曹平 蘇露煜* 仝警安 王黎 劉珺

(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常見的繼發(fā)性微血管并發(fā)癥，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔和生活質量的影響，是40歲以上人群主要致盲眼病之一[1]。多機制、多重因素等相互作用[2-3]最終導致視網(wǎng)膜微血管改變。在治療DR方法中，視網(wǎng)膜激光光凝術不但可以延緩DR的病情進展，而且可以延緩視力下降和喪失[4]，然而，視網(wǎng)膜激光光凝術雖然有效，但畢竟是一項有創(chuàng)的治療措施，會導致視野縮窄，致使光凝區(qū)水腫加重等副作用。國內很多研究表明[5-6]視網(wǎng)膜激光光凝術有可能促進釋放炎癥性細胞因子等副作用或術后并發(fā)癥[7-8]。中重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)的治療在中醫(yī)藥的參與下，可減少術中及術后的副作用或并發(fā)癥，明顯改善患者的視功能，減輕黃斑水腫，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)[9]。筆者結合此病的臨床特點和病機，自擬了通絡明顆粒，為進一步研究其治療機制，我們采用通絡明顆粒聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術治療DR 患者81例，具體記錄如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 病例為2019年1月—2021年12月在陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科就診患者，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，脈絡瘀阻證的NPDR患者88例，平均分為對照組和治療組(各44例)。兩組一般資料比較，無顯著差異，具有可比性?；颊咧灰幸谎鄯霞{入標準，且此眼不屬排除標準情況，此眼即可入選。如果雙眼均符合者，以右眼為主研究眼。共脫落7例(治療組3例、對照組4例)，最終共81例納入，具體見表1。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準 參照《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年版)》[10]中、重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)診斷標準,包括：Ⅱ期(中度非增生期，Moderate NPDR)，介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，可合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和(或)棉絮斑；Ⅲ期：(重度非增生期，Severe NPDR)，每象限視網(wǎng)膜內出血≥20個出血點，或者至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個象限視網(wǎng)膜內微血管異常，無明顯特征的增生性DR。

1.2.2中醫(yī)證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]，中氣陰兩虛，脈絡瘀阻證，主癥：視物昏花，目睛干澀，倦怠乏力，氣短懶言，五心煩熱，口干咽燥，面色晦暗，次癥：腰膝酸軟，心悸失眠，溲赤便秘，肢體麻木，舌紫暗或有舌苔瘀點或苔薄，脈細數(shù)或細，脈澀。

1.3病例選擇標準

1.3.1納入標準 ①符合上述診斷標準的患者；②近3月內未服用診治DR其他藥物者；③患者知情同意并愿意接受治療。

1.3.2排除標準 ①黃斑中心凹厚度大于350 μm的患者；②心、肝、腎功能不全者；③屈光介質渾濁等眼科疾病患者；④對研究藥物過敏患者。

1.3.3剔除和脫落標準 ①依從性差和資料不全、自愿退出的患者；②使用影響研究效果藥物的患者；③因各種原因導致療程不完整病例。

1.4研究方法

1.4.1對照組 采用532 nm睞特美LIGHTMED激光治療儀。分2～4次完成，每次間隔3天。

1.4.2治療組 在對照組治療的基礎上，加用口服中藥通絡明顆粒劑，基本方藥構成：黃芪、枸杞子各20 g，沙參、黃精、赤芍、地龍、葛根各15 g，決明子10 g，水蛭3 g。由陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院制劑室制備，制成免煎顆粒，每次1小格，2次/日(早、晚服)，持續(xù)用藥2個月后停止用藥，治療期結束。

1.5觀察指標

1.5.1最佳矯正視力 在日光燈箱照明條件下，使用國際標準對數(shù)視力表，檢測治療前后視力。然后換算成LogMAR視力。

1.5.2黃斑中心凹厚度 采用OCT(德國海德堡)測量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，應用follow up模式觀察患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度差異。

1.5.3中醫(yī)證候療效評價 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中的標準：①顯效：證候中的主癥絕大部分消失，有效率≥70%；②有效：證候中的主癥基本消失，有效率在30%到70%；③無效：證候中的主癥有一定改善或無改善，有效率≤30%。注:有效率=(治療前積分﹣治療后積分)/治療前積分×100%。

1.5.4中醫(yī)證候療效評分(自擬) 具體見表2。

2 結果

2.1兩組患者治療前后最佳矯正視力(BCVA)變化 見表3。

2.2兩組患者治療前后黃斑中心凹厚度(CMT)變化 見表4。

2.3兩組患者療效比較 見表5。

2.4兩組患者治療前后中醫(yī)臨床證候積分比較 見表6。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是長期高血糖、高血脂等多種因素共同作用的結果，最終導致視網(wǎng)膜微血管病理改變，其發(fā)病機制相對較為復雜，目前臨床尚未形成統(tǒng)一定論，當前多項研究表明，它是炎癥反應、氧化應激、血管內皮生長因子(VEGF)和胰島素樣生長因子-1(IGF-1)表達增加等多種機制共同作用的結果。其病理改變主要是由于血-視網(wǎng)膜內屏障功能受損，視網(wǎng)膜無灌注區(qū)形成、產(chǎn)生新生血管、最終引起纖維增殖、視網(wǎng)膜脫離等現(xiàn)象[12]，而早期發(fā)病常常被忽視，因此，臨床上出現(xiàn)相應的癥狀時，疾病已經(jīng)進入中后期階段，治療難度大，預后相對復雜，很容易導致失明，視網(wǎng)膜激光光凝術可大幅度降低失盲率，提高患者生活質量，它使血管內皮生長因子被抑制，進而阻止新血管行成，提高內層視網(wǎng)膜的氧濃度，改善毛細血管通透性，減輕視網(wǎng)膜水腫，降低黃斑區(qū)脈絡膜的厚度。然而其副作用也不能被忽視，視網(wǎng)膜激光光凝術可引起許多并發(fā)癥或不良反應，如視網(wǎng)膜水腫加重，視野縮小，暗適應差等[13],因此，需要術者合理使用光凝手段，嚴格遵守相關規(guī)范，從而降低術后不良反應發(fā)生率。中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的同時，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，不但可以減輕光凝術后和術中的不良反應,而且使二者的治療相得益彰，從而提升 DR 患者的治療效果。

DR隸屬于中醫(yī)“消渴內障”范疇，病機早期是燥熱郁結，隨著病情的發(fā)展，耗氣損傷陰液，陰血虛必兼氣虛，氣血陰精俱虛，出現(xiàn)氣陰兩傷，津不載血，五臟六腑經(jīng)脈失養(yǎng)，生理功能減退，痰飲、水濕等病理產(chǎn)物而生，閉阻不化，阻滯經(jīng)脈，導致本虛標實之證候，最終導致氣陰兩虛、脈絡瘀阻之證，氣虛運血無力，出現(xiàn)“入絡”“傷血”等，形成瘀血“入絡”，類似于毛細血管增生，或血管瘤，“傷血”類似于眼底滲出或出血等[14-15]。筆者認為運用視網(wǎng)膜激光光凝術治療時，激光物理屬性為“熱”，可以用取類比象法解釋，類似于中醫(yī)的“火”“熱”之邪，它可直接耗傷人體眼睛局部的營血，血少熱盛則易凝而形成瘀血。其病機可能為熱入營血，耗傷津氣，導致氣滯血瘀，清陽被阻，故而視物昏朦[16-17],再結合DR病機的特點和視網(wǎng)膜激光光凝術對患者的副作用，從中醫(yī)角度分析[18]，在辨證施治時，要注意其脈證的結合，兼顧局部和全身的癥狀，運用益氣、養(yǎng)陰、活血之法，以達標本兼顧的目的，故而創(chuàng)立治療DR的通絡明顆粒。

此次研究為患者選擇通絡明顆粒進行治療，方藥當中的黃芪具有較強的補氣效果，可以幫助患者補益元氣，配合沙參可產(chǎn)生養(yǎng)陰益氣的效果，成為方劑的君藥；黃精配枸杞子養(yǎng)陰滋腎為臣藥；赤芍、水蛭和地龍有較好的涼血活血效果，決明子有清肝明目的功效，上述幾味藥物為方劑的佐藥。葛根生津止渴，升清陽于眼竅，加上黃芪升清之力更強，全方共湊益氣、養(yǎng)陰、活血、明目之功，配伍精妙得當。此次研究中的通絡明顆粒臨床應用形式為免煎顆粒，與傳統(tǒng)類型的中藥水煎取汁服用相比，免煎顆粒更易于患者接受，且患者在治療期間更為方便，易于操作，這也是該藥物的實際應用優(yōu)勢之一。在患者接受視網(wǎng)膜激光光凝術治療時，配合通絡明顆粒進行治療，可以讓手術治療效果得到較好鞏固，且術后用藥可以讓患者的整體療效得到增強，避免患者在術后出現(xiàn)病情反復等情況，也能避免患者在術后出現(xiàn)一系列不良反應，進而保證治療情況較好。

根據(jù)現(xiàn)代藥理研究[19-20]黃芪具有改善微血管功能、抗氧化、抗炎、氧自由基清除等很多作用，可以提高視網(wǎng)膜細胞的抗氧化能力，保護上皮細胞，對其起到有效保護作用[21-21]。研究[22-23]發(fā)現(xiàn)黃精的主要有效成分可以改善胰島素抵抗，明顯降低體內NO的水平，提高機體的氧化應激能力。水蛭、黃芪、赤芍、地龍可增強紅細胞變形能力，降低糖尿病患者全血粘度，抑制血小板凝聚和活化[24-25]。水蛭主要含肝素、水蛭素等，可用于眼底退行性病變、網(wǎng)膜靜脈阻塞或玻璃體積血、等眼科疾病[26]。以黃芪-葛根為主要中藥成分的中成藥可以抑制視網(wǎng)膜新生血管的形成[27]、改善胰島素抵抗和糖代謝[28]。決明子的有效成分為苷類、蛋白質類、水提取物、蒽醌類等，其水煎劑對視網(wǎng)膜具有明顯的促進和改善功能，對視神經(jīng)起保護作用[29]，決明子提取物可以是通過增加眼組織氧氣含量和抗氧化物達到保護作用，同時提高NO局部水平，擴張和調節(jié)血管，改善眼底視網(wǎng)膜微循環(huán)[30]。枸杞子中的主要成分枸杞多糖、類胡蘿卜素可以明顯提高血清超氧化物歧化酶活性和維生素C含量，降低脂質過氧化物含量，對DR患者視網(wǎng)膜和黃斑具有保護作用[31-32]?？傊?，通絡明顆?？梢酝ㄟ^改善胰島素抵抗、氧化應激等多方面作用，以改善視網(wǎng)膜功能，而且通過抗氧化、抗炎提高組織NO含量等，以改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、血流動力學等多重途徑，從而達到治療的目的。

通過本次實驗研究數(shù)據(jù)中可以看到，在通絡明顆粒和視網(wǎng)膜激光光凝術有機的配合下，治療組整體療效達到了92%，明顯高于對照組77%的治療有效率，治療后的視力水平優(yōu)于對照組，且在改善中醫(yī)證候的積分，也優(yōu)于對照組。兩者配合，不但可以提高患者的視力、減輕了黃斑水腫，改善眼底狀況，而且還改善中醫(yī)臨床證候，延緩患者病情進一步發(fā)展。兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應，這說明這種治療方式具有較好的安全性，同時發(fā)現(xiàn)，在減少視網(wǎng)膜激光光凝術的不同副作用也起到了非常好的效果，其治療效果比單純激光光凝術更好。但是，本次研究也存在一些遺憾，限于來源于陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院少量樣本數(shù)量，樣本來源地區(qū)相對單一，不能完全有效說明整體情況，進一步的研究應將樣本數(shù)量擴大，多地區(qū)采集樣本，更科學的研究，為臨床提供可靠的證據(jù)，在以后臨床中得以應用和推廣。