【摘要】" 目的" 分析腰椎間盤(pán)突出癥患者接受經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)治療的效果。方法" 選取2021年1月- 2022年12月醫(yī)院收治的60例腰椎間盤(pán)突出癥患者作為研究對(duì)象，按照組間性別、年齡、病程、突出節(jié)段等基線資料均衡可比的原則分為兩組，每組30例。對(duì)照組接受椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)治療，觀察組接受經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)治療，對(duì)比兩組患者臨床治療效果。結(jié)果" 治療后，觀察組手術(shù)優(yōu)良率為100.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組手術(shù)切口、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。手術(shù)前，兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者上述指標(biāo)均改善，但觀察組VAS評(píng)分和ODI低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。手術(shù)前，兩組患者血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；手術(shù)后，兩組患者上述指標(biāo)水平均降低，但觀察組GSH-Px、SOD水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。手術(shù)前，兩組患者白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；手術(shù)后，兩組患者上述指標(biāo)水平均降低，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，痛苦程度輕，能減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】" 腰椎間盤(pán)突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)；椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)" R687.3" " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2023）24--04

腰椎間盤(pán)突出癥多出現(xiàn)在中老年群體，隨著我國(guó)老齡化程度加劇，加之人們工作壓力越來(lái)越大，導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥患病率持續(xù)升高。腰椎間盤(pán)突出癥保守治療主要以止痛藥物、臥硬板床、注射類(lèi)固醇激素藥物、物理療法等，但保守治療時(shí)間長(zhǎng)，效果有限。而傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷大，出血量多，術(shù)后患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口小，出血量低，術(shù)后患者可以快速恢復(fù)，痛苦程度較低，且不會(huì)對(duì)脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生較大影響[2]。本研究通過(guò)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步探討不同術(shù)式對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療效果。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取2021年1月- 2022年12月醫(yī)院收治的60例腰椎間盤(pán)突出癥患者作為研究對(duì)象，按照組間性別、年齡、病程、突出節(jié)段等基線資料均衡可比的原則分為兩組，每組30例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡32～75歲，平均53.5±4.3歲；病程5個(gè)月～4年，平均2.3±0.3年；突出節(jié)段：9例為L(zhǎng)3～L4，10例為L(zhǎng)4～L5，11例為L(zhǎng)5～S1。觀察組男17例，女13例；年齡31～74歲，平均52.8±4.5歲；病程6個(gè)月～4年，平均2.2±0.6年；突出節(jié)段：10例為L(zhǎng)3～L4，10例為L(zhǎng)4～L5，10例為L(zhǎng)5～S1。兩組患者上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究知情同意。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者所有CT、X射線檢查均確診為腰椎間盤(pán)突出癥，經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效，符合手術(shù)治療指征；②臨床資料齊全、可靠；③依從性好。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出、感染性腰椎間盤(pán)突出、腰椎間隙狹窄、腰椎側(cè)彎畸形；②心臟病、肝腎疾病及其他嚴(yán)重器官疾?。虎谘合到y(tǒng)疾病、凝血功能障礙；③腰椎結(jié)核、腰椎不穩(wěn)；④惡性腫瘤；⑤活動(dòng)性出血、麻醉、手術(shù)禁忌證；⑥精神疾病、溝通、認(rèn)知障礙；⑦依從性差、不能全程配合研究者。

1.2" 治療方法

1.2.1" 對(duì)照組" 接受椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)治療，患者保持仰臥姿勢(shì)，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，借助C型臂機(jī)克氏針進(jìn)行定位。在責(zé)任椎間盤(pán)中心合適位置將皮膚皮下組織切開(kāi)，長(zhǎng)度為4～5cm，腰背部筋膜進(jìn)行逐層分離，棘突旁肌肉貼緊棘突進(jìn)行剝離，使椎板間隙充分暴露，小椎板拉勾放在上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，將椎旁肌群向外牽開(kāi)，使上下椎板、椎間隙充分暴露，除腰椎間盤(pán)突出位置椎板骨質(zhì)使用椎板咬骨鉗將其咬除，完成手術(shù)窗口制作。硬膜外黃韌帶使用剪頭手術(shù)刀將其部分切除，使神經(jīng)根充分暴露，神經(jīng)根采取圓滑神經(jīng)剝離子進(jìn)行緩慢剝離，并向安全的一側(cè)進(jìn)行牽開(kāi)，使深層次病變突出椎間盤(pán)充分暴露，后縱韌帶、纖維環(huán)使用尖刀將其切開(kāi)，采取髓核鉗摘除病變突出腰椎間盤(pán)髓核，觀察神經(jīng)根、硬膜囊，觀察是否徹底松懈，再對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，留置引流管，將切口逐層縫合。術(shù)后患者病情穩(wěn)定后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下接受康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2" 觀察組" 采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)，患者保持仰臥姿勢(shì)，借助C型臂機(jī)透視確定病變腰椎體，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，做好消毒處理，鋪設(shè)無(wú)菌巾。使用利多卡因（1.0%）對(duì)患者局部麻醉，將穿刺針（22號(hào)）刺入術(shù)前標(biāo)記好的線，直至相應(yīng)椎間隙，使用利多卡因注射液（0.5%）對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周?chē)M織進(jìn)行局部麻醉，借助C型臂機(jī)觀察椎間盤(pán)位置，將碘海醇造影劑、美藍(lán)混合液注入椎間盤(pán)，進(jìn)行造影。參考穿刺針路徑將導(dǎo)絲置入，將穿刺針取出，使用擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，再將擴(kuò)張導(dǎo)管取出，使用利多卡因注射液（0.5%）對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周?chē)M織進(jìn)行局部麻醉。將導(dǎo)棒插入，使用擴(kuò)孔鉆擴(kuò)張孔，借助C型臂機(jī)觀察擴(kuò)孔鉆尖端部位，確認(rèn)滿意后將擴(kuò)張鉆取出，將椎間孔鏡工作導(dǎo)管置入，將導(dǎo)棒、穿刺針取出，將椎間孔鏡連接好，借助椎間孔鏡對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)觀察，將染色髓核組織摘除，觀察神經(jīng)根是否接觸壓迫，確認(rèn)神經(jīng)根活動(dòng)良好，創(chuàng)口使用生理鹽水進(jìn)行仔細(xì)沖洗，止血后將明膠海綿置入，將手術(shù)切口縫合好，術(shù)后第2天患者佩戴好護(hù)腰，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下下床活動(dòng)，并進(jìn)行腰背肌鍛煉。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)效果：參考《“腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療”中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)為患者臨床癥狀消失，神經(jīng)功能恢復(fù)非常好；良為患者臨床癥狀明顯改善，神經(jīng)功能恢復(fù)良好；差為患者臨床癥狀、神經(jīng)功能無(wú)改善。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）手術(shù)指標(biāo)：包括患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

（3）疼痛程度與身體功能：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，總分為10分，評(píng)分越高則患者疼痛程度越高；使用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)患者旅游、生活自理、睡眠、站立、步行等方面進(jìn)行評(píng)分，總評(píng)分為50分，分值越低則患者功能恢復(fù)更好；使用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分對(duì)患者腰椎功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)分，總評(píng)分為29分，評(píng)分越高意味著患者腰椎功能恢復(fù)更好。

（4）應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3天患者空腹時(shí)，采集6ml靜脈血，進(jìn)行離心處理，每分鐘3000r，時(shí)間為15分鐘，采集上層清液，采取過(guò)酶聯(lián)免疫法對(duì)血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）進(jìn)行檢測(cè)。

（5）炎性反應(yīng)指標(biāo)：患者術(shù)前、術(shù)后采集空腹時(shí)，采集6ml靜脈血，進(jìn)行離心處理，酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）各項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

（6）并發(fā)癥發(fā)生率：包括硬脊膜損傷、感染、神經(jīng)根性痛覺(jué)過(guò)敏等并發(fā)癥。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者手術(shù)效果比較

治療后，觀察組患者手術(shù)優(yōu)良率為100.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2" 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)切口、術(shù)中出血量低于對(duì)照，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3" 兩組患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI比較

手術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者上述指標(biāo)均改善，但觀察組VAS評(píng)分和ODI低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4" 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

手術(shù)前，兩組患者SOD、GSH-Px、MDA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；手術(shù)后，兩組患者上述指標(biāo)水平均降低，但觀察組GSH-Px、SOD水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.5" 兩組患者術(shù)前術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

手術(shù)前，兩組患者IL-6、hs-CRP、hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；手術(shù)后，兩組患者上述指標(biāo)水平均降低，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表5。

2.6" 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的30.00%（Plt;0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表6。

3" 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是一種發(fā)病率比較高的脊柱退行性疾病，患者腰椎間盤(pán)因炎性刺激、機(jī)械壓迫、免疫反應(yīng)、神經(jīng)根微循環(huán)障礙等多種因素椎間盤(pán)纖維環(huán)開(kāi)裂，髓核組織出現(xiàn)增生，降低纖維環(huán)堅(jiān)韌度，椎節(jié)穩(wěn)定性下降，腰椎間盤(pán)向后突出導(dǎo)致脊髓神經(jīng)、馬尾神經(jīng)遭到壓迫，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛、腰腿疼痛、間歇性跛行，病情嚴(yán)重者甚至下肢出現(xiàn)癱瘓[3]。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率高達(dá)8%～25%，患病群體主要集中在30～50歲，特別是從事重體力勞動(dòng)者，患病率更高，給患者日常生活造成嚴(yán)重影響[4]。雖然非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛消炎藥、物理療法等保守治療手段能一定程度改善患者病情，但整體效果不佳。

針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥以往傳統(tǒng)治療主要通過(guò)椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)，對(duì)側(cè)隱窩、神經(jīng)根管進(jìn)行擴(kuò)張，解除神經(jīng)根壓迫，從而緩解腰椎間盤(pán)突出癥引發(fā)的臨床癥狀[5]。但椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷比較大，出血量大，會(huì)損壞患者黃韌帶、椎板支撐結(jié)構(gòu)，影響脊柱穩(wěn)定性[6]。近年來(lái)，開(kāi)放性手術(shù)逐漸開(kāi)始演變?yōu)槲?chuàng)術(shù)式，椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥治療中廣泛推廣。與傳統(tǒng)椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)在術(shù)中無(wú)需全身麻醉，有效降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，且該術(shù)式為微創(chuàng)操作，在術(shù)中不會(huì)對(duì)患者椎管中神經(jīng)、結(jié)構(gòu)造成大的干擾，術(shù)后，椎管中不會(huì)大量遺留瘢痕組織，遠(yuǎn)期效果更好[7]。且經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)無(wú)需咬除骨性結(jié)構(gòu)，保留了患者黃韌帶，患者腰椎系統(tǒng)穩(wěn)定性更好，有效避免了腰椎系統(tǒng)不穩(wěn)造成的潛在并發(fā)癥[8]。另外，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷更小，患者術(shù)中出血量少，可以減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免術(shù)后患者機(jī)體炎癥因子水平升高[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組；觀察組手術(shù)切口、術(shù)中出血量比對(duì)照組低，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均比對(duì)照組短；觀察組術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI均優(yōu)于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥治療中優(yōu)勢(shì)突出。研究表明，由于手術(shù)會(huì)損害機(jī)體局部組織，加之，筋膜、椎旁肌肉的剝離、牽拉會(huì)加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體活性氧增加，抗氧化酶GSH-Px和SOD消耗后形成MDA，從而導(dǎo)致患者疼痛加重[10]。另外，患者疼痛程度還和炎癥有著密切關(guān)系，IL-6水平直接反映患者炎癥嚴(yán)重程度，而在免疫病理過(guò)程，TNF-α發(fā)揮著重要作用，一旦炎癥因子大量釋放，水平升高，就會(huì)導(dǎo)致患者疼痛加重，而hs-CRP為非特異性反應(yīng)，影響機(jī)體炎性介質(zhì)釋放，因此，通過(guò)炎癥因子指標(biāo)能也判斷患者術(shù)后恢復(fù)程度。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后SOD、GSH-Px高于對(duì)照組，MDA低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后IL-6、hs-CRP、TNF-α低于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥機(jī)體創(chuàng)傷更小。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，痛苦程度輕，能減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，臨床效果顯著。

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[9] 宋飛.經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥合并腰椎后凸畸形患者腰椎功能及血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2021，16（28）：85-88.

[10] 張忠河.顯微腰椎間盤(pán)切除術(shù)與經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥的效果比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2021，48（13）：38-41.

[2023-04-13收稿]