【摘要】" 目的" 分析行局部枸櫞酸抗凝連續(xù)床邊血液凈化期間，不同濾器后游離鈣濃度的應(yīng)用效果。方法" 以2021年1月- 2022年12月醫(yī)院收治的63例行連續(xù)床邊血液凈化患者為研究對(duì)象，根據(jù)濾器后游離鈣濃度目標(biāo)值及組間性別、年齡、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分、既往基礎(chǔ)病史等基線資料均衡可比的原則進(jìn)行分組。對(duì)照組（31例）以0.36～0.50mmpl/L為目標(biāo)值，觀察組（32例）目標(biāo)值為0.20～0.35mmol/L，對(duì)比兩組的濾器后游離鈣離子濃度、凝血相關(guān)指標(biāo)、濾器使用壽命以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果" 經(jīng)對(duì)應(yīng)治療后，觀察組患者的濾器后游離鈣濃度較對(duì)照組更低，且濾器使用壽命更長(zhǎng)久，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者的活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平均較治療前有所改善，但治療后兩組患者上述各項(xiàng)生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率（6.25%）較對(duì)照組（29.03%）更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 在局部枸櫞酸抗凝的連續(xù)床邊血液凈化期間，不同濾器后游離鈣濃度均可取得滿意效果，且較低濾器后游離鈣濃度可延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】" 局部枸櫞酸抗凝；床邊血液凈化；游離鈣濃度；濾器使用壽命

中圖分類(lèi)號(hào)" R692.5" " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2023）24--03

血液凈化是一種通過(guò)體外途徑，對(duì)血液完成凈化的治療技術(shù)，能對(duì)血液內(nèi)的有害物質(zhì)予以有效清除。血液凈化是對(duì)腎功能?chē)?yán)重衰竭患者的有效救治方法，近年來(lái)，血液凈化的應(yīng)用范圍已逐漸擴(kuò)大至對(duì)急性心力衰竭、重癥急性胰腺炎、多器官功能障礙綜合征的救治[1]，對(duì)患者的預(yù)后改善有積極意義。在血液凈化中，當(dāng)血液流經(jīng)體外與管路接觸后，有較大凝血風(fēng)險(xiǎn)，若不予以及時(shí)處理可能導(dǎo)致血栓形成、阻塞濾器，使血液凈化中止。局部枸櫞酸抗凝近年來(lái)在臨床上得到應(yīng)用，不僅可取得與肝素相似的抗凝效果，且對(duì)患者的凝血系統(tǒng)影響較低[2]。目前的研究多聚焦于對(duì)抗凝效果的影響，對(duì)于濾器壽命與濾器后游離鈣離子濃度的關(guān)系研究相對(duì)少見(jiàn)?；诖?，本研究針對(duì)行床邊血液凈化患者，分析不同濾器后游離鈣濃度對(duì)濾器使用壽命、血液凈化效果以及安全性的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

以2021年1月- 2022年12月醫(yī)院收治的63例行連續(xù)床邊血液凈化患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)體水電解質(zhì)失衡與酸堿失衡癥狀顯著，符合血液凈化指征[3]；臨床資料完整；血常規(guī)檢查未見(jiàn)凝血功能障礙；入組前無(wú)影響凝血功能藥物服用史者；使用同一批號(hào)濾器。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液凈化前有活動(dòng)性出血指征者；合并肝功能?chē)?yán)重?fù)p傷且無(wú)法予以糾正者；有活動(dòng)性出血或休克等血液凈化禁忌證者。

根據(jù)濾器后游離鈣濃度目標(biāo)值及組間性別、年齡、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分、既往基礎(chǔ)病史等基線資料均衡可比的原則進(jìn)行分組。對(duì)照組31例，男22例，女9例；年齡24～93歲，平均58.49±6.20歲。觀察組32例，男25例，女7例；年齡21～90歲，平均58.83±6.57歲。兩組患者上述資料分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2" 抗凝及濾器后鈣離子濃度調(diào)整方法

兩組患者均經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，建立血管通路予以床邊血液凈化，維持血液流速150～180ml/min，置換液遵從無(wú)鈣、低鈉、低堿原則配置，并將速度控制在2000～3000ml/h。兩組均予以局部枸櫞酸抗凝，并調(diào)整濾器后鈣離子濃度。

1.2.1" 對(duì)照組" 予枸櫞酸鈉（生產(chǎn)廠家：上海輸血技術(shù)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043860，規(guī)格：200ml∶8g）抗凝，初始速度為180ml/h，枸櫞酸鈉輸注過(guò)程中均予以濾器后鈣離子濃度監(jiān)測(cè)，過(guò)程中組內(nèi)患者濾器后鈣離子濃度均維持在0.36～0.50mmol/L。經(jīng)動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉溶液后再行血液凈化，精準(zhǔn)控制枸櫞酸輸注速度，定期監(jiān)測(cè)體內(nèi)濾器后鈣離子濃度、總鈣離子濃度水平。同時(shí)酌情予以10%葡萄糖酸鈣注射液（生產(chǎn)廠家：廣州白云山明興制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44024932，規(guī)格：10ml∶1g）予以鈣補(bǔ)充，并定期復(fù)查電解質(zhì)、觀察是否發(fā)生出血、體溫下降等癥狀。

1.2.2" 觀察組" 予枸櫞酸鈉抗凝處理，藥物同對(duì)照組，初始速度控制在200ml/h，過(guò)程中組內(nèi)患者濾器后鈣離子濃度均維持在0.20～0.35mmol/L。其他操作同對(duì)照組。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）游離鈣濃度和濾器壽命。

（2）生化指標(biāo)：對(duì)治療前后兩組患者的凝血功能、血肌酐以及尿素氮（BUN）數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有患者均于治療前后取不同時(shí)間的空腹肘靜脈血5ml，離心抗凝處理后經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀，測(cè)量活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、血肌酐（Scr）水平。

（3）不良反應(yīng)發(fā)生率：不良反應(yīng)包括血液凈化過(guò)程發(fā)生出血、體溫下降、低鈣血癥等。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.2" 兩組患者游離鈣濃度和濾器壽命比較

經(jīng)對(duì)應(yīng)治療后，觀察組患者的濾器后游離鈣濃度較對(duì)照組更低，且濾器使用壽命更長(zhǎng)久，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.2" 兩組患者生化指標(biāo)比較

治療前，兩組患者APTT、TT、BUN、Scr水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者的APTT、TT、BUN、Scr水平均有所改善，但組間比較差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.3" 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

經(jīng)對(duì)應(yīng)治療后，觀察組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3" 討論

床邊血液凈化主要是通過(guò)血液對(duì)流的形式，對(duì)患者體內(nèi)的代謝廢物、炎性物質(zhì)予以有效清除，以維持正常機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。在此期間應(yīng)用肝素等抗凝藥物，是確保血液凈化治療順利完成的重要前提。局部抗凝是近年來(lái)一種相對(duì)理想的抗凝方法，即通過(guò)在體外循環(huán)的起始端加入抗凝藥物，將體外通路中血液處于抗凝狀態(tài)，且維持體內(nèi)凝血功能基本正常[5-6]。枸櫞酸是其中應(yīng)用較多的藥物，早在2012年就被腎病預(yù)后促進(jìn)全球委員會(huì)推薦為床邊血液凈化的首選抗凝劑[7]，尤其對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)者有更高的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果表明，經(jīng)對(duì)應(yīng)治療后，兩組患者APTT、TT、Scr、BUN均較治療前有所改善，治療后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與莊峰等[8]的觀點(diǎn)一致，提示不同枸櫞酸輸注速率均可取得滿意的抗凝效果，且不會(huì)影響血液凈化效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的濾器后游離鈣離子濃度較對(duì)照組更低，濾器使用壽命更長(zhǎng)久，且總不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組更低，與嚴(yán)海燕等[9]的觀點(diǎn)一致。證實(shí)兩種抗凝方案下，低濾器后鈣離子濃度的枸櫞酸抗凝方案可延長(zhǎng)濾器使用壽命，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。這主要是由于，枸櫞酸局部抗凝治療中，當(dāng)血液流經(jīng)外源性管路及濾器半透膜時(shí)，凝血系統(tǒng)會(huì)被激活而促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化分解，形成纖維蛋白多聚體，與血小板、血細(xì)胞等共同發(fā)揮凝血作用。床邊血液凈化中應(yīng)用的濾器多由高分子、纖維素等物質(zhì)構(gòu)成，以網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)居多，濾器的表面積普遍較大，在血液凈化過(guò)程中容易吸附血液中的血小板、紅細(xì)胞，而血液中鈣離子的吸附則將加重濾器上的凝血反應(yīng)發(fā)生[10]。本研究中觀察組通過(guò)下調(diào)濾器后鈣離子濃度，在維持體外通路良好抗凝效果的同時(shí)，也降低了凈化管路及濾器中的血小板、紅細(xì)胞吸附率，降低血栓形成，保障了濾器的良好功能，延長(zhǎng)使用壽命；同時(shí)通過(guò)在回輸端予以血鈣補(bǔ)充，以維持機(jī)體內(nèi)凝血功能及鈣離子水平正常，確保凝血功能以及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[11]，避免低鈣血癥、出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。

邱琳[12]通過(guò)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，床邊血液凈化的治療時(shí)間主要受到濾器后游離鈣離子濃度、濾過(guò)分?jǐn)?shù)、脫水量、濾器后血流速度等因素影響。本研究聚焦于對(duì)不同濾器后鈣離子濃度的濾器壽命、生化指標(biāo)以及安全性的探討，在今后的研究中可考慮進(jìn)一步擴(kuò)大病例范圍，探討濾器使用壽命與抗凝藥物、抗凝方式、凝血功能等因素的相關(guān)性，以為最佳抗凝方案制定提供有力參考佐證。

綜上所述，對(duì)連續(xù)床邊血液凈化患者予以局部枸櫞酸抗凝時(shí)，控制不同濾器后鈣離子濃度均可取得不錯(cuò)的抗凝效果，而將濾器后鈣離子濃度維持在較低水平時(shí)，更有利于濾器使用壽命的延長(zhǎng)和不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的下調(diào)控制。

4" 參考文獻(xiàn)

[1] 劉金洪，邢智敏，溫世鵬，等.局部枸櫞酸抗凝連續(xù)床邊血液凈化期間不同濾器后游離鈣濃度對(duì)濾器使用壽命的影響[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2022，26（2）：130-132.

[2] 唐小琰，陳德政，張凌，等.局部枸櫞酸抗凝在血液凈化領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華腎臟病雜志，2021，37（6）：534-538.

[3] 張宗英.局部體外抗凝技術(shù)在高原危重癥患兒連續(xù)性血液凈化中的應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志，2022，52（8）：6-8.

[4] 寧軍，符春暉，葉學(xué)和，等.局部枸櫞酸抗凝在血液灌流聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療危重癥患者高危出血中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2021，42（5）：1042-1045.

[5] 邱德俊，高卓，李紅霞，等.簡(jiǎn)化法局部枸櫞酸、阿加曲班和無(wú)肝素抗凝在高危出血風(fēng)險(xiǎn)血液透析患者中的臨床對(duì)比觀察[J].空軍醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（6）：497-501，505.

[6] 宋愛(ài)琳.枸櫞酸鈉抗凝在出血患者CRRT治療中的臨床療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2021，15（17）：14-17.

[7] 盧亮，周娜，徐玉，等.改良枸櫞酸鈉輸注法在連續(xù)性血液凈化患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2020，55（12）：1850-1854.

[8] 莊峰，畢逍，丁峰.長(zhǎng)時(shí)間枸櫞酸抗凝在維持性血液透析患者中的療效觀察[J].臨床腎臟病雜志，2020，20（9）：740-744.

[9] 嚴(yán)海燕，黃雪敏，李大亮，等.局部枸櫞酸抗凝在重癥急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用分析[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2022，22（17）：31-33，37.

[10] 陳娟娟，孫巖，何麗莉，等.不同濃度枸櫞酸鈉分段式抗凝方案在血液透析患者中的抗凝效果對(duì)比[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2022，24（4）：469-476.

[11] 王敬文.枸櫞酸與肝素抗凝對(duì)重癥血液凈化患者臨床指標(biāo)和安全性的影響比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2021，19（32）：40-43.

[12] 邱琳.改良枸櫞酸鈉輸注法在連續(xù)性血液凈化患者中的應(yīng)用[J].微量元素與健康研究，2022，39（6）：82-83.

[2023-08-02收稿]