謝麗娟 尤粒吉 施素華 黃巍

糖尿病腎病（diabetes nephropathy，DN）是糖尿病微血管并發(fā)癥，也是繼發(fā)終末期腎臟疾病的主要原因[1]。DN患者腎功能減退，易出現(xiàn)少尿或無尿情況，毒素或代謝終產(chǎn)物無法排出體外，導(dǎo)致腎衰竭甚至死亡，嚴(yán)重影響患者生命健康[2]。臨床常通過腎移植、腹膜透析、血液透析等方式清除機(jī)體內(nèi)毒素類物質(zhì)，改善癥狀。但長期腹膜透析導(dǎo)致患者處于慢性微炎性反應(yīng)狀態(tài)，還會增加貧血、營養(yǎng)不良、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；颊呤懿l(fā)癥、復(fù)發(fā)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會定位等因素困擾，自我感受負(fù)擔(dān)較重；缺乏對疾病、透析相關(guān)知識的認(rèn)知，自我護(hù)理能力弱，易產(chǎn)生負(fù)性心理，不利于治療，需采用有效的護(hù)理干預(yù)改善此類現(xiàn)象發(fā)生。Roy適應(yīng)模式由美國學(xué)者CALLISTA Roy提出，將適應(yīng)周圍環(huán)境作為基礎(chǔ)，旨在提高患者適應(yīng)能力，進(jìn)而提高健康水平[3]。既往研究將Roy適應(yīng)模式應(yīng)用于胃癌化療，可改善患者自我效能，減輕自我負(fù)擔(dān)[4]。但鮮見Roy適應(yīng)模式在DN腹膜透析中的應(yīng)用。研究表明自我感受負(fù)擔(dān)、自我護(hù)理能力均是動態(tài)、多維度、可測量的生理學(xué)概念，本研究擬探討Roy適應(yīng)模式對DN腹膜透析患者自我感受負(fù)擔(dān)、自我護(hù)理能力量表（exercise of self-care agency，ESCA）評分[5]的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2021年1月—2022年1月解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院收治的56例DN腹膜透析患者分入兩組（各28例）。對照組男性18例，女性10例，年齡41～70歲，平均（51.32±5.34）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）23～ 26 kg/cm2，平均（24.83±1.54）kg/cm2，DN 病程4～13年，平均（8.72±2.24）年，腹膜透析治療時(shí)間3～42個(gè)月，平均（27.58±2.67）個(gè)月；觀察組男性17例，女性11例，年齡40～68歲，平均（51.25±5.35）歲，BMI 23～26 kg/cm2，平均（24.76±1.58）kg/cm2，DN病程3～14年，平均（8.77±2.29）年，腹膜透析治療時(shí)間3～40個(gè)月，平均（27.46±2.73）個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。所有患者對本研究知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖耐量試驗(yàn)示血糖水平≥11.0 mmol/L，糖化血紅蛋白含量≥6.5%，伴腎功能不全、視網(wǎng)膜病變。（2）腎小球?yàn)V過率＜15 mL/min，透析時(shí)間≥3個(gè)月，尿素清除指數(shù)（kidney trouble/vurea，KT/V）≥1.7 mL/（s·1.73 m2）。（3）生活能夠自理，語言、溝通良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心肝肺腎等全身性疾病者。（2）惡性腫瘤、感染、糖尿病酮癥酸中毒者。（3）其他相關(guān)原因引起的持續(xù)性及間歇性臨床蛋白尿者。（4）合并急性腹膜炎、急性肺水腫、急性腦血管病、急性心肌梗死等者。（5）未按規(guī)定用藥、進(jìn)行指標(biāo)檢測者。（6）妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，定期監(jiān)測血糖、血壓、脈搏等體征變化，發(fā)放腹膜透析安全手冊，告知腹膜透析目的、過程、注意事項(xiàng)等，給予健康教育、心理護(hù)理、糖尿病飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)等，行血管通道常規(guī)護(hù)理及感染預(yù)防，出現(xiàn)低血糖等異常情況及時(shí)采用對癥處理。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上行Roy適應(yīng)模式干預(yù)，流程為評估（行為評估、刺激評估）、干預(yù)（診斷、制定目標(biāo)、措施）6個(gè)步驟。（1）評估：建立Roy適應(yīng)模式干預(yù)小組，包括腎內(nèi)科醫(yī)師、主管護(hù)師、心理指導(dǎo)師、護(hù)士，經(jīng)統(tǒng)一DN、腹膜透析、Roy適應(yīng)模式相關(guān)知識培訓(xùn)。耐心向患者及家屬講解Roy適應(yīng)模式干預(yù)主要內(nèi)容和優(yōu)點(diǎn)，全面評估患者病情、身心狀況等，結(jié)合本次研究重點(diǎn)自我感受負(fù)擔(dān)、自我護(hù)理能力制定護(hù)理方案。一級評估：入院時(shí)查閱患者資料，記錄院外體質(zhì)量、血糖、水鹽攝入等。醫(yī)患一對一交流，評估患者生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴等行為適應(yīng)性程度。二級評估：分析誘發(fā)腹膜透析不良反應(yīng)的刺激因素，樹立正確的腹膜透析護(hù)理理念，促進(jìn)無效應(yīng)行為轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)性行為。通過運(yùn)動、心理指導(dǎo)、合理飲食改善化療導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、耐受性下降，減輕困乏、體虛、睡眠質(zhì)量下降等，提高免疫力和化療耐受性。疏導(dǎo)心理負(fù)擔(dān)與現(xiàn)存問題，組織病友交流會，改善恐懼焦慮心理。（2）干預(yù)：健康教育：制作DN腹膜透析健康教育手冊，開展知識講座，1次/周，采用通俗易懂語言講解包括自我護(hù)理要點(diǎn)、臨床配合重點(diǎn)，重點(diǎn)講解良好生活習(xí)慣、健康衛(wèi)生習(xí)慣、規(guī)范飲食對DN治療的益處，提高認(rèn)知水平。自我護(hù)理：指導(dǎo)患者遵醫(yī)用藥、合理飲食（低糖、低鹽、低脂、高纖維，控制碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪比例）、囑戒煙戒酒，自我監(jiān)測血糖、血壓、腹圍、體質(zhì)量等，識別腹膜炎癥。開展透析技能培訓(xùn)，示范腹膜透析操作過程，護(hù)理人員指導(dǎo)患者在模型器具上反復(fù)練習(xí)，直到可獨(dú)立完成操作。（3）評價(jià)：出院前建立微信群，定時(shí)通過文字、圖片、視頻等方式發(fā)送腹膜透析相關(guān)知識，解答患者居家腹膜透析時(shí)所遇問題。每2周上門隨訪1次，提前電話通知，了解患者飲食、腹膜透析操作等方面及并發(fā)癥發(fā)生情況，持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我感受負(fù)擔(dān)

采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（self-perceived burden scale，SPBS）評估[7]，包括情感因素（5條）、身體因素（3條）、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（2條）3個(gè)維度，共10個(gè)條目，總分10～50分，SPBS評分越高自我感受負(fù)擔(dān)越重。

1.3.2 自我護(hù)理能力

采用KEARNEY等設(shè)計(jì)的ESCA評分量表評估[8]，包括自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念和健康知識水平4個(gè)維度，采用1～4分計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高自我護(hù)理能力越高，克倫巴赫系數(shù)（Cronbach's α）=0.881，效度=0.816。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）評估[9]，包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活4個(gè)維度，總分100分，分?jǐn)?shù)越低生活質(zhì)量越差。

1.3.4 滿意度

采用護(hù)理滿意度自制調(diào)查表評估，包括服務(wù)態(tài)度、健康宣教、主動告知、操作技術(shù)等10項(xiàng)內(nèi)容，共25個(gè)項(xiàng)目，從“不好”“一般”“較好”“好”分別計(jì)1～4分，總分100分，＜70分為不滿意，70～90分為一般滿意，＞90分為非常滿意?？倽M意度=（總例數(shù)-不滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，性別、滿意度等計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，年齡、DN病程、SPBS評分、ESCA評分、GQOLI-74評分等計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DN腹膜透析患者護(hù)理前后SPBS評分比較

護(hù)理前觀察組與對照組患者情感因素、身體因素、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)維度評分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組患者情感因素、身體因素、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等SPBS維度評分及總分均下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組DN腹膜透析患者護(hù)理前后SPBS評分比較（分， ）

表1 兩組DN腹膜透析患者護(hù)理前后SPBS評分比較（分， ）

組別 例數(shù) 情感因素 身體因素 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 總分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 28 18.14±1.51 14.26±1.01 9.13±0.86 6.11±0.47 7.51±0.87 6.07±0.51 34.78±3.46 26.44±2.43對照組 28 17.97±1.47 15.60±1.25 9.09±0.90 7.87±0.77 7.59±0.84 6.56±0.63 34.65±3.56 30.03±3.05 t 值 - 0.739 4.412 0.295 10.324 0.606 3.199 0.240 4.871 P值 - 0.461 ＜ 0.001 0.769 ＜ 0.001 0.545 0.002 0.811 ＜ 0.001

2.2 兩組DN腹膜透析患者護(hù)理前后ESCA評分比較

護(hù)理前兩組患者ESCA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組ESCA各維度評分均升高，且觀察組ESCA各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組DN腹膜透析患者護(hù)理前后ESCA評分比較（分， ）

表2 兩組DN腹膜透析患者護(hù)理前后ESCA評分比較（分， ）

組別 例數(shù) 自我護(hù)理技能 自護(hù)責(zé)任感 自我概念 健康知識水平護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 28 25.54±2.38 38.12±3.28 15.15±1.16 20.67±2.09 18.17±1.29 25.53±2.36 43.71±4.38 70.35±7.26對照組 28 25.48±2.41 29.34±2.63 15.21±1.21 17.91±1.65 18.23±1.32 21.79±1.84 43.65±4.42 56.54±5.33 t 值 - 0.162 11.313 0.251 9.624 0.624 8.335 0.321 15.463 P值 - 0.871 ＜ 0.001 0.912 ＜ 0.001 0.513 ＜ 0.001 0.683 ＜ 0.001

2.3 兩組DN腹膜透析患者護(hù)理前后GQOLI-74評分比較

護(hù)理前觀察組與對照組患者GQOLI-74維度評分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組患者軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活等GQOLI-74維度評分均升高，且觀察組軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活等GQOLI-74維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組DN腹膜透析患者護(hù)理前后GQOLI-74評分比較（分， ）

表3 兩組DN腹膜透析患者護(hù)理前后GQOLI-74評分比較（分， ）

組別 例數(shù) 軀體功能 心理功能 社會功能 物質(zhì)生活護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 28 10.23±1.12 16.76±1.61 9.84±0.89 18.45±1.87 12.41±1.17 17.23±1.74 13.15±1.26 18.47±1.83對照組 28 10.17±1.15 15.10±1.43 9.91±0.94 16.24±1.65 12.49±1.21 15.34±1.53 13.25±1.31 16.83±1.65 t 值 - 0.343 4.079 0.235 4.689 0.423 4.316 0.462 3.522 P值 - 0.732 ＜ 0.001 0.713 ＜ 0.001 0.672 ＜ 0.001 0.592 0.001

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度（96.43%）高于對照組（71.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）為引發(fā)終末期腎臟病的主要病因，隨DM患病人數(shù)的增長，DN發(fā)病率也逐年上升。臨床常采用腹膜透析治療終末期腎病，利于清除機(jī)體代謝廢物和多余水分，保護(hù)剩余腎功能[10]。但受疾病、工作、經(jīng)濟(jì)等各種壓力影響，易出現(xiàn)不同程度負(fù)面情緒，且患者對DN、透析缺乏足夠認(rèn)知，遵醫(yī)行為差，自我護(hù)理能力低，導(dǎo)致長期居家腹膜透析期間出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量[11]。常規(guī)護(hù)理注重臨床護(hù)理，以醫(yī)師為主，患者單方面順從安排，無法積極主動參與到護(hù)理中，對患者自護(hù)能力、負(fù)性心理等無過多干預(yù)，護(hù)理實(shí)施缺乏系統(tǒng)性、全面性，并發(fā)癥預(yù)防效果較差[12]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組與對照組患者情感因素、身體因素、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等SPBS維度評分及總分均下降，且觀察組SPBS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示Roy適應(yīng)模式可減輕DN腹膜透析患者自我感受負(fù)擔(dān)。長期透析會增加電解質(zhì)紊亂、腹膜炎等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加身體負(fù)擔(dān)；且患者因過度依賴照顧者易產(chǎn)生負(fù)罪感，加上治療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者自我感受負(fù)擔(dān)加重[13]。既往研究表明，Roy適應(yīng)模式護(hù)理可減輕膀胱癌灌注化療患者的自我感受負(fù)擔(dān)，與本研究結(jié)果一致[14]。分析原因可得：Roy適應(yīng)模式認(rèn)為人為包含生物、心理、社會屬性的整體適應(yīng)系統(tǒng)，受到環(huán)境刺激后，機(jī)體通過生理、認(rèn)知調(diào)節(jié)系統(tǒng)做出應(yīng)對，在自我概念、角色功能、生理功能、相互依賴方面發(fā)生變化，做出適應(yīng)性反應(yīng)[15-16]。該模式通過行腹膜透析知識宣教、調(diào)整飲食、輔助鍛煉、心理疏導(dǎo)，有效改善患者身體素質(zhì)、營養(yǎng)狀態(tài)、睡眠狀態(tài)，減輕患者對自身患病、對加重家人身心負(fù)擔(dān)的愧疚感[17]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后兩組患者ESCA各維度評分均升高，且觀察組ESCA評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示Roy適應(yīng)模式可提高DN腹膜透析患者自我護(hù)理能力?；颊咦晕易o(hù)理能力低下與疾病知識認(rèn)知、行為能力缺乏有關(guān)，常規(guī)護(hù)理干預(yù)的開展未結(jié)合患者的適應(yīng)行為能力[18]。Roy適應(yīng)模式通過輸入、輸出途徑，結(jié)合刺激、應(yīng)對、適應(yīng)、反應(yīng)流程，評估患者生理、心理、社會適應(yīng)性程度，找到主要刺激，再予以針對性健康教育和自我護(hù)理指導(dǎo)，從而改變患者認(rèn)知行為方式、提高自護(hù)能力[19-20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后兩組患者GQOLI-74維度評分均升高，且觀察組GQOLI-74評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示：DN和腹膜透析給患者帶來了沉重的身心負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，治療配合度低，Roy適應(yīng)模式可讓DN腹膜透析患者積極治療，恢復(fù)身心健康[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理滿意度（96.43%）高于對照組（71.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示Roy適應(yīng)模式可提高DN腹膜透析患者的護(hù)理滿意程度。Roy適應(yīng)模式為以人為本的現(xiàn)代護(hù)理理念，與“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式相契合，易被患者接受[22]。

綜上所述，對DN腹膜透析患者實(shí)施Roy適應(yīng)模式護(hù)理可有效降低其自我感受負(fù)擔(dān)，提高自我護(hù)理能力，且護(hù)理滿意度高。