張雪琰 龐文會(huì) 許貞菊 李娜

［摘要］ 目的

分析出血壞死性鼻息肉臨床特點(diǎn)并探討其治療方法。

方法 收集2010年9月—2019年6月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科就診的42例出血性壞死性鼻息肉病人的臨床資料并進(jìn)行分析。

結(jié)果 42例病人中有5例術(shù)前被誤診為上頜竇惡性腫瘤。所有病人均行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除治療，術(shù)后隨訪0.5～2.0年，均未復(fù)發(fā)。

結(jié)論 出血壞死性鼻息肉病人的臨床表現(xiàn)以鼻塞和鼻出血為主，常與惡性腫瘤混淆。鼻竇CT和核磁共振檢查有助于該病的診斷。手術(shù)是治療該疾病的唯一方法，對于病變范圍較廣的病人可聯(lián)合使用低溫等離子刀和動(dòng)力系統(tǒng)，可以減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間。

［關(guān)鍵詞］ 鼻息肉；內(nèi)窺鏡檢查；鼻外科手術(shù)

［中圖分類號(hào)］ R765.25；R443.7

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ B

［文章編號(hào)］ 2096-5532（2023）06-0934-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.183

［網(wǎng)絡(luò)出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20231225.0857.001;2023-12-25 16：27：51

HEMORRHAGIC AND NECROTIC NASAL POLYPS IN NASAL CAVITIES AND PARANASAL SINUSES： A CLINICAL ANALYSIS OF 42 CASES

ZHANG Xueyan， PANG Wenhui， XU Zhenju， LI Na

（Otolaryngology Head and Neck Surgery Department of Qingdao University Affiliated Hospital， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］ObjectiveTo analyze the clinical features of hemorrhagic and necrotic nasal polyps （HNNPs） and discuss treatment methods.

MethodsThe clinical data of 42 patients with HNNPs who were treated at the Department of Otolaryngology in the Affiliated Hospital of Qingdao University between September 2010 and June 2019 were collected and analyzed.

Results

Among the 42 cases， 5 were initially misdiagnosed as malignant tumors of the maxillary sinus. All patients underwent nasalendoscopic surgery and were followed up for 0.5 to 2.0 years， and none experienced recurrence.

ConclusionThe clinical manifestations of HNNPs are primarily nasal obstruction and epistaxis， which often confusethe disease with malignant tumors. Computedtomography and magnetic resonance imaging of the nasal sinuseshelp diagnose this disease. Surgery is the only treatment option for the disease. For patients with extensive lesions， the combined use of a low-temperature plasma knife and its dynamic system can effectively reduce intraoperative bleeding and shorten the duration of surgery.

［KEY WORDS］nasal polyps; endoscopy; nasal surgical procedures

出血壞死性鼻息肉是鼻科臨床上較少見的疾病［1］，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。臨床上容易與惡性腫瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等混淆，給本病診斷及手術(shù)方式的選擇帶來一定的困難［2］?，F(xiàn)將2010年9月—2019年6月我院耳鼻咽喉頭頸外科收治的42例該病病人的臨床資料分析報(bào)告如下，以加深臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本文42例病人，男15例，女27例；發(fā)病年齡為8～74歲；病程15 d～20年，平均3.7年。臨床癥狀：鼻塞34例，流涕32例，嗅覺下降23例，反復(fù)鼻出血或涕中帶血21例，頭痛13例，頜面部脹痛12例，牙痛6例，鼻腔異味5例，眼痛4例。息肉起源于上頜竇38例、鼻腔4例。息肉位于左側(cè)23例、右側(cè)13例、雙側(cè)6例。

1.2 影像學(xué)檢查

本文42例病人術(shù)前均行鼻竇CT檢查，其中12例病人行鼻竇核磁共振（MR）檢查，5例病人行鼻竇MR增強(qiáng)檢查。CT和MR影像顯示腫物多呈膨脹性，通常延伸至同側(cè)鼻腔，甚至通過后鼻孔進(jìn)入鼻咽部。鼻竇CT見鼻道-鼻竇內(nèi)軟組織密度影，密度不均，可見小斑片狀稍高密度影。鼻竇骨質(zhì)未見明顯異常者29例，骨壁部分缺損或破壞者13例。MR圖像可見病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)和邊界，所有病例均呈混雜信號(hào)，T1加權(quán)成像（T1WI）序列顯示8例為稍長信號(hào)，4例為等信號(hào)；脂肪抑制的T2加權(quán)成像（T2WI）序列主要為長T2信號(hào)，并且有不規(guī)則低信號(hào)環(huán)形影圍繞。繼發(fā)性梗阻和鼻竇炎癥可見長T1、長T2信號(hào)。見圖1。

1.3 治療及術(shù)后病理檢查

本文42例病人入院后均行鼻內(nèi)鏡下病變切除術(shù)。術(shù)后鼻腔常規(guī)填塞，給予抗生素預(yù)防感染，48 h后抽出鼻腔填塞物。術(shù)后第５天起行鼻腔沖洗，輔以鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，出院后定期內(nèi)鏡下復(fù)查及換藥。42例病人術(shù)中病變表現(xiàn)為上頜竇內(nèi)壞死樣息肉狀物，血管豐富，有較多陳舊性血凝塊及機(jī)化壞死樣組織，竇腔黏膜腫脹，部分黏膜呈息肉樣變性，術(shù)后病理結(jié)果均為炎性息肉伴出血、壞死。鏡下可見黏膜組織內(nèi)大量炎性細(xì)胞浸潤，廣泛血管擴(kuò)張、出血，局部見血管內(nèi)血栓和壞死組織的形成，部分區(qū)域亦可見纖維組織增生伴含鐵血黃素沉積。 見圖2。

2 討? 論

出血壞死性鼻息肉發(fā)病機(jī)制不明。一種假設(shè)認(rèn)為出血壞死性鼻息肉主要繼發(fā)于后鼻孔息肉［3］，尤其是上頜竇息肉，息肉從竇口突入鼻腔，由于竇口狹窄的解剖結(jié)構(gòu)因素，息肉蒂扭轉(zhuǎn)受壓使得其長期局部供血不足，供養(yǎng)血管擴(kuò)張及淤血，導(dǎo)致缺血區(qū)域呈現(xiàn)水腫、梗死樣改變，進(jìn)而促進(jìn)大量新生小血管形成及周圍組織纖維化的修復(fù)性改變［4］。另一種假設(shè)認(rèn)為，出血壞死性息肉的形成依賴于鼻竇內(nèi)血腫的形成，由于外傷、手術(shù)、出血性疾病等原因?qū)е卵涸诒歉]內(nèi)積聚，積聚的血液在上頜竇內(nèi)不易清除，使得上頜竇竇腔形成負(fù)壓并降低上頜竇促排功能，進(jìn)一步加劇血液的積存以及血腫的形成［5］。鼻竇內(nèi)陳舊的血腫機(jī)化后造成新生血管的形成及大量纖維素沉淀，最終導(dǎo)致了出血壞死性鼻息肉的形成［6］。

該病任何年齡均可發(fā)病，臨床癥狀無特異性，主要以鼻塞及鼻出血為主，伴流涕、嗅覺下降或喪失、頭痛、牙痛、睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀，壓迫上頜竇前壁造成頜面部腫脹或脹痛感，壓迫眶紙板可造成眼球的外移，有些可出現(xiàn)鼻腔內(nèi)異味，這些癥狀經(jīng)常與惡性腫瘤相混淆［7］。

CT有助于判斷病變的骨質(zhì)破壞程度。CT可見病變膨脹性生長，周邊鄰近骨質(zhì)發(fā)生破壞和重塑［8］。病人CT影像顯示竇內(nèi)密度不均勻，病變內(nèi)可見結(jié)節(jié)團(tuán)塊影和不規(guī)則鈣化斑點(diǎn)，表示病變內(nèi)息肉、出血、壞死、感染共存［9］。骨質(zhì)吸收破壞、竇腔呈膨脹性擴(kuò)大時(shí)，可出現(xiàn)進(jìn)行性鼻塞、頜面部脹痛、面部麻木、眼球外移、面頰隆起、流淚等表現(xiàn)，考慮MR能清楚地顯示病變的邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和范圍，可進(jìn)一步行MR檢查來排除惡性腫瘤［8］。MR平掃顯示病變內(nèi)部混雜信號(hào)，以稍長T1和長T2信號(hào)為主，同時(shí)內(nèi)部可見線樣低信號(hào)分隔，周圍被低信號(hào)環(huán)繞［10］。本文所有病變均符合上述典型的信號(hào)特點(diǎn)。此外，在T2WI上可見由于繼發(fā)性梗阻和炎癥引起的高密度信號(hào)影。MR增強(qiáng)掃描后病變呈小斑片狀、結(jié)節(jié)狀不均勻明顯強(qiáng)化，T2WI上病變周圍的低信號(hào)環(huán)未見明顯強(qiáng)化，這是由于血管成分強(qiáng)化而纖維成分不強(qiáng)化造成的現(xiàn)象，利用該特點(diǎn)可以避免誤診的發(fā)生，但是最終確診仍依賴病理結(jié)果。

該病好發(fā)于單側(cè)，需要與易單側(cè)發(fā)病的病變進(jìn)行鑒別診斷，包括息肉、真菌性鼻竇炎、惡性腫瘤等［11］。鼻息肉的CT表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)低密度影，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，MR表現(xiàn)為等或長T1和長T2信號(hào)影，信號(hào)較均勻，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化；真菌性鼻竇炎一般示竇腔密度影不均勻并常有鈣化，骨質(zhì)破壞少見，可見竇壁增厚，MR表現(xiàn)為等或長T1和長T2信號(hào)影，增強(qiáng)后無強(qiáng)化［12］。不同于良性病變因生長受壓導(dǎo)致的明確邊界的竇壁缺損，惡性腫瘤在影像學(xué)上可見明顯的骨質(zhì)破壞，并向鄰近組織侵襲，導(dǎo)致病變邊界與周圍脂肪間隙難以辨別［13］；出血壞死性鼻息肉在MR增強(qiáng)中的漸進(jìn)性強(qiáng)化是與惡性腫瘤進(jìn)行鑒別非常重要的影像學(xué)特征［14］。

病變最后確診仍依賴于病理學(xué)檢查。出血壞死性鼻息肉最顯著的病理特點(diǎn)是血管增生壞死，局部有壞死性組織，部分病變可見到含鐵血黃素的沉積［15］。鏡下病理與CT和MR影像表現(xiàn)一致，病變內(nèi)出血和新生血管是導(dǎo)致影像中密度不均勻和斑片狀強(qiáng)化的原因；壞死區(qū)鈣鹽沉積導(dǎo)致CT上高密度點(diǎn)狀鈣化影的形成；而纖維性假包膜或周圍含鐵血黃素的沉積則在T2WI上顯示為病變周邊的低信號(hào)影［16］。

目前，手術(shù)是治療鼻腔及鼻竇出血壞死性息肉的唯一方法。經(jīng)典的術(shù)式包括柯陸式手術(shù)、戈登爾手術(shù)、鼻側(cè)切開術(shù)。手術(shù)方式的選擇取決于息肉的位置、體積、有無侵犯周圍結(jié)構(gòu)、關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)和潛在的侵襲性生長可能。本文42例出血壞死性鼻息肉病人均選擇手術(shù)切除病變，術(shù)中或術(shù)后均未發(fā)生大出血。這與PARK等［17］的研究結(jié)果一致。與惡性腫瘤的術(shù)前準(zhǔn)備不同，我們認(rèn)為術(shù)前栓塞是不必要的。對于出血壞死性鼻息肉病人無需進(jìn)行放化療處理。

綜上所述，出血壞死性鼻息肉臨床表現(xiàn)和鼻竇CT無臨床特異性，容易與惡性腫瘤混淆，其在T2WI中表現(xiàn)的混雜密度影伴隨周邊低信號(hào)的特異性改變可以減少誤診的發(fā)生。手術(shù)是治療出血壞死性鼻息肉的唯一方法。術(shù)前可先行鼻竇MR增強(qiáng)或CT增強(qiáng)檢查評估出血量，對于范圍較廣的病變可聯(lián)合使用低溫等離子刀和動(dòng)力系統(tǒng)，但要求術(shù)者具有扎實(shí)的影像學(xué)知識(shí)及熟練的鼻內(nèi)鏡操作技術(shù)。

［參考文獻(xiàn)］

［1］SEKINO H， ISHII S， SATO H， et al. Three cases of orga-

nized hematoma of the maxillary sinus in patients who underwent preoperative arterial embolization［J］. ?Radiology Case Reports， 2021，16（12）：3945-3949.

［2］BHAMA L K， SONI N K. Angiomatous antrochoanal polyp causing epistaxis and bone destruction［J］.? An International Journal Clinical Rhinology， 2018，11（1）：25-28.

［3］BATSAKIS J G， SNEIGE N. Choanal and angiomatous polyps of the sinonasal tract［J］.? The Annals of Otology， Rhinology， and Laryngology， 1992，101（7）：623-625.

［4］WANG Y Z， YANG B T， WANG Z C， et al. MR evaluation of sinonasal angiomatous polyp［J］.? AJNR American Journal of Neuroradiology， 2012，33（4）：767-772.

［5］WU A W， TING J Y， BORGIE R C， et al. Diagnostic characteristics of sinonasal organizing hematomas： avoiding misdiagnosis［J］.? International Forum of Allergy & Rhinology， 2013，3（7）：598-602.

［6］KIM E Y， KIM H J， CHUNG S K， et al. Sinonasal organized hematoma： CT and MR imaging findings［J］.? AJNR American Journal of Neuroradiology， 2008，29（6）：1204-1208.

［7］TAM Y Y， WU C C， LEE T J， et al. The clinicopathological features of sinonasal angiomatous polyps［J］.? International Journal of General Medicine， 2016，9：207-212.

［8］ZOU J， MAN F Y， DENG K， et al. CT and MR imaging fin-

dings of sinonasal angiomatous polyps［J］.? European Journal of Radiology， 2014，83（3）：545-551.

［9］楊祖文，張仲義，劉敏，等. 鼻腔出血壞死性息肉的CT診斷［J］. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2005，13（6）：58-60.

［10］王永哲. 出血壞死性鼻息肉的CT和MRI診斷. 全國第八屆頭頸部影像學(xué)進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)， 2009：233-237.

［11］鄭旭春，張新菊，王冬芳. CT與MRI對出血壞死性鼻息肉的診斷價(jià)值比較［J］. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥， 2020，27（16）：44-45.

［12］楊本濤，王振常，劉莎，等. 鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的MRI診斷［J］. 中華放射學(xué)雜志， 2008，42（12）：1261-1265.

［13］郭廣威，莫賢海，陳炯，等. 低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量CT對慢性鼻竇炎手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者圖像質(zhì)量和輻射劑量的影響［J］. 中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志， 2017，34（11）：1137-1141.

［14］WANG X Y， LIU Y， CHEN Q H， et al. Evaluation of multiparametric MRI differentiating sinonasal angiomatous polyp from malignant tumors［J］.? Neuroradiology， 2019，61（8）：891-896.

［15］SHEAHAN P， CROTTY P L， HAMILTON S， et al. Infarcted angiomatous nasal polyps［J］.? European Archives of Oto-Rhino-Laryngology and Head & Neck， 2005，262（3）：225-230.

［16］PANG W H， HU L， WANG H， et al. Organized hematoma： an analysis of 84 cases with emphasis on difficult prediction and favorable management［J］.? Otolaryngology——Head and Neck Surgery： Official Journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， 2016，154（4）：626-633.

［17］PARK M J， CHOI J W， KIM J H， et al. Sinonasal organizing hematoma： demographics， diagnosis， and treatment outcomes of 112 patients［J］.? The Laryngoscope， 2023：1-10.

（本文編輯 周曉彬）