張?zhí)m鑫 ，周彤 ，，王家偉 ，陶詩怡 ，樊芬 ，，曹康迪 ，，侯煒

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029）

肺癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年中國新發(fā)肺癌病例數(shù)約82.81萬，65.7萬人因肺癌死亡，發(fā)病率與病死率均占中國癌種的第一位[1]。腦部是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，在肺癌診斷后的1年內(nèi)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的比率高達(dá)20%左右[2]。腦轉(zhuǎn)移患者往往預(yù)后較差，自然平均生存時(shí)間僅為1～2個(gè)月[3]。其臨床表現(xiàn)因多種因素而異，約60%～75%的患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損、精神狀態(tài)改變、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、言語改變、惡心嘔吐等[3]。以外科手術(shù)、全腦放療、立體定向放療、內(nèi)科治療（化療、靶向治療、免疫治療）等為主的綜合治療是目前的主要治療手段[4-5]。控制轉(zhuǎn)移病灶、改善患者癥狀和生活質(zhì)量、盡可能延長生存時(shí)間是臨床治療的主要目標(biāo)。

中醫(yī)無肺癌腦轉(zhuǎn)移的明確記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸于“癇病”“中風(fēng)”“頭痛”“眩暈”“嘔吐”等范疇。大量臨床研究證明，中醫(yī)藥在改善腫瘤晚期患者的癥狀及提高生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢(shì)。痰瘀互結(jié)致病的理論散見于歷代醫(yī)家的著述中，至元代醫(yī)家朱丹溪首次提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”[6]。痰瘀互結(jié)致病及“窠囊”理論與肺癌在臨床特點(diǎn)及癥狀表現(xiàn)等方面具有相似性[7-9]。故文章結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，基于“痰挾瘀血，遂成窠囊”闡述從“痰瘀”角度論治肺癌腦轉(zhuǎn)移，供臨床參考。

1 基本病機(jī)——痰瘀互結(jié)，阻滯腦絡(luò)

1.1 正氣內(nèi)虛，氣機(jī)失調(diào)是根本 腫瘤是在多種外因和內(nèi)因長期影響下經(jīng)過多階段發(fā)展而成。其中，外因是始動(dòng)因素，內(nèi)因是發(fā)病基礎(chǔ)，外因必須與內(nèi)因產(chǎn)生相互作用才可能最終導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，如《素問·評(píng)熱病論》所言：“邪之所湊，其氣必虛?！闭龤鈨?nèi)虛，外邪乘虛而入，導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失調(diào)，如《丹溪心法·破滯氣》載：“人以氣為主，一息不運(yùn)則機(jī)緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判。”強(qiáng)調(diào)正氣的重要性。肺為相傅之官，朝百脈主治節(jié)，與氣、血、津液的代謝輸布密切相關(guān)。津液與血皆屬人體陰液范疇，需得陽氣溫煦推動(dòng)才能正常運(yùn)行，而正氣內(nèi)虛，氣機(jī)失調(diào)，一則溫煦無力，一則推動(dòng)無序，進(jìn)一步導(dǎo)致津液代謝異常、血運(yùn)不暢，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物趁虛而生。與此同時(shí)，痰飲、瘀血又作為致病因素，礙滯氣機(jī)，在局部形成惡性循環(huán)[10]，如《丹溪心法·咳嗽》中論及“痰挾瘀血，礙氣為病”，《局方發(fā)揮》則言：“……自氣成積，自積成痰……痰挾瘀血，遂成窠囊。”體現(xiàn)出痰瘀與氣機(jī)失調(diào)的交互關(guān)系。又如《醫(yī)貫·吐血論》載：“痰也、水也、血也，一物也?！碧叼鐾。胂仁牒?，皆可互化互生[11]，積留日久便致痰挾瘀血，膠結(jié)成形，窠囊內(nèi)生，如《靈樞·百病始生》云：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。

1.2 痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)毒傳舍是源頭 痰瘀窠囊是經(jīng)過長期演變所形成的全身屬虛，局部屬實(shí)的病理狀態(tài)，痰瘀互結(jié)日久，“如蜂子之穴于房中，如蓮實(shí)之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難”（《寓意草·論浦君藝喘病癥治之法》）。初生之時(shí)，痰瘀膠結(jié)不著，氣機(jī)尚可往來，隨著時(shí)間推移，陰邪凝滯，頑痰死血閉阻氣機(jī)，盤踞窠囊，蘊(yùn)久化毒，變生癌瘤[7]，意如《張氏醫(yī)通·癇》云：“病久而成窠囊，窠囊日久，必至生蟲?！倍闻c腦通過多條經(jīng)脈相互聯(lián)系，如“手太陰之正……上出缺盆，循喉嚨，復(fù)合陽明”（《靈樞·經(jīng)別》），“肝足厥陰之脈……連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔……上注肺”、“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，挾舌本”、“心手少陰之脈……系目系……其直者，復(fù)從心系卻上肺”（《靈樞·經(jīng)脈》）等。頭為諸陽之會(huì)，腦為元神之府，肺藏魄，受腦中元神的調(diào)攝；同時(shí)肺主氣、主宣降、朝百脈，為腦中元神的功能活動(dòng)提供了物質(zhì)支持。當(dāng)發(fā)生肺癌腦轉(zhuǎn)移時(shí)，患者可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作、精神狀態(tài)改變、言語改變等神志表現(xiàn)。由此可見，肺與腦在生理、病理上密切相關(guān)[12]?！瓣柣瘹猓幊尚巍保ā端貑枴り庩枒?yīng)象大論》），頑痰死血閉阻氣機(jī)，陰陽隔絕，窠囊內(nèi)蘊(yùn)之陽不得通達(dá)，蒸騰病理陰邪，致使邪氣周流，病情發(fā)展[13-14]。而痰瘀是腫瘤轉(zhuǎn)移過程中的良好介導(dǎo)[15]，如《雜病源流犀燭·痰飲源流》將痰描述為：“其為物則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！币蛘龤獗咎摚瑲鈾C(jī)失調(diào)，加之有形實(shí)邪阻于肺臟，肺失治節(jié)，累及肝脾，久亦及腎，周身氣血津液失調(diào)，形成易生痰瘀的內(nèi)環(huán)境，如《醫(yī)林改錯(cuò)·論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)》言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！碧叼龌ソY(jié)，窠囊蘊(yùn)毒，經(jīng)由流竄痰瘀介導(dǎo)，通過肺腦之間的聯(lián)系傳舍至腦，阻滯腦絡(luò)，逐步發(fā)展為腦轉(zhuǎn)移灶。有學(xué)者指出痰瘀阻絡(luò)證在病程、性質(zhì)及臨床表現(xiàn)等方面與肺癌腦轉(zhuǎn)移相似[16]，回顧性研究亦發(fā)現(xiàn)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者存在“痰濁”“瘀血”病理因素者較多[17]。綜上可見，從痰瘀論治肺癌腦轉(zhuǎn)移具有科學(xué)性與可行性。

2 辨治核心——“痰瘀”

2.1 扶正調(diào)氣，升清降濁治其本 正氣內(nèi)虛，氣機(jī)不暢為痰瘀產(chǎn)生的原因，因此在治療時(shí)亦當(dāng)求之于“氣”，其中又以調(diào)肺脾肝之氣為主，具體闡述如下。

肺為清虛之臟，居高位，主治節(jié)，主一身之氣，助心行血，如《類經(jīng)·十二官》載：“肺主氣，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治，故曰治節(jié)出焉。”肺癌病位在肺，正氣本虛，有形之邪盤踞胸中，肺失清肅，水精不能四布，中焦上呈的精微化血過程亦受影響。而脾胃居于中州，為后天之本，氣機(jī)升降之樞，如《格致余論·臌脹論》云：“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人?！被颊呔貌∑⑽柑撊?，樞機(jī)失轉(zhuǎn)，納化失常，津液不歸正化，則成生痰之源。肺與脾胃升降失常，氣機(jī)不暢，由是成為痰瘀內(nèi)生的根源。在治療時(shí)應(yīng)注重調(diào)理肺脾氣機(jī)，補(bǔ)而兼疏，復(fù)其升降，方可津化得正，如《丹溪心法·痰》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣?！薄稖夭l辨·治血論》亦有云：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！敝委煏r(shí)可用四君子湯加減，藥用生黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、生甘草、佩蘭、藿香等。大量研究亦表明[18-20]，健脾益氣類中藥可減輕晚期肺癌患者的臨床癥狀、提高免疫功能、改善生活質(zhì)量。

肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，對(duì)臟腑氣機(jī)的暢達(dá)具有重要調(diào)節(jié)作用，如《讀醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！碧叼鲎铚瑲庋粫?，筋脈失養(yǎng)，生風(fēng)內(nèi)動(dòng)，挾痰瘀蒙蔽神機(jī)，故肺癌腦轉(zhuǎn)移患者可見癲癇發(fā)作、眩暈、癱瘓等表現(xiàn)，如《蘭室秘藏·頭痛門·頭痛論》曰：“高顛之上，惟風(fēng)可到?！惫试诨奠铕?，調(diào)暢肺脾氣機(jī)的同時(shí)，輔以平肝熄風(fēng)之法，升清降濁，可合用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，藥如天麻、鉤藤、決明子、川牛膝、桑寄生、天冬、牡蠣、代赭石、膽南星等。

2.2 化痰祛瘀，通絡(luò)解毒清其源 腦轉(zhuǎn)移瘤是由頑痰死血閉阻氣機(jī)，窠囊蘊(yùn)毒，經(jīng)由痰瘀介導(dǎo)傳舍，阻于腦絡(luò)，進(jìn)一步發(fā)展而成。故治療上以化痰祛瘀，通絡(luò)解毒為正治。在前述調(diào)暢氣機(jī)基礎(chǔ)上，若痰濕之象明顯，可合用二陳湯加減，予半夏、陳皮、杏仁、浙貝母、瓜蔞、車前子、魚腥草、紫蘇子等清肺化痰，利氣開結(jié)之品?！堆C論·瘀血》云：“血積既久亦能化為痰水。”對(duì)于出現(xiàn)腦水腫的患者，在丹參、川芎、敗醬草等活血祛瘀藥外，可合用五苓散加減，加予豬苓、茯苓、肉桂、干姜等品，調(diào)節(jié)三焦氣化[21]以祛濕消腫。對(duì)于痰瘀深入腦絡(luò)，閉阻神機(jī)，一般狀態(tài)尚可的患者，可適當(dāng)予蟲類通絡(luò)藥物，如全蝎、蜈蚣、僵蠶等，意如《臨證指南醫(yī)案·積聚》對(duì)蟲類的描述：“俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間?！痹陉P(guān)注肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，亦需要兼顧原發(fā)肺癌的治療，在扶正調(diào)氣的基礎(chǔ)上，解毒之法亦不可少，可加減運(yùn)用白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、金蕎麥、蜂房等藥物。

3 典型病案

患者女性，52歲，主因“確診小細(xì)胞肺癌5月”于2020年9月7日初診?；颊?020年4月在當(dāng)?shù)匦兄夤茜R檢查，提示隆突右側(cè)占位，活檢病理為小細(xì)胞癌。后患者于北京某腫瘤醫(yī)院行胸部放射治療28次，于某部隊(duì)醫(yī)院行化療5周期?？滔掳Y見：憋氣，食欲可，眠差。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：小細(xì)胞肺癌，放療后，化療后。中醫(yī)診斷：積聚類病，證屬脾氣虧虛，痰瘀毒結(jié)。治以健脾益氣，化痰祛瘀解毒。處方：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓 15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，瓜蔞 15 g，紫蘇子 15 g，當(dāng)歸 10 g，敗醬草 15 g，魚腥草 15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草 15 g，生甘草 6 g，酸棗仁 20 g，合歡皮15 g。30劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2診（2020年12月7日）：患者2020年11月復(fù)查腦磁共振成像（MRI）示：腦組織可見點(diǎn)狀占位，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。胸計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）較前無明顯變化。患者現(xiàn)指尖麻木。舌暗紅，苔白，脈細(xì)。處方：清半夏10 g，膽南星10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，川芎 10 g，丹參 15 g，天麻 10 g，鉤藤 10 g，蜂房 9 g，全蝎 6 g，酸棗仁20 g，合歡皮 15 g，白花蛇舌草 15 g，川牛膝 15 g，生甘草6 g。30劑。煎服法同前。

3診（2021年3月8日）：患者2021年3月復(fù)查腦MRI示：腦內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移瘤可能性大。患者現(xiàn)味覺差，左食指指尖麻木，食欲可，大便稀。舌暗紅，苔白，脈細(xì)。處方：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓 15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，草豆蔻 15 g，佩蘭 10 g，肉桂 6 g，川芎 10 g，丹參 15 g，半枝蓮 15 g，天麻 10 g，鉤藤 10 g，桑寄生 15 g，川牛膝 15 g，白花蛇舌草15 g，生甘草6 g，酸棗仁20 g。30劑，煎服法同前。

4診（2021年6月7日）：患者2021年4月復(fù)查腦MRI示：腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤異常強(qiáng)化，直徑4 mm。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（ECT）（-）。目前手指麻木消失，大便稀。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。處方：生黃芪30 g，太子參 15 g，炒白術(shù) 10 g，豬苓 15 g，茯苓15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，半枝蓮 15 g，肉桂 6 g，干姜 10 g，天麻 10 g，鉤藤 10 g，川牛膝 15 g，白花蛇舌草 15 g，酸棗仁 20 g，生甘草 6 g，當(dāng)歸 10 g。30劑，煎服法同前。

5診（2021年9月6日）：患者2021年7月復(fù)查腦MRI示基本同前?，F(xiàn)汗出，乏力，眠差。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。處方：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓 15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，川芎 10 g，丹參 15 g，天麻 10 g，鉤藤 10 g，車前子 15 g，桑寄生15 g，川牛膝 15 g，酸棗仁 20 g，合歡皮 15 g，白花蛇舌草15g，生甘草6g，當(dāng)歸10g。30劑，煎服法同前。

6診（2021年12月27日）：患者2021年12月復(fù)查腦MRI示基本同前。腫瘤標(biāo)志物（-）。血常規(guī)：白細(xì)胞2.79×109/L。現(xiàn)偶有頭皮痛，偶咳嗽，眠差。舌暗紅，苔白，脈細(xì)。處方：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，全瓜蔞 15 g，紫蘇子 15 g，酸棗仁 20 g，合歡皮 15 g，川芎10 g，丹參 15 g，白花蛇舌草 15 g，當(dāng)歸 10 g，紅景天10 g，川牛膝 15 g，生甘草 6 g，半枝蓮 15 g。30 劑，煎服法同前。

7診（2022年5月9日）：患者2022年3月復(fù)查腦MRI示：左側(cè)頂葉異常強(qiáng)化灶，直徑5 mm，后于某部隊(duì)醫(yī)院行射波刀治療，口服替莫唑胺，擬近期復(fù)查。目前頭暈不適，咽部不適。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。處方：清半夏10 g，陳皮15 g，炒白術(shù)10 g，豬苓15 g，茯苓 15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，川芎 10 g，丹參 15 g，天麻 10 g，鉤藤 10 g，酸棗仁 20 g，合歡皮15 g，草豆蔻 15 g，佩蘭 10 g，白花蛇舌草 15 g，生甘草6 g，金蕎麥15 g。30劑，煎服法同前。

按語：該患者為小細(xì)胞肺癌，經(jīng)過放療及化療后來診，考慮抗腫瘤治療耗傷氣陰，煉痰致瘀，故初診時(shí)亦健脾益氣，化痰祛瘀解毒立法。2診時(shí)，考慮患者腦轉(zhuǎn)移可能性大，結(jié)合舌脈，考慮痰瘀阻滯腦絡(luò)，故加大祛痰化瘀通絡(luò)力度。此后1年余，治以健脾益氣，化痰祛瘀為主，方中可見黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣藥物，浙貝母、杏仁、瓜蔞、紫蘇子等化痰藥物，川芎、丹參、合歡皮等活血藥物，天麻、鉤藤、川牛膝、桑寄生等補(bǔ)肝腎平肝熄風(fēng)藥物，以及白花蛇舌草、金蕎麥、半枝蓮等解毒抗癌藥物。統(tǒng)覽諸方，皆以扶正調(diào)氣為先導(dǎo)，如《石室秘錄·分治法》云：“氣虛自然多痰，痰多必然耗氣……扶正必致祛邪，蕩痰必然益氣?！闭{(diào)氣既是扶正，亦有助于祛邪。血腦屏障一直被視為限制肺癌腦轉(zhuǎn)移治療效果的重要原因[22]，現(xiàn)代研究表明，部分中藥具有調(diào)控血腦屏障通透性的作用[23]，如黃芪甲苷可能通過抑制β淀粉樣蛋白（Aβ1-42）誘導(dǎo)的腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞bEnd.3的凋亡及增加其連接蛋白表達(dá)而降低血腦屏障通透性[24]?；邓幬飫t以浙貝母-杏仁使用為多，浙貝“開郁散結(jié)，化痰解毒”（《本經(jīng)逢原》），杏仁“能散能降”（《本草綱目》），兩者相合，利氣機(jī)開痰結(jié)。至于祛瘀之品，以川芎-丹參最為常用，在起到活血化瘀作用的同時(shí)，亦可抑制血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)[25]。總體而言，處方在扶正基礎(chǔ)上予化痰祛瘀之品，寒溫兼用，雖分而實(shí)合。此間患者定期復(fù)查MRI評(píng)估轉(zhuǎn)移灶，病灶基本穩(wěn)定。至7診時(shí)，患者腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，已行射波刀治療，并口服替莫唑胺，考慮患者一般情況尚可，故治療時(shí)加大祛邪力度。

4 總結(jié)

文章從“痰挾瘀血，遂成窠囊”理論切入，闡述如何從痰瘀論治肺癌腦轉(zhuǎn)移。正氣內(nèi)虛，氣機(jī)不暢為痰瘀產(chǎn)生的根本，痰瘀在肺癌腦轉(zhuǎn)移的形成中具有重要作用。故在治療時(shí)主張扶正調(diào)氣，升清降濁治其本，化痰祛瘀，通絡(luò)解毒清其源，結(jié)合患者實(shí)際情況辨證加減，盡可能地減輕患者癥狀，改善生活質(zhì)量，延長總生存期。