張海寧 ，范順 ，李華南 ，陳英英 ，王建伍 ，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；3.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實驗室，天津 300193）

推拿因其獨特的手法治療體系與綠色無不良反應(yīng)的治療理念被廣大患者所接受。津沽推拿作為中國具有創(chuàng)新代表性的推拿流派已有百余年發(fā)展歷史，現(xiàn)已經(jīng)形成以古法腹部按摩為主的津沽臟腑推拿、以松筋易骨療法為主的津沽傷科推拿和以核心特定穴療法為主的津沽小兒推拿三大穩(wěn)定學(xué)術(shù)分支[1]。津沽推拿流派代表性傳承人王金貴教授，從“腦—腸互動途徑”研究腹部推拿治療功能性內(nèi)科疾病的機制，在原有腹部推拿理論基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出“通脈”為功能性內(nèi)科疾病治療總綱[2]，其手法操作主要以腹部操作為主，配合推拿特定穴。王教授認為臟腑推拿治療疾病中臨證思維與方劑組方有異曲同工之妙，創(chuàng)新性地提出了極具津沽特色“用推即是用藥”的特定推拿術(shù)式處方，手法與經(jīng)脈穴位相配伍，可取得良好的臨床療效[3]。

1 津沽臟腑推拿理論體系

津沽臟腑推拿理論基礎(chǔ)主要源自安純?nèi)纭⒑阏?、劉希曾、陳志華等推拿名家，再結(jié)合王金貴教授推拿創(chuàng)新理論[4]，深諳中醫(yī)氣機升降的基本規(guī)律，認為“百病皆生于氣”，許多疾病的發(fā)生多為臟腑經(jīng)脈氣機失調(diào)所致，以“通脈調(diào)氣，調(diào)暢三焦”為理論基礎(chǔ)。手法主要施術(shù)于腹部，腹部位于人體正中，分布循行著人體的十二正經(jīng)及奇經(jīng)八脈。腹部推拿[5]可以“通和上下，分理陰陽，去舊生新，充實五臟，驅(qū)外感之諸邪，消內(nèi)生之百病”，通過不同手法作用于任脈穴位，調(diào)節(jié)伏沖之脈，平衡陰陽，調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈及五臟六腑之氣血，從而起到“通脈調(diào)氣”的作用。其推拿手法以調(diào)暢三焦氣機貫穿始終，以收斂氣機、柔肝緩急的手法治其標，以補虛的手法溫運脾腎兩臟治其本，標本兼顧，補虛瀉實[6]。腹部推拿通過溝通臟腑經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系而達到調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)機能的效果[7]。津沽臟腑推拿學(xué)術(shù)帶頭人王金貴教授根據(jù)穴位具有雙向性，重視穴位的配伍及不同手法因操作時間、頻率、力度的不同而形成的補瀉關(guān)系之間的相互配合，結(jié)合方藥的“君臣佐使”配伍應(yīng)用，創(chuàng)新性的提出臟腑推拿術(shù)式組合概念，根據(jù)病性的虛實寒熱選擇相應(yīng)的術(shù)式。

2 津沽臟腑推拿特色術(shù)式與臨床應(yīng)用

津沽臟腑推拿特色術(shù)式是根據(jù)不同證型，將臟腑推拿手法有機配伍結(jié)合的施術(shù)模式，具有靈活性、整體性、辨證觀的特點。術(shù)式組合思路主要來源于中醫(yī)處方“君臣佐使”的配伍，將穴位、手法的特性與藥性相類比，遵循中醫(yī)理法，參照中醫(yī)內(nèi)科中辨病辨證、處方用藥法則，總結(jié)臟腑推拿手法取效經(jīng)驗的規(guī)律，劃分手法之間的君臣佐使，合理配伍。《素問·至真要大論》言：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使?！盵8]津沽臟腑推拿的核心手法層按法、捺法施術(shù)于核心穴位，根據(jù)病情虛實，施用不同補瀉之法，其治療作用最為顯著，是為“君”。通過層按腹部穴位，刺激伏沖之脈，鼓蕩十二經(jīng)脈之海的精氣，可調(diào)節(jié)周身氣血，榮養(yǎng)五臟六腑與肌骨筋脈[9]。捺法可調(diào)三焦氣機，行三焦水濕，發(fā)揮補虛瀉實的作用。“佐君之為臣，味數(shù)稍多，而分量稍輕”，津沽臟腑推拿的重要手法旋揉法、掌運法、團摩法屬于“臣”，通過旋揉腹部可起到健運脾胃、調(diào)氣補血的作用。君臣相配既調(diào)節(jié)了人體的水谷之海，又刺激了人之血海，氣血調(diào)暢則百病難生。“大抵藥之治病，各有所主……與君藥相反而相助者，佐也。”津沽臟腑推拿將捋法、揉滾法、提拿法、迎法、合法等歸為佐、使的方法，諸法合用進一步調(diào)暢三焦氣機，激發(fā)臟腑精氣，導(dǎo)邪外出。津沽臟腑推拿秉承中醫(yī)理念，深諳內(nèi)治之理，靈活遵循君臣佐使遣方規(guī)律。

2.1 溫陽調(diào)沖式 主要適用于陽氣虛衰的虛寒證，以達到溫陽散寒、調(diào)和氣血的治療目的，適用于因脾陽不足、腎陽虛衰等所致的陽痿、胃痛、泄瀉、水腫等病證。基本術(shù)式是以層按之提法作用于伏沖之脈、關(guān)元穴為“君”，從根本上解決“陽虛內(nèi)寒”的問題；以旋揉神闕穴為“臣”，進一步達到溫補元陽，使陽氣布散周身的目的；“君”“臣”之法皆為溫補先天之法，而“佐”以迎巨闕穴、捺補建里穴從后天脾陽入手；最后“使”以捺掃背俞穴、督脈，最大程度調(diào)動脾腎陽氣。諸法合用，不僅達到溫陽散寒的功效，更使得“君臣佐使”的理論在臨床推拿中充分體現(xiàn)。

臨床應(yīng)用分析：以腎系病證中命門火衰型陽痿為例，腎臟功能虛弱、精氣虧少，先天真陽不足，則有宗筋無以作強，陰莖痿而不舉，或舉而不堅等癥狀[10]。臨床治療常采用溫陽調(diào)沖式以溫腎壯陽，配法術(shù)式以助陽行氣、調(diào)節(jié)帶脈?；拘g(shù)式層按提法是津沽臟腑推拿最為核心的補益類手法，寒當溫煦，虛當補益，施用層按之提法于關(guān)元穴為“君”，關(guān)元為下丹田，是一身元陰元陽交匯之處，從而暢達十二經(jīng)脈氣血，層按提法施用于此穴功效類似右歸丸，純補而無瀉。陽氣不能溫煦周身四末，治以層按之提法施于伏沖之脈以通達四末陽氣。配伍以神闕穴為中心旋揉腹部為“臣”，神闕穴為生之門、元神之門戶，旋揉此穴可溫陽益腎、補氣培元，君臣相配增強溫陽祛寒的作用，是治療命門火衰證的主法。此外，在溫補先天之陽的基礎(chǔ)上，津沽臟腑推拿強調(diào)“以后天滋先天”，所以“佐”以迎巨闕、捺補建里手法來溫補中焦。最后施以捺掃背俞穴和督脈來調(diào)控督脈的陽氣和五臟六腑輸注背部的經(jīng)氣，激發(fā)五臟六腑的功能，最大程度調(diào)動脾腎陽氣，使寒無以生。配伍術(shù)式選用揉滾命門穴以溫補命門相火，配合指按氣沖穴將足陽明經(jīng)血氣導(dǎo)向沖脈，以利于血氣流轉(zhuǎn)運輸。術(shù)式溫通結(jié)合，溫以治本，通以治標，諸法合用，達到溫固元陽、潤養(yǎng)宗筋的功效。

2.2 補氣養(yǎng)臟式 主要針對氣虛證所施的一類術(shù)式，以達到補益氣虛、益氣養(yǎng)血的治療目的。適用于“氣虛”引起的不寐、感冒、心悸、癃閉等病證?；拘g(shù)式是以層按提法施用于伏沖之脈、三脘穴為“君”發(fā)揮補益氣血的作用；以迭揉關(guān)元、氣海穴為“臣”可補益腎之元氣；補益的同時注重調(diào)暢氣機，“佐”用迎巨闕穴，捺補建里穴，捺調(diào)膻中、中府穴，助脾升舉又調(diào)暢肺氣；最后“使”以捺掃背俞穴，使五臟六腑之氣輸布于全身。

臨床應(yīng)用分析：以心系病證中心脾兩虛型不寐為例，脾胃為后天之本，脾胃虛弱，氣血生化無源，心神失養(yǎng)則引發(fā)不寐，主要表現(xiàn)為多夢易醒，心悸健忘，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦５萚11]。臨床治療可選用補氣養(yǎng)臟式以健脾益氣養(yǎng)心，配法術(shù)式以安神助眠。通過基本術(shù)式捺補建里以健運脾胃，氣血生化有源則心有所養(yǎng)。臨床運用補藥時，要注意氣機的調(diào)節(jié)，防止壅滯，臟腑推拿手法穴位配伍也不例外，所以要佐以行氣手法。巨闕穴位于上中焦交界處，施迎法可防止在補氣過程出現(xiàn)氣機逆亂。根據(jù)“三脘定三焦，三焦通四?！崩碚摽芍辖剐南导膊?yīng)選用上脘穴，施以層按提法于上脘同時作用于伏沖之脈，通過補氣來生血，助心行血以充養(yǎng)髓海為君。配伍迭揉關(guān)元、氣海、神闕穴可補益腎之元氣，達到“指下丹田暖全身”的效果，輔助層按提法激發(fā)臟腑精氣，振奮一身之氣。佐以捺掃兩側(cè)心俞至脾俞穴，通過刺激背俞穴，可加強經(jīng)絡(luò)表里上下的聯(lián)系，使五臟六腑之氣輸布全身，于上可充養(yǎng)心氣，于中可調(diào)暢脾胃氣機，促進精微輸布，益氣生血；于下可充補腎氣，固封元氣，從而達到補一身之氣的功效。配伍術(shù)式選取捺調(diào)肝脾腎三經(jīng)交會之處三陰交、腎經(jīng)的太溪穴來滋陰養(yǎng)神，同時與捺調(diào)期門、章門、血海、氣沖、內(nèi)關(guān)穴相合，助氣血運行，充養(yǎng)心神。本術(shù)式益氣安神結(jié)合，益氣以治其本，安神以治其標，標本兼顧，共達益氣寧心，安神助眠之功。

2.3 理氣行滯式 主要針對“氣機失調(diào)”引起的氣滯證所施的一類術(shù)式，以達到疏理氣機、行氣導(dǎo)滯的治療目的。適用于肝郁氣滯、肝氣犯胃等所引起的郁證、胃痛、便秘等病證?；拘g(shù)式以層按散法作用于上脘穴、中脘穴為“君”，可通調(diào)肝肺脾胃氣機；以捋法作用于雙側(cè)肝經(jīng)、脾經(jīng)或胃經(jīng)腹部循行區(qū)域為“臣”，抑制調(diào)達的肝氣又保障脾主升清的功能；“佐”以迎巨闕穴、捺補建里穴、捺瀉闌門穴來防止氣機上逆；最后“使”以扣按彧中撥陰陵泉，兩穴一扣一撥，共同達到調(diào)暢氣機、解郁行滯之功。

臨床應(yīng)用分析：以氣血津液病證中氣郁化火型郁證為例，主要癥狀為肝氣郁結(jié)，氣郁化火擾心，則出現(xiàn)性情急躁易怒；肝經(jīng)布散脅肋，經(jīng)氣滯澀則胸脅脹滿；肝火上炎煎灼營陰，則感到口干口苦，舌紅苔黃，脈數(shù)皆為肝氣郁熱的征象[12]。臨床治療常采用理氣行滯式以行氣疏肝解郁，配伍術(shù)式以通腑瀉胃降火。施以基本術(shù)式層按散法作用于上脘穴可對肝肺之氣有調(diào)理作用，使肝氣疏泄有度，肝升肺降形成龍虎回環(huán)，暢達胸中氣機；中脘穴對于脾胃之氣有升降調(diào)節(jié)作用，可斡旋氣機，升清降濁，氣機得順。捋法施術(shù)在脅肋和少腹部，可調(diào)節(jié)肝的疏泄功能，抑制條達的肝氣，不至升發(fā)太過，從而保障脾主升清的功能，發(fā)揮氣機樞紐的作用，配合層按散法于上、中脘穴，共達行氣順氣之效。因木郁克土常傷及胃腑，巨闕穴位于上焦和中焦交匯處，迎巨闕可防止施用手法時出現(xiàn)氣機上逆；闌門穴位于大小腸交界的地方，屬于水谷運化暫住場所，捺瀉闌門配合捺補建里穴，可健運脾氣，調(diào)暢中焦，泄其有形實邪，疏其無形氣滯?？郯磸信c撥陰陵泉相配，可助疏通人體頭、脛部縱行氣街，宣暢胸腹瘀滯之氣。以上各式結(jié)合，通過疏泄剛臟郁結(jié)，同時通降腑氣以助化散瘀滯之氣和火熱之邪，使氣血陰陽運行有常，則郁證可解。

2.4 行氣化濕式 主要針對濕濁困阻證所施的一類術(shù)式，以達到調(diào)暢氣機，化濕利濁的治療目的。適用于痰濕中阻等所致的眩暈、痞滿、肥胖等疾病。基本術(shù)式以層按帶法瀉中帶補法作用于中脘穴為“君”，可輕散中焦?jié)駶嶂畾鈦碚{(diào)暢氣機；以迎巨闕穴、捺瀉闌門穴、捺補建里穴為“臣”，增強宣上、暢中的作用；“佐”以提拿建里、氣海穴，迎左梁門、右石關(guān)穴，捺瀉水分、太乙、中極穴，捺調(diào)膻中、中府穴，扣按彧中撥陰陵泉，諸穴合用可暢通三焦則氣行水散、水濕自除；“使”以捺掃背俞穴，增強行氣化濕的目的。

臨床應(yīng)用分析：以肝膽病證中痰濕中阻型眩暈[13]為例，臨床表現(xiàn)為頭重昏蒙，視物旋轉(zhuǎn)、胸悶惡心，嘔吐痰涎等，多因濕濁困阻中焦，脾的運化功能失職，濕聚成痰，蘊于中焦則氣機不暢所致。臨床治療常采用行氣化濕式以運脾暢中化濕，配伍術(shù)式以化痰息風(fēng)止眩。中脘穴為胃之募穴，又為八會穴之腑會，有健脾理氣的作用?；拘g(shù)式層按帶法瀉中帶補法可健脾化濕，一是輕散中焦?jié)駶嶂畾鈦碚{(diào)暢氣機，氣動則濕動；二是濕邪易困脾氣，使脾運化失職，水濕停聚，所以要健脾避免在排濕中損傷正氣。理氣是化濕的關(guān)鍵，重點施用捺穴療法調(diào)暢氣機，將其分為宣上、暢中、滲下三法。捺調(diào)膻中、中府穴以宣發(fā)上焦氣機，即所謂“宣上”，使氣行則濕化。中焦是水谷精微集散地，可通過捺瀉闌門穴、捺補建里穴來暢通中焦氣機，即為“暢中”。再配合提拿建里、氣海穴可溝通中上二焦氣機，增強宣上、暢中的作用。為使下焦水液順利排出，津沽臟腑推拿選用迎住左梁門、右石關(guān)穴，捺瀉水分、太乙、中極穴來滲利水濕之邪，給邪以出路，即“滲下”。扣按彧中、撥陰陵泉，可疏通上下氣分作用，使氣行水散，水濕自除。捺掃脾俞至小腸俞，是津沽推拿俞募配穴的體現(xiàn)，不僅可調(diào)動脾氣，還能通過疏通足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)氣來暢達一身之氣，從而促進水液代謝。配伍術(shù)式選用捺調(diào)百會、四神聰、太陽、風(fēng)池、完骨等穴來開頭竅以祛風(fēng)止眩，同時捺掃足少陽膽經(jīng)頭部循行區(qū)域來清利頭目。以上諸法共用，脾運得健，三焦氣機通暢，痰濕得化，內(nèi)風(fēng)得除，頭眩得止。

2.5 扶土抑木式 主要針對“木旺乘土（肝旺脾虛）”引起的病證所施的一類術(shù)式，以達到健脾益氣、疏肝理氣的治療目的。適用于肝脾不和證所引起的泄瀉、帶下等疾病。基本術(shù)式以層按帶法于中脘穴為“君”，發(fā)揮健脾益胃、補中益氣的作用；以迎巨闕，捺調(diào)建里、闌門，捺瀉期門、章門穴為“臣”，使氣機輸布有度、脾胃健運如常；“佐”以撥按帶脈來調(diào)理膽經(jīng)疏泄和三焦水液代謝；最后“使”以捋兩側(cè)肝經(jīng)達到疏肝理氣的作用。

臨床應(yīng)用分析：以脾胃病證中肝氣乘脾型泄瀉[6]為例，主要臨床表現(xiàn)為胸脅脹滿，因情緒緊張易腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛等，多因肝旺乘脾則發(fā)腹痛，脾虛不能運化水濕造成泄瀉。臨床治療常采用扶土抑木式以疏肝健脾，配法術(shù)式以祛濕止瀉。層按帶法于中脘穴是“實脾”的核心，可調(diào)節(jié)水谷之海，發(fā)揮健脾益胃、補中益氣的作用，從而恢復(fù)脾臟運化功能。建里穴作為調(diào)理中焦脾土的要穴，可補益脾胃之氣，斡旋中焦；而闌門作為調(diào)暢氣機升降的關(guān)鍵，又在補脾氣的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)中焦氣機，從而促進氣血運行。在“實脾”的同時還要“瀉肝”，期門穴為肝之募穴，主要是疏肝理氣，章門穴即為肝經(jīng)腧穴以疏肝解郁，又為脾經(jīng)募穴有募集脾經(jīng)氣血的作用。在進行捺法時，要加用迎住巨闕穴，防止氣機逆亂。帶脈有約束固攝作用，若帶脈不固，可造成濕濁泛濫而下注。撥按帶脈可加強帶脈的約束固攝作用，從而約束肝的疏泄與脾的運化功能。還可達到調(diào)理膽經(jīng)疏泄氣機、調(diào)節(jié)三焦水液代謝的作用。捋兩側(cè)肝經(jīng)，以疏肝理氣，防止郁滯過久的肝氣亢逆上沖。諸多手法配合使用，補而不滯，瀉而不傷，治本以疏肝健脾，治標則以除濕止瀉。

3 小結(jié)

推拿與針灸、中藥同為中醫(yī)經(jīng)典治療手段，是中醫(yī)的重要組成部分，并因其無創(chuàng)、易操作等特點相對于其他學(xué)科具有明顯優(yōu)勢，易被患者所接受。津沽臟腑推拿不同于傳統(tǒng)腹部推拿，因其重視臟腑經(jīng)絡(luò)、“伏沖之脈”的介導(dǎo)作用及強調(diào)手法的分層導(dǎo)療理念，故在內(nèi)科等疾病中廣泛應(yīng)用。王金貴教授在古法腹部按摩的基礎(chǔ)上，挖掘整理出具有天津地方特色的推拿手法，并結(jié)合中醫(yī)理論下方藥的組方和辨治思路來治療臟腑功能失調(diào)所致的內(nèi)科、婦科、兒科等病癥及常規(guī)療法難以見效的疑難病，如：痙攣性斜頸等，根據(jù)臟腑推拿手法的治療功效不同，可按君臣佐使進行配伍運用，創(chuàng)新性的提出具有“補虛瀉實”作用的術(shù)式組合，并在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有明顯推拿治療優(yōu)勢的病證。醫(yī)者根據(jù)病性的虛實寒熱，選取相應(yīng)術(shù)式手法進行配伍運用，體現(xiàn)了在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的辨證論治的治療思路。