劉午陽 ，張帆 ，劉華 ，王慈 ，袁衛(wèi)玲

（1.天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 301617；2.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院心內科，滄州 061001；3.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617）

北宋以來興盛的理學助力發(fā)展了五運六氣，劉完素深諳《黃帝內經》運氣之理，參詳理學促進了“火熱論”的形成。朱震亨拜朱熹四傳弟子許謙為師學儒，深諳理學內涵，后師從劉完素之再傳弟子羅知悌行醫(yī)，在參詳劉完素火熱思想的基礎上，發(fā)展演變出“陽有余陰不足論”和“相火論”。對“天人合一”理論與太極學說等思想理解角度的差異與解析拓展方式的不同，造成了劉完素、朱震亨兩人火熱理論的差異，進而臨床診治也不盡相同。文章試從宋金元所盛行之理學角度出發(fā)，探討其對劉完素火熱論與朱震亨相火論之影響，以初步分析宋明理學對火論發(fā)展的影響。

1 金元時期理學文化影響

理學起始于兩宋，盛行于元朝，以周敦頤、張載、程顥和朱熹等為代表的理學家針對“天人合一”理論與太極學說進行了拓展，并提出諸多新理論，對金元時期醫(yī)理的發(fā)展產生了巨大的影響。

1.1 天人合一發(fā)火論之理 眾多理學家中張載和程頤、程顥對“天人合一”理論最具貢獻[1]。張載在《正蒙·乾稱篇》中提出“天包載萬物于內”認為“天”是萬物的本源。又道“天道，四時行，百物生”（《正蒙·天道篇》），指出“天”具有一定的運行規(guī)律并指導萬物的生生不息；與“天”相對應的“人”，被理學家們由物質抽象為一種精神存在[1]。程頤、程顥認為“天下只是一個理”（《遺書·卷二》）“天人本無二”（《遺書·卷六》），即人理也為天理，“人”的運行規(guī)律相合于“天”。

作為中醫(yī)思維的重要組成部分，中醫(yī)學者善于借助“天人合一”思想，將自然界中風熱、暑濕等自然現(xiàn)象與人體臟腑、經絡的生理病理變化相聯(lián)系，轉化為中醫(yī)理論并指導臨床診治。

1.2 太極之理倡火熱之變 宋代理學開創(chuàng)者周敦頤融合儒道二家之言建立出太極、陰陽、五行、萬物的宇宙論體系[2]，總結為“五行一陰陽也，陰陽一太極也”（《太極圖說》）。張載則以其氣本論的思想，將太極理解為太虛之氣，一氣化生萬物。

太極一氣化陰陽生五行，進而演變世間萬物。自然中可以觀測到的物質、現(xiàn)象均有其對應的陰陽五行屬性，劉完素、朱丹溪總結世間萬物的共有屬性，探究其各自所具備的特性，明確陰陽運轉對于“火”的影響。

1.3 理學之于劉完素 在采納“天人合一”與太極學說的同時，劉完素對理學家張載所述“火”之性質的理論進行了提煉與加工，總結出“陽熱怫郁”與“六氣化火”，并提出了“五志化火”的理論。

1.3.1 天地寒熱啟火熱怫郁 劉完素倡寒涼攻邪，創(chuàng)立“臟腑六氣論”。論及五運六氣時，劉完素因時之序，效天之行，從自然界聯(lián)系人身。通過“比物立象”的說理方法，把自然界五運六氣的一些變化規(guī)律，與人體生理病理變化相類比，與《素問·六微旨大論》中“氣交之分，人氣從之，萬物由之”相應，表明疾病發(fā)生和演變的規(guī)律外應五運六氣之變化。

劉完素提出“陽氣不能散越，則怫熱內作”“其寒則腠理閉密”（《素問玄機原病式·熱類》），以此來解釋人傷于寒而內為熱的現(xiàn)象。天氣寒冷，大地凍結凝滯閉塞，地氣難以通泄，是故阻滯于內，反較空中之氣而溫暖，即“怫郁地中暖也”。劉完素借此闡釋人體冰伏（外感寒邪）發(fā)熱（陽氣郁積化熱）的表寒里熱之病機，倡導采用宣通郁熱之法予以治療。

1.3.2 氣化之說驗運氣衡變 太極即是元氣，是構成世間最本源的物質[3]。太極化四時五行，劉完素從世間萬物的運行規(guī)律進行闡釋，認為天地萬物均遵循著共同的規(guī)則，并以此為基礎發(fā)生、發(fā)展和運動，在《三消論》歸納出“人與天地造化五行……知彼則知此也”的結論。由于萬物先天稟賦與后天形成之差異，各自又具有獨特的運行規(guī)律。

劉完素承襲病機十九條對風、寒、濕、火、熱邪病機的論述，進一步完善了六氣致病的病機理論，提出“諸澀枯涸……皆屬于燥”（《素問玄機原病式·六氣主病》）首倡燥邪的病機[4]。同時又言“一身之氣皆隨四時五運六氣興衰，而無相反矣”（《素問玄機原病式·熱類》），將自然界的六氣變化與人體五臟生理相合[5]，提出臟腑六氣病機。五臟感受六淫則出現(xiàn)“肺本清……虛則寒；肝本溫……虛則熱”（《三消論》）的異常病理表現(xiàn)。根據(jù)六氣屬性的特點，推演臟腑溫清寒熱燥濕的病機變化，進一步解釋人體作為個體與天地自然這一總體的聯(lián)系。

劉完素引“亢則害，承乃制”（《素問·六微旨大論》），用五行的生克制化闡釋人體的生理和病理變化，揭露了各季節(jié)的氣候特征與發(fā)病規(guī)律?！端貑栃C原病式·熱類》載：“巴豆熱毒，耗損腎水陰氣，則心火及脾土自甚……小便不利而水腫也?！蔽逍衅⒊霈F(xiàn)“太過”或“不及”均會造成損害，以平為期得到制約才能生化。

1.3.3 動極陽亢致火熱為害 周敦頤創(chuàng)陰陽動靜觀言“太極動而生陽”（《太極圖說》）；程顥在《二程粹言·天地篇》中巧妙地論證“動極則陽形也，是故鉆木戛竹皆可以得火……以動而取之故也”。說明“動”的狀態(tài)易激勵陽氣，過動則致陽氣亢盛而產生火熱之邪?！叭艘猿?，動則屬陽”（《素問病機氣宜保命集·傷寒論》），劉完素的火熱理論采納了理學家“動則屬陽”的觀點，以自然中鉆木取火之象類比人體內的火熱之害，火熱病機責之于妄動，過“動”則陽盛火熱病證則生[6]?！端貑栃C原病式·熱類》中“六月熱極，則物反出液而濕潤……心熱甚則出汗”。

1.3.4 “火”性炎上促火熱病機之闡發(fā) 劉完素言“火者外明耀而內煩濁”（《素問玄機原病式·火類》）。對“火”的認識吸納了關學的創(chuàng)始人張載的觀點，即“火者亦陰質，為陽萃也”（《正蒙·參兩》）。劉完素言“水者……洗滌濁穢以為清靜……火者……炎上而烈，害萬物?！贝颂幩鹦再|相比，水利而火害，水不制約火則導致火性炎上而生怒罵癲狂。心主喜，心火旺則多喜而發(fā)癲；腎主志，水火不濟，腎水虛衰則失志狂越，劉完素將其總結為“五志所發(fā)皆為熱”（《素問玄機原病式·火類》），推動了情志生火理論的形成。

1.4 理學之于朱丹溪 朱丹溪除了借助太極理論中陰陽動靜探究火之君相外，亦從天地變化聯(lián)系人體指出“陽常有余陰常不足”的現(xiàn)象，更是將“天人合一”拓展至養(yǎng)生防護。

1.4.1 日月圓缺闡陰陽之變 日為陽形常圓滿，月為陰多圓缺不止，日月斗轉循環(huán)往復，陰陽之變體現(xiàn)其中[7]。朱震亨通過觀察日月交替，發(fā)現(xiàn)天地間“陽有余陰不足”的現(xiàn)象普遍存在。結合程顥所言“天地陰陽之運……陽常盈，陰常虧”（《二程粹言·天地篇》），將日月形態(tài)變化與陰陽的流轉相聯(lián)系，從自然現(xiàn)象上升到哲學理念，結合天人相應的觀點，總結出“陽有余陰不足”的醫(yī)理思想。朱震亨將此理論引入人體之生理病理變化，日盈月虧之陰陽變化與《素問·陰陽應象大論》“年四十，而陰氣自半”所表示的陰氣易虧理論相呼應。針對陰氣難成易虧的生理現(xiàn)象，朱震亨勸誡人們“保養(yǎng)金水二臟，正嫌火土之旺。”（《格致余論·陽有余陰不足論》）養(yǎng)護陰精，避免陽亢傷陰，這些均指導了他滋陰理論的形成[8]。

1.4.2 陰陽動靜啟發(fā)火之君相 周敦頤通過兩推法闡釋一到多的演變規(guī)律，提出“太極動而生陽……而生水火木金土”（《太極圖說》），指出太極是萬物的本源。世間萬物在陰陽的運動變化中保有自身的陰陽特征，經過五行的相互作用而被賦予各自的特性。

朱震亨依托“君火以明，相火以位”（《素問·天元紀大論》），根據(jù)理學中對太極性質與演化的論述，提出了“太極動而生陽……惟火有二……天火也”（《格致余論·相火論》）的觀點。太極化生陰陽二氣，陰陽二氣動靜變化生五行生克制化。朱震亨拓展劉完素“五志過極皆可化火”的理論，將五行中火分虛實，從劉完素五志過極所得虛實夾雜之火中脫離出陽有余陰不足之內傷虛火，并逐漸發(fā)展出相火論。朱震亨言“人由此生，亦恒于動……皆相火之為也”“能主之以靜。彼五火之動皆中節(jié)……以為生生不息”（《格致余論·相火論》），他認為太極中動靜并存且其運轉具有一定限度與制約，動靜是世間陰陽二氣的運動、表現(xiàn)狀態(tài)，人體動靜均衡才能保障機體健康。由于相火是溫養(yǎng)人體五臟六腑、促進營養(yǎng)物質輸布于四肢百骸的關鍵因素，因此保證相火的功能正常尤為重要。然“壯火食氣”（《素問·陰陽應象大論》），動過于常可導致相火妄動；《格致余論·相火論》提出“火起于妄……煎熬真陰”會出現(xiàn)陰虛火旺。只有同時保持相火的溫養(yǎng)、蒸騰作用和陰靜對相火的抑制，才能達到陰平陽秘以保全長生。

1.4.3 “存天理滅人欲”充實相火之理 朱熹言“天地之間，有理有氣……必稟此氣，然后有形。”（《朱文公文集·答黃道夫》）“天理”是天然存在、永恒不變并統(tǒng)領萬物運轉的法則，有“理”的存在而后才有萬物?！吨熳诱Z類》中進一步解釋到“飲食，天理也……三妻四妾，人欲也”，滿足日常生活所需，便是順應自然規(guī)律；而過分追求“務快其心”則是有害的貪念。朱震亨由儒轉醫(yī)，早年所研究的理學對他學術思想的形成起到了不可或缺的作用[9]，而“存天理滅人欲”的影響更不可忽視。人體內火易妄動而陰水易虧，故在修身上朱震亨主張控制欲望，保養(yǎng)人體陰精，以靜心節(jié)欲為宗旨，靜心以制君火，節(jié)欲以平相火。抑制人心過多的欲望，減少對聲名功利的追求。不見所欲，則心之君火不亂相火不起。

2 探究劉完素、朱震亨火熱思想嬗變之因

具有師承關系的劉完素、朱震亨二位醫(yī)家在火熱理論中各有建樹，但對火熱之邪虛實性質的理解有所不同。劉完素重視火熱致病創(chuàng)火熱論，將天人相應、五運六氣與人體生理病理相結合，言“六氣皆從火化”，認為風寒暑濕燥五氣在病理變化中均能化生熱火，從而主張外感六邪侵襲人體多發(fā)為實火。而通過研究火“烈害萬物”的特點，與五臟情志病變相結合，《素問玄機原病式·熱類》亦言：“五志所傷皆熱也?！眱葌?，有虛實夾雜之別，如《素問玄機原病式·熱類》中“中風偏枯者，由心火暴甚，而水衰不能制之……則肝木自甚，而兼于火熱”。

朱震亨通過對“陽常盈，陰常虧”這一理學思想的進一步研究與拓展，首創(chuàng)“陽有余陰不足”的理論，加以領悟太極陰陽動靜觀，發(fā)揮《黃帝內經》“君火以明，相火以位”的理論，認為人體內相火過動而傷陰，陰虛制約失司而引起相火妄動。陽之有余為相火妄動，而非真陽有余；陰之不足指陰精易虧，而非真陰不足。內生之火實為陰精損耗之虛火[10]，最終形成滋陰降火的主旨?；谙嗷鹨讋?、陰水易虧的理論，朱丹溪從“存天理”入手，倡導人們節(jié)制欲望、養(yǎng)護陰液，以期達成長生之道，在指導養(yǎng)生方面也頗有心得。

同樣受到理學思想的影響，劉完素從外感六淫、情志失調、北地人多食酒肉等方面入手，強調陽亢、怫郁生“火”的病理過程，最終總結出“火熱論”，以寒涼之治著稱。而朱震亨則依托君相火的生理關系、相火易于妄動的特點以及南地縱欲服石的社會現(xiàn)象，著眼于傷“陰”，創(chuàng)新出“相火論”“陽有余陰不足論”，推崇養(yǎng)護陰精。

3 理學影響下兩者臨證之差異

劉完素作為寒涼派的創(chuàng)始人，朱震亨作為滋陰派的開拓者，兩位醫(yī)家對于火熱證治的理解與方法出現(xiàn)明顯的差異，劉完素主張清實火，朱震亨主張退虛火，謹節(jié)欲。但由于宋朝官方醫(yī)藥機構修訂的《太平惠民和劑局方》作為政府頒布的成方藥典，其中多載辛熱溫燥之劑。當時醫(yī)者行醫(yī)大多遵循《太平惠民和劑局方》而疏于辨證施治，一味循癥檢方濫用溫燥之劑，世人不辨病證而服用。為補偏救弊兩位醫(yī)家均崇辨證論治，不拘泥于此兩法。

3.1 六氣多生實火陽盛多生實火 由于宋金時期北地之人因瘟疫與飲食地域等因素，發(fā)病多見火熱之象[11]。如《太平惠民和劑局方》中診治吐酸不分寒熱，均施以燥熱之劑，因而導致當世火熱病證高發(fā)。在此世風背景下，劉完素倡主用清熱瀉火之法以補偏救弊治療外感實火，面對陽熱怫郁則多用辛涼藥物宣發(fā)散郁，對于五志化火則著眼于清心火。

3.1.1 清熱瀉火法 劉完素在病機十九條與所創(chuàng)燥邪病機的啟發(fā)下，對火熱病機進一步發(fā)揮，提出“六氣皆從火化”，強調風、燥、寒、濕等邪氣均可化熱生火[12]，同時熱盛而動風、陽盛格陰現(xiàn)真熱假寒、火熱郁阻津液不得宣通，停滯而生濕或火熱傷津成燥，火熱亦可致風、寒、濕、燥等病癥產生。劉完素針對火熱病證邪氣所處之表里，對表證、陽熱郁遏于表、表證兼內熱、里證和半表半里證等不同病機，采用辛涼解表或清熱解毒等不同治法。

3.1.2 辛涼散郁法 依托“火郁發(fā)之”的理論，通過判斷郁熱所處表里之不同，劉完素采用不同的治療方法。劉完素認為郁熱在表者，癥似傷寒表證，予辛溫藥不效反致熱甚。應當使用黃芩、石膏等寒涼藥清熱，合用滑石、蔥、豉等宣散、通利的藥物，熱消郁結之玄府得以宣通則郁熱自消；郁熱在里者，劉完素采納《傷寒論》中承氣類方，行寒涼下法散郁通滯；若在半表半里者，則用小柴胡湯行和解之法[4]。

3.1.3 承制調和法 五志七情過極失和，而發(fā)情志之病，《素問玄機原病式·熱類》言：“情志所傷則皆屬火熱?！庇捎谛膶倩?、心主神明，劉完素從心立論。五志過極化熱生火導致發(fā)熱、卒中等軀體癥狀后，還會歸于心火影響心神出現(xiàn)精神情志病變。而火熱旺盛至極，則會出現(xiàn)兼化表現(xiàn)即“火極而似水化”，雖為水火未濟，但需重視清瀉心火，劉完素開創(chuàng)涼膈散等方，以寒制熱，以水制火治療五志化火，水火既濟熱病則消[13]。

3.2 陰虛多發(fā)虛火 依據(jù)陽有余陰不足論和相火論的指導，朱震亨主張滋助真陰以制相火，在朱熹“存天理滅人欲”——明理見性思想的影響下，保持內心清明、節(jié)制欲望也成為了朱震亨指導養(yǎng)護自身的基本理念。

3.2.1 滋陰降火法 朱震亨指出因人體內的相火易被異常環(huán)境引發(fā)而妄動，從而導致陽常有余，并結合《太極圖說》中“凡動皆屬火”的理念，提出“火起于妄……煎熬真陰”（《格致余論·相火論》），認為內生病理之火起于失約妄動的相火。妄動之相火煎熬真陰，導致陰液虧損。因此，朱震亨臨證重視滋陰降火、保護陰精，對于日常養(yǎng)生與老年病更是如此[14]。

3.2.2 養(yǎng)心節(jié)欲法 朱熹對《尚書·大禹謨》所載的“人心惟?！蕡?zhí)厥中”進行了解釋，認為人們對聲色名利的追求，會放縱自己，而“道心”是天地正大之心，克服人的欲望才能回歸中正之道即“人欲勝則天理滅”（《朱子語類·卷十三》）。朱震亨參考朱熹“存天理滅人欲”——保有太極之理、減少私欲的理念，認為心中保持道心、控制內心的欲望，才不會引發(fā)相火妄動，耗損陰精，否則自身欲望肆意妄行則致疾病叢生[15]。因此，朱震亨提出節(jié)欲養(yǎng)生治未病的思想[10]，同時提倡莫犯四虛，即謹防一年之虛、一月之虛、一日之虛與一病之虛；并依四時之變化，同生理之興衰，珍重自身，慎飲食、戒嗜欲，以養(yǎng)陰精為主旨，形成系統(tǒng)的養(yǎng)生理論。

兩位醫(yī)家不受《太平惠民和劑局方》循癥開方，缺少變通風氣的影響，堅持辨證論治。劉完素不墨守寒涼攻邪的宗旨，對虛寒病癥也采用溫補之藥；朱震亨用藥不拘泥于滋陰的法則，將火分為虛實，認為當臟腑氣機功能失調時也可發(fā)生郁而化火，臨床診治郁火、實火與虛火病證時，分別施以不同的治法——“火郁當發(fā)……實火可瀉……虛火可補?！保ā兜は壬姆āせ鹆罚?/p>

4 總結

劉完素與朱震亨火熱理論深受到當世理學思想的影響，兩人對于“天人相應”理論和太極學說等理解角度與解析拓展方式的差異，造成了學術思想內涵的分化。劉完素主張外感六氣導致實火，施以清熱瀉火等治法；朱震亨強調相火妄動陰精虧損而內生虛火，當以滋陰降火法應對，此外還在養(yǎng)生上提倡節(jié)欲養(yǎng)心，以固護陰精。而劉完素借亢害承制理論所述五志化火，朱震亨也有所傳承，將其總結為“五臟厥陽之火”，對后世劉純、張景岳等醫(yī)家頗有影響[16]。劉完素與朱震亨格古之哲學納當時之論，充個人之醫(yī)理，以創(chuàng)新發(fā)展。這種在哲學思想指導下領悟醫(yī)學的方法，值得后世學習。