期，尤其重視維持精、氣、血的充足。治療上常本源入手，調(diào)暢氣血、補(bǔ)虛扶正。但他也指出，氣虛補(bǔ)氣，血虛養(yǎng)血為常法，但臨證更當(dāng)需注意氣血互根，氣血并補(bǔ)。在老年血液病或者腫瘤晚期的治療中，常用十全大補(bǔ)湯、歸脾湯為底方進(jìn)行加減；老年皮膚瘙癢、老年便秘，常用薯蕷丸加減，組方平和圓潤(rùn)，補(bǔ)而不壅，溫而不燥，滋而不膩，臨證均取卓效[1]。同時(shí)他臨證也常在黃芪、炒白術(shù)、山藥、黨參健脾益氣的同時(shí)稍佐一兩味養(yǎng)血甚至活血之品，常在當(dāng)歸、熟地黃、酸棗仁等養(yǎng)血滋肝的藥物中加一兩味益氣疏氣之品。

王教授長(zhǎng)期臨床體會(huì)到，高齡老年人，真陰不足，精血虧虛，如腐朽老樹，樹皮堅(jiān)硬而脆，其脈象大多表現(xiàn)弦硬而大，重按大甚，此時(shí)切不可妄用平肝重鎮(zhèn)之品以致陰精更傷，而是以填補(bǔ)陰精為大法，補(bǔ)中寓泄，以陰柔平和為期，常用方以六味地黃丸、左歸丸合四君子湯為底方加減應(yīng)用，常加砂仁斂浮游之腎氣，沉香斂浮游之腎火。

2.2 因體而變 《醫(yī)宗金鑒》指出：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從虛化，或從實(shí)化，故多端不齊也?！比~天士也指出：“診之大法，先明體質(zhì)強(qiáng)弱。”故體質(zhì)對(duì)疾病的影響極大。王教授指出，由于老年慢性疾病患者長(zhǎng)期帶病生存，如何明晰其“精氣虧虛”的體質(zhì)特點(diǎn)尤其重要。在體質(zhì)辨證中，診病前的望聞診尤為重要，患者肌膚骨肉的羸瘦，形色的黑白榮枯，聲音的清濁亢低，形志的苦樂(lè)憂悲是體質(zhì)最直觀的顯現(xiàn)，掌握這一體質(zhì)偏態(tài)會(huì)對(duì)認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、愈后大有裨益。老年外感，素體壯碩者，病在藩籬皮毛，即使疾病呈現(xiàn)慢性的特點(diǎn)，也可表藥以驅(qū)邪外出，若用藥有失偏頗，邪氣也易潰散；而精氣虛損者，即使邪氣方盛，也當(dāng)權(quán)衡輕重，此時(shí)就應(yīng)仿張景岳之“托散強(qiáng)主法”，中焦氣血陰陽(yáng)的任何不足均會(huì)導(dǎo)致汗液不能達(dá)于外，此時(shí)切不可強(qiáng)發(fā)其汗，愈發(fā)愈虛，徒傷正氣，正氣愈虛，邪愈不解[2]。當(dāng)助中氣以托外邪，臨床以益氣達(dá)表、溫陽(yáng)達(dá)表、養(yǎng)陰達(dá)表等多種扶正強(qiáng)主達(dá)表法辨證使用。

在某些慢性重癥疾病的收尾階段，更應(yīng)重視病后患者精氣虧虛的體質(zhì)特點(diǎn)，既要避免病輕藥重，誅伐太過(guò)，又要避免滋養(yǎng)過(guò)甚，養(yǎng)邪再起，此時(shí)最宜平補(bǔ)或清補(bǔ)，常選麥門冬湯、竹葉石膏湯、益胃湯、六君子湯、薯蕷丸等。如在感染性高熱之后，往往余熱未清，正虛邪戀，纏綿難愈，王教授指出此時(shí)當(dāng)清泄熱而不傷氣陰，臨證常選竹葉、生山藥、梔子、香豆豉、燈心草、蓮子心等清泄余熱而不傷氣陰之品，王教授亦常仿劉惠民王教授以大劑量生山藥治老年疑難發(fā)熱，效果卓著。

2.3 慎用攻伐 中醫(yī)大師蒲輔周指出：“苦寒解毒之品，大都有傷寒?dāng)∥钢?，凡用苦寒攻下法，必須?jǐn)慎?！币虼死夏曷约膊〉牧⒎角菜幉灰诉^(guò)偏過(guò)猛，不可治一經(jīng)而傷一經(jīng)。老年慢性病患者常五臟虛損，精氣虧虛，是否堪耐攻伐之品尤為重要，王教授臨床對(duì)于峻猛攻伐及有毒之品，如蘆薈、二丑、大戟、甘遂、九香蟲、巴豆等藥根本不用，恐難以承受其帶來(lái)的各種不良反應(yīng)[3]。即使邪氣正盛，也一定要意識(shí)到攻邪之時(shí)必傷正氣，正如《本草害利》所言：“凡藥有利必有害，但知其利，不知其害，如沖鋒于前，不顧其后也?！盵4]臨證認(rèn)同傅山王教授“小熱之品，計(jì)之以錢，大熱之品，計(jì)之以分，不過(guò)用以引火，而非以壯火也”，對(duì)燥烈峻伐、辛竄耗氣、苦寒滲利之品，如附子、肉桂、生麻黃、細(xì)辛、大黃、黃連、石膏、滑石等一定要把握好藥量、配伍及煎煮方法。同時(shí)像五靈脂、代赭石、香櫞、敗醬草等口感、藥色較差的藥物，因其發(fā)生嘔吐腹瀉的概率更大，故也當(dāng)屬攻伐之品，王教授基本不用。

經(jīng)王教授臨床觀察，攻伐類藥物常以傷胃氣為先，臨證判斷藥物是否已對(duì)正氣進(jìn)行勘伐的表現(xiàn)在于服藥是否出現(xiàn)惡心嘔吐、納差腹瀉等不良反應(yīng)。此中當(dāng)指出，眩瞑反應(yīng)的發(fā)生為正邪抗?fàn)幍倪^(guò)程，老年人由于精氣虧虛，出現(xiàn)眩瞑反應(yīng)的少之又少，故臨證切不可將變證視為眩暝反應(yīng)。

同時(shí)對(duì)于某些長(zhǎng)期患有慢性疾病，服藥積極性較差，或者服藥后患者容易出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)的患者，王教授常采用外治法或用丸散，對(duì)一些行之有效的偏方、單方從不排斥。如治療帶狀皰疹常用側(cè)柏葉、龍膽草、野菊花各等分，研為細(xì)末，香油調(diào)后外敷；治療癬癥瘙癢，常用蒼術(shù)、五倍子各等分，硫磺半量，共為細(xì)末外用；對(duì)于胃癌患者，常建議患者用狼毒煮雞蛋，吃雞蛋喝湯，可提高其遠(yuǎn)期療效。

2.4 靈動(dòng)輕巧 精氣虛損是老年慢性疾病發(fā)生的一大病理基礎(chǔ)，然不可一味填補(bǔ)，當(dāng)補(bǔ)中有疏，但加一兩味升清靈動(dòng)之品即可。如在老年中風(fēng)病的診療中，肝腎陰虧、痰瘀互結(jié)為其主要病機(jī)，補(bǔ)腎化痰、活血通絡(luò)為常用之法，但王教授強(qiáng)調(diào)，此類臨證滋膩之品多為酸甘咸寒質(zhì)重，不宜早用，防助濁陰之凝，用則宜稍佐1味辛甘性溫輕清之品以調(diào)和脾胃，如陳皮、麥芽等；化痰之品要在輕清，如竹瀝、川貝母；不宜一味活血，恐愈化痰瘀而傷陰，當(dāng)選養(yǎng)血活血之品，如丹參、全當(dāng)歸等[5]。

老年人脾腎俱虧，脾虛易生濕，升清降濁失序，清濁失位，涕淚易出，溲便失控，故王教授臨證尤擅運(yùn)用李東垣組方特點(diǎn)，健脾胃，升陽(yáng)氣，散陰火。以風(fēng)藥?kù)`動(dòng)之性以升陽(yáng)舉陷，且風(fēng)藥亦有勝濕疏氣、散火疏肝、布津潤(rùn)燥、調(diào)經(jīng)脈營(yíng)衛(wèi)氣血之郁滯的多種作用。他臨證常用風(fēng)藥有：柴胡、荊芥、防風(fēng)、羌胡、升麻、桔梗、蘇葉、葛根、獨(dú)活、蒼術(shù)等，用量均較輕，最大劑量多不超過(guò)6 g。脾氣不足，水谷失于運(yùn)化升清，故易壅滯化生內(nèi)火，故稍佐少量甘寒或苦味之品以降陰火，如黃連、黃芩、麥冬、石膏等，根據(jù)季節(jié)因時(shí)選用。

老年人需時(shí)時(shí)固護(hù)脾胃肝腎，以胃喜為貴，方的藥味藥量不宜多，恐五味雜陳，傷胃氣，臨證藥味以8～15味為常，藥物劑量多3～15 g。

2.5 善調(diào)氣機(jī) 《素問(wèn)·六微旨大論》指出：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”王教授臨床中常用對(duì)藥調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降，在辨證論治的基礎(chǔ)上，調(diào)理肺氣常用桔梗與杏仁；宣透郁熱常用蟬蛻與僵蠶；舒達(dá)肝氣常用柴胡與枳殼；調(diào)暢腑氣常用升麻與枳殼；調(diào)暢胃氣常用白術(shù)與萊菔子。補(bǔ)益心脾常佐少量醒脾運(yùn)脾藥；養(yǎng)血柔肝常注意疏肝瀉郁火。

“上病下治，下病上治”也是王教授臨床診療用藥的一大特點(diǎn)，例如老年重癥肺炎、發(fā)熱性疾病、意識(shí)不清、眩暈頭痛等上部疾病，常常以下治上，以宣通腑氣達(dá)到治療效果，把通腑作為治療老年病的一種重要手段，方藥卻極少用承氣類，王教授臨床所用通腑的方法非常靈活，和胃降氣可通腑、健脾疏氣可通腑、疏膽理氣可通腑、清利三焦可通腑、增液行舟可通腑、活血化瘀可通腑、調(diào)督養(yǎng)精可通腑。對(duì)于腑氣不降的疾病，常又用枇杷葉、苦杏仁、紫苑、桔梗等調(diào)肺之品，啟上焦郁閉，以通下竅，以宣代降，亦為提壺揭蓋之變法。最終達(dá)到氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，氣復(fù)病除的目的。

2.6 天時(shí)相應(yīng) 《靈樞經(jīng)·本臟》言：“五藏者所以參天地，副陰陽(yáng)，而連四時(shí)?！蓖瑫r(shí)在病理?xiàng)l件下“五藏各以其時(shí)受病，非其時(shí)各傳與之”。老年人精氣虧虛，危若風(fēng)燭，老則不耐天象相加，更易受外界氣候的影響而發(fā)病。故王教授臨證常將“必先歲氣，無(wú)伐天和”放在首位，臨床運(yùn)氣思維貫穿整個(gè)診療過(guò)程，始終考慮天地人共同具有的生克制化規(guī)律，據(jù)此辨證處方用藥。他臨證無(wú)論是望聞問(wèn)切、辨證立法、處方用藥都遵循中醫(yī)運(yùn)氣理論，處方靈活而不拘于運(yùn)氣十六方，用的是運(yùn)氣的“理”而非運(yùn)氣的“方”。

同時(shí)治病當(dāng)順應(yīng)人體一天的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化，對(duì)于慢性時(shí)間性加重的病癥，常從“六經(jīng)病欲解時(shí)”中求治法。因人稟六氣之全而生，六經(jīng)在一天中各有主時(shí)，其最能反應(yīng)人體的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化。主時(shí)為經(jīng)氣最旺之時(shí)，病至經(jīng)氣最旺時(shí)正氣最旺，正邪斗爭(zhēng)更明顯，癥狀表現(xiàn)也往往較為突出。此時(shí)病劇既提示疾病的病機(jī)特點(diǎn)，又可在此時(shí)間段服藥，借該經(jīng)經(jīng)氣較旺，借時(shí)發(fā)力，順勢(shì)而為，使正勝邪卻。如：“太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上”，故對(duì)于9～15點(diǎn)明顯加重的病癥，既提示太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣有邪，經(jīng)氣不利，同時(shí)此時(shí)也是最佳服藥時(shí)間，此時(shí)服藥更易事半功倍。

2.7 清化血濁 血濁是血的運(yùn)行與功能異常的高度概括，其具有較強(qiáng)的潛隱性，常傷正氣于無(wú)形，是諸多如腦血管病、心血管病、糖尿病、慢性腎臟病、血液及免疫系統(tǒng)疾病等現(xiàn)代老年慢性疾病的肇始因素，且與此類疾病的發(fā)展、預(yù)后有著極為密切的聯(lián)系[6]。這類疾病早期往往只有實(shí)驗(yàn)室理化指標(biāo)的變化，沒(méi)有明顯臨床癥狀，因此王教授針對(duì)這種古方新病不相宜的現(xiàn)代慢性疾病特點(diǎn)首先提出了“血濁”學(xué)說(shuō)。他認(rèn)為，此類患者有著血濁的共同的病機(jī)，即血液已失卻其清純狀態(tài)，已喪失其正常循行規(guī)律，正在逐漸影響臟腑氣血運(yùn)行，并指出“無(wú)證可辨，化濁為先；現(xiàn)代疾病，化濁為先；欲治未病，化濁為先”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[7]。他指出此類疾病干預(yù)治療的關(guān)鍵一要行血，一要化濁，只有清化血濁，才能做到防患于未然，消彌疾病于無(wú)形之中。他臨床常用化濁行血湯加減，其基本組方為：荷葉、虎杖、何首烏、焦山楂、草決明、制水蛭[8]。血稠黏滯，可加丹參、澤蘭；脾虛可加黨參、白術(shù)；腎虛可加熟地黃、肉蓯蓉、桑寄生；血瘀可加川芎、桃仁、紅花；毒邪較重可加半邊蓮、白花蛇舌草、板藍(lán)根、半枝蓮；濕邪較重可加茯苓、豬苓、蒼術(shù)等[9]。臨證可隨病加用援藥，可直達(dá)病所，收事半功倍之效。如高尿酸血癥加徐長(zhǎng)卿、珍珠草、虎耳草；高脂血癥、高血糖加大量的葛根、玄參、神曲，劑量常為30 g；肥胖加活性炭、生地黃、火麻仁、酒大黃等。

3 典型病案

患者男性，95歲，初診日期：2018年11月25日。

主訴：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身無(wú)力5h。入院癥見(jiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身疼痛無(wú)力，咳嗽咳痰，白黏痰，食欲差，眠一般，二便調(diào)，舌紅少津，脈滑數(shù)。由急診收治本科。既往冠心病、陳舊性前壁心梗20余年。體格檢查：體溫：39.2℃，心率：115次/min，呼吸：22次/min，血壓：120/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），神志清，精神一般，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。其余未見(jiàn)明顯異常。相關(guān)化驗(yàn)及影像學(xué)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：10.13×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）：87.9%，中性粒細(xì)胞數(shù)目（NEUT）：8.91×109/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）：194.7 mg/L，B 型尿鈉肽（BNP）：8 851 pg/mL，白蛋白（ALB）：26.0 g/L，鈉（Na）：127.9 mmol/L，氯（Cl）：94.0 mmol/L。肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：雙肺炎性病變、右側(cè)少量胸腔積液、雙側(cè)胸膜肥厚CT表現(xiàn)。治療上予以高級(jí)抗生素抗感染、止咳化痰、強(qiáng)心等常規(guī)治療，患者發(fā)熱暫退，但仍咳嗽咳痰，痰培養(yǎng)出現(xiàn)霉菌。隨即患者又出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，熱值：38.5～38.8℃；再次化驗(yàn)血常規(guī)：WBC：17.92×109/L、NEUT%：96.3%，血壓降至 80/40 mmHg，痰培養(yǎng)顯示多重耐藥菌感染。前后用西藥抗感染治療20余天，患者仍每日下午16時(shí)左右至夜間發(fā)熱，且熱峰不降，遂停用抗生素觀察5 d，患者仍發(fā)熱，熱峰同前，王教授查房后，決定運(yùn)用中藥治療。

中醫(yī)四診見(jiàn)：發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)間為下午16時(shí)左右至夜間，全身無(wú)力，咳嗽咳痰，白黏痰，食欲差，周身汗出，口渴，煩躁，二便調(diào)，舌紅少津，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：感冒—陽(yáng)明熱盛。方選白虎湯加減：石膏30 g，知母12 g，炙甘草12 g，生山藥30 g，人參6 g。服藥3劑后，患者呈現(xiàn)間斷發(fā)熱，咳嗽咳痰減輕，汗出較前明顯減少，口渴減輕，食欲好轉(zhuǎn)，舌較前轉(zhuǎn)潤(rùn)，脈滑略數(shù)?；?yàn)示W(wǎng)BC降至正常，NEUT%：84.6%、NEUT：7.63×109/L。2診予以麥門冬湯加減：石膏15 g，知母 6 g，炙甘草 9 g，麥冬 15 g，桑白皮 15 g，山藥30 g，生薏苡仁10 g，太子參6 g，旋覆花10 g?；颊叻?劑后未再出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)明顯咳嗽咳痰，繼服2劑后舌轉(zhuǎn)潤(rùn)，脈已不數(shù)，1周后患者病情穩(wěn)定出院。出院1月后隨訪，患者自訴未再出現(xiàn)發(fā)熱及咳嗽咳痰。

按語(yǔ)：王教授臨床強(qiáng)調(diào)，對(duì)于老年重癥疾病，臨證當(dāng)抓主要矛盾，若是有邪，當(dāng)分清“速攻”與“緩攻”，速攻與緩攻均當(dāng)守其精氣，防精失神散。此患者受涼高熱，本當(dāng)從表而解，以助汗之法，采用中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)治療方案，但初診只用了高級(jí)抗生素抗感染治療，抗生素性寒涼，善遏邪氣，極易使邪為冰伏，不得外越，逐漸轉(zhuǎn)為慢性反復(fù)發(fā)熱，此患者目前痰培養(yǎng)出現(xiàn)多重耐藥，出現(xiàn)西藥無(wú)藥可用的窘境。然中醫(yī)看來(lái)，此患者素來(lái)較瘦，舌紅少津，屬精氣虧虛之體，陰精虧虛則陽(yáng)氣易亢，故外來(lái)之邪氣與被伏之邪氣很快熱化，太陽(yáng)入轉(zhuǎn)陽(yáng)明，邪氣因人而化，因體而變。故患者目前發(fā)熱原因一為陽(yáng)明熱盛，熱邪有源；二為陽(yáng)明熱盛，津液耗傷，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)越于上而發(fā)熱。同時(shí)在發(fā)熱的同時(shí)患者也呈周身汗出，口渴煩躁，舌紅少津，脈滑數(shù)，均為陽(yáng)明熱盛之象?；馃峥私穑沃乒?jié)失司則見(jiàn)咳嗽上氣。在發(fā)熱時(shí)間上，該患者發(fā)病時(shí)間為下午16時(shí)左右至夜間，正符合“陽(yáng)明病，欲解時(shí)，從申至戌上”的特點(diǎn)，據(jù)此選陽(yáng)明經(jīng)方，隨其時(shí)而調(diào)之。陽(yáng)明外證可見(jiàn)高熱大汗如蒸，內(nèi)證則津液越出而大煩渴，該患者目前尚未形成胃腸“痞滿燥實(shí)堅(jiān)”之證，但熱邪已成熏蒸之勢(shì)，此時(shí)當(dāng)速解其熱，以救其陰，但不宜用承氣類方，慎用攻伐，防正氣隨下法而脫。治療當(dāng)清泄陽(yáng)明并滋汗之源，使血?dú)獬渥悖员菩巴獬?，使?fàn)I衛(wèi)漸平，托散強(qiáng)主。

綜上，初診選陽(yáng)明經(jīng)方白虎湯以清熱護(hù)陰。重用石膏，石膏辛涼，質(zhì)重氣輕，味涼可折熱，質(zhì)重可使藥力達(dá)中焦，味辛可排擠內(nèi)蘊(yùn)之熱息自毛孔外達(dá)。知母涼潤(rùn)滋陰，既可佐石膏退熱，又可防陽(yáng)明之熱耗傷真陰。甘草甘緩，能逗留石膏之涼，不至下趨。存一分胃氣，就存一分生機(jī)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：山藥“除寒熱邪氣”，人參“除邪氣”，王教授臨證對(duì)于老年反復(fù)高熱，常于方中加此兩味，此兩味為脾腎之和藥，其氣溫益氣，味甘益血，共奏益氣養(yǎng)血、扶正達(dá)邪之功。

2診患者發(fā)熱、汗出、口渴減輕，舌略轉(zhuǎn)潤(rùn)，脈滑略數(shù)，可見(jiàn)熱邪暫截，火熱失源，但整體津液未復(fù)，當(dāng)育陰清熱以潛上浮之陽(yáng)氣。在選方用藥上，育陰不宜滋膩，防土氣被壅，升降反作；清熱不宜苦寒，免土氣被戕，肺津絕源，宜選甘寒、微寒微苦之品。因患者就診年份為戊戌年，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》言：“戊癸之歲，火運(yùn)統(tǒng)之。”戊為陽(yáng)干，其歲運(yùn)為火運(yùn)太過(guò)，歲火太過(guò)，炎暑流行，肺金受邪，綜合歲運(yùn)及患者目前癥狀及舌脈來(lái)看，證屬火克金，《三因極一病證方論》中的麥門冬湯為逆其勝氣、抑強(qiáng)扶弱之佳選，其既可補(bǔ)不足之陰，又可瀉其有余之火，故選此方加減。方中麥冬味甘微寒，養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心；石膏辛涼瀉熱；桑白皮清輕甘寒以瀉肺熱；知母養(yǎng)陰生津；山藥、甘草、太子參益氣養(yǎng)陰，培土生金；薏苡仁滲熱于下；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，以水盛之，旋覆花味咸，故以旋覆花降肺胃之熱。諸藥相合，共奏育陰清熱之功。服藥后，諸證平。