【摘要】" 胃黏膜腸上皮化生是指胃黏膜上皮細胞被腸型上皮細胞取代的病理過程。慢性萎縮性胃炎患者中有89%會轉(zhuǎn)化為腸上皮化生，10%會轉(zhuǎn)化為胃癌。腸化生患者發(fā)生胃癌的相對風險是健康人的10～20倍。旨在以伏氣致病理論為指導，運用“樞軸運動”原理為依據(jù)，選擇合適的中藥進行配伍，用以治療慢性萎縮性胃炎伴胃黏膜腸上皮化生，并以此為總結(jié)，探討中醫(yī)中藥對胃黏膜腸上皮化生患者的治療效果。

【關(guān)鍵詞】" 腸上皮化生；伏邪；樞軸運動理論

中圖分類號" R573.32" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）24--04

Clinical experience of pivot motion theory in treating gastric mucosal intestinal metaplasia Zhan Hualong. Ezhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Ezhou 436000， China

【Abstract】" Gastric mucosal intestinal metaplasia refers to the pathological process in which gastric mucosal epithelial cells are replaced by intestinal epithelial cells. 89% of patients with chronic atrophic gastritis will transform into intestinal metaplasia， and 10% will transform into gastric cancer. The relative risk of developing gastric cancer in patients with intestinal metaplasia is 10-20 times higher than in healthy individuals. The aim is to use the theory of underlying qi as a guide and the principle of \"pivot movement\" as a basis to select suitable Chinese herbal medicines for compatibility in the treatment of chronic atrophic gastritis with gastric mucosal intestinal metaplasia. Based on this， the aim is to explore the therapeutic effect of traditional Chinese medicine on patients with gastric mucosal intestinal metaplasia.

【Key words】" Intestinal metaplasia; Subduing evil spirits; Theory of pivot motion

胃黏膜腸上皮化生是指胃黏膜上皮細胞被腸型上皮細胞取代的病理過程[1]。腸上皮化生是胃黏膜常見病變之一，也是腸型或者彌漫型胃癌的癌前病變，目前在全球范圍內(nèi)發(fā)生率大約為25%[2]。胃癌的發(fā)生發(fā)展是一個多因素、多步驟的慢性過程，依次為急性胃炎-慢性非萎縮性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-上皮內(nèi)瘤變-癌[3]。根據(jù)研究結(jié)果顯示，胃黏膜腸上皮化生患者發(fā)生胃癌的相對風險為健康人的10～20倍[4]，而且國內(nèi)目前有統(tǒng)計學數(shù)據(jù)顯示，慢性萎縮性胃炎患者中有89%會轉(zhuǎn)化為胃黏膜腸上皮化生，10%會轉(zhuǎn)化為胃癌[5]。腸上皮化生通常是由于胃黏膜的持續(xù)炎癥刺激引起，其中幽門螺桿菌（Hp）感染是最重要的因素[6-7]。腸上皮化生常發(fā)生在萎縮黏膜中，胃黏膜病理提示腸上皮化生，往往意味著有萎縮性胃炎存在[8]。目前臨床上，西醫(yī)治療主要以根治Hp、保護胃黏膜、改善胃動力、胃鏡下治療等方法，因為胃黏膜腸上皮化生是多種因素共同作用的結(jié)果，積極根除Hp感染，并聯(lián)合一些其他藥物治療，可以進一步改善胃黏膜腸上皮化生，臨床療效也比較明顯，患者認同度較高。但是對于沒有Hp感染的部分患者，西藥臨床治療效果未能使人滿意。而目前中醫(yī)中藥治療胃黏膜腸上皮化生的方法包括中藥飲片、針灸、穴位貼敷等，許多文獻研究證明中醫(yī)中藥在治療胃黏膜腸上皮化生方面有著顯著的療效，合理運用中醫(yī)辨證的思維方式，通過君臣佐使的配伍原則使用中藥治療胃黏膜腸上皮化生效果非常明顯[9-10]。研究旨在以伏氣致病理論為指導，運用“樞軸運動”的原理為依據(jù)，選擇合適中藥進行配伍，治療慢性萎縮性胃炎伴胃黏膜腸上皮化生，并以此為總結(jié)，探討中醫(yī)中藥對胃黏膜腸上皮化生患者的治療效果。

1" 病因病機

內(nèi)傷伏氣致病學術(shù)流派認為疾病的發(fā)生，歸結(jié)于內(nèi)傷伏氣，伏氣也稱為伏邪，是由于外感淫邪侵入機體，潛藏于人體之內(nèi)，過時而引發(fā)相關(guān)疾病，這就是外感伏氣致病。按照這個理論推斷，凡是臟腑功能失調(diào)引起，停留于人體內(nèi)的，例如滯氣、瘀血、痰飲、滯食、蟲積、結(jié)石、內(nèi)寒、內(nèi)熱、內(nèi)毒等繼發(fā)性的致病因素，甚至于潛伏于人體內(nèi)的腫瘤基因等等，都可以稱為內(nèi)傷伏邪[11]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學并無“慢性萎縮性胃炎伴胃黏膜腸上皮化生”之說，但是根據(jù)本病的臨床癥狀表現(xiàn)，可以歸屬為“胃痞”“胃痛”“痞滿”“反酸”“嘈雜”等病癥范疇[12]。根據(jù)這類疾病的發(fā)作特點，起病多由肝郁、積食、痰濁、瘀、寒熱發(fā)展而來，符合伏邪理論發(fā)病機制，據(jù)此總結(jié)胃黏膜腸上皮化生發(fā)生多系內(nèi)傷伏氣所致，由于患者飲食不節(jié)、思慮過度、痰濁內(nèi)蘊、胃絡(luò)瘀阻、寒熱失調(diào)等因素引起臟腑氣機紊亂，脾胃功能失調(diào)[13-14]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》提出，上焦如霧，中焦如漚肥，下焦如瀆。言明三焦升降功能，上焦攝取食物，轉(zhuǎn)化精微；中焦腐熟物質(zhì)；下焦泌別清濁[15]。清代吳鞠通在此基礎(chǔ)上提出，治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉。進一步完善氣機升降出入理論內(nèi)容[16]?！毒霸廊珪吩唬骸吧w以肝木克土，脾氣受傷使然。使脾氣本強，即有肝邪，未必能入，今既易傷，則脾氣非強可知矣”，脾胃之升降亦離不開肝膽之條達，若情志不暢，肝失疏泄，乘其所勝，氣郁犯脾，致使脾胃虛弱，濁氣上逆，誘發(fā)噯氣、吞酸等癥[17]。黃元御進一步提出脾胃同肝、膽、肺、腎、心的關(guān)系。例如肝脾同居于中焦，脾氣不升，肝木生發(fā)之性則郁遏，肝郁則橫逆犯于脾土；肺助脾散布水谷精微；腎助脾調(diào)理水液代謝；脾主升，胃主降，脾胃升降失常，則膽木無從下行，導致膽木橫沖，犯于胃土，即氣的樞軸運動或一氣周流學說[18-20]。所以本病的病機為中氣不健，肝膽氣機郁滯，肺胃之氣上逆，脾腎之氣下陷，從而出現(xiàn)脾胃不和，肝膽不調(diào)的一系列病變表現(xiàn)。本病發(fā)病部位在胃，與肝、脾、肺、腎、心關(guān)系密切。病性屬于虛實相兼，本虛而標實，本虛在于中氣不健，標實多為氣滯、血瘀、濕熱。

2" 治則治法

清·黃元御認為，足太陰脾以濕土主令，足陽明胃從燥金化氣，是以陽明之燥不敵太陰之濕，及其病也，胃陽衰而脾陰旺，十人之中，濕居八九而不止也。胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此[21]。在此基礎(chǔ)上，黃元御提出樞軸運動理論，崇尚氣化，首重中氣（脾胃）、兼及四維（心、肺、肝、腎）切合病機。科室運用“樞軸運動”理論首在調(diào)中健中，旁及四維，隨證施治，中土健運，升降及常，氣血充旺，經(jīng)脈通和，則疾病可愈。

2.1" 調(diào)中健中治療伏邪

《素問》中提到，正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。邪氣侵犯人體，必然是機體保護屏障先有虛弱。然后又說，如果人體正氣充足旺盛，邪氣就不能傷害到人體。胃黏膜腸上皮化生非朝夕可得，其病程一般較長，符合伏邪發(fā)病特點，對于本病的治療首要調(diào)中健中，復其升降之樞紐。

2.2" 兼顧標實，辨證辨病

臨床上，采用宏觀辨證和微觀辨證相結(jié)合的個體化治療方案[22]，既要改善患者的臨床癥狀，減輕患者痛苦，也要消除癌前病變產(chǎn)生的土壤。臨床治療過程中，在辨病辯證的基礎(chǔ)上，需要兼顧疏肝理氣、清利濕熱、活血化瘀等等。此外，由于臨床癥狀相對比較復雜，患者多兼夾食滯、胃寒、胃陰不足等癥候，又需要消食導滯、溫胃散寒、滋陰養(yǎng)胃等等，所以臨床必須靈活變通，隨癥加減。

2.3" 組方用藥

在辨病辨證的基礎(chǔ)上，處方由基本方、對癥用藥、經(jīng)驗用藥組成，以下氣湯為主方加減，輔以疏肝理氣、清熱祛濕、活血化瘀、祛邪抗癌、調(diào)和藥組成。基本方組成如下：法半夏、茯苓、陳皮、苦杏仁、丹皮、制首烏、生白芍、炙甘草。其中法半夏味辛性溫，歸肺胃經(jīng)，助胃氣降逆。茯苓味甘性平，歸肝、脾經(jīng)，健脾滲濕，以助脾氣升發(fā)。炙甘草和中，調(diào)和諸藥，治在脾胃，助脾胃復升降功能。三藥相合，既往能調(diào)理后天脾胃氣機，又能助氣血之生化，還能扶正祛邪。陳皮、苦杏仁入氣分，清肺理氣，化痰降逆。生白芍、丹皮、制首烏入血分，既能活血化瘀，又可以疏肝以升陷，兼以平膽。八味藥物相合，疏肝、健脾、清降肺胃、調(diào)和上下氣機，肝氣升則血不郁，胃氣降而善納，脾氣升而善磨，肺氣降而氣不滯，心腎相交，水火既濟，氣機升降復常，疾病可愈[23-25]。氣滯偏重可加用紫蘇梗、炒枳實、萊菔子等；寒濕偏重者，加用炒干姜、肉桂等；血瘀偏重，則加三七、紅花、土鱉蟲等；濕熱偏重，加用黃芩、黃連、黃柏、珍珠母等；對于久病邪聚者或父母有胃腫瘤者，則可酌情選用清熱解毒、祛邪抗癌之品，如黃藥子、蛇舌草、半枝蓮、藤梨根等。

2.4" 典型病例

病案1：患者男，54歲。慢性胃炎病史3年余，刻下癥見：胃脘脹痛，進食尤甚，伴食欲減退，噯氣，易怒，便秘，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。2019年7月16日在門診檢查胃鏡提示慢性萎縮性胃炎。病理示黏膜慢性炎伴萎縮、腸上皮化生。辨證屬于肝氣犯胃證，治宜疏肝和胃，藥用法半夏10g，茯苓10g，炒杭芍9g，粉丹皮10g，制首烏10g，廣橘紅6g，苦杏仁10g，紫蘇梗10g，大腹皮10g，枳殼10g，香附5g，甘草2g。水煎服，每日1劑。2019年7月19日復診，患者胃脹痛較前明顯減輕，噯氣平，食欲增加，大便調(diào)。守原方不變，繼續(xù)服藥2周，諸癥減輕，偶有飲食不慎時，隱隱感到胃脹不適。囑患者繼續(xù)服藥1個月。2019年10月18日患者來院復查胃鏡提示慢性萎縮性胃炎。胃竇部位病理提示黏膜慢性炎。

按語：本案癥見胃脘脹痛、噯氣、易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。四診合參，當屬于肝氣犯胃證。患者急躁易怒，肝郁氣滯，肝氣橫逆犯脾胃，脾虛胃納不佳，食入難化，進食加重；病久大腸傳導無力，發(fā)為便秘。該病病位本在胃，但病機涉及了肝、脾。脾胃共居中焦，脾主升，胃主降，故治宜升降并調(diào)，在下氣湯基礎(chǔ)上加用紫蘇梗、大腹皮、枳殼、香附，以加強疏肝理氣之功。蘇梗配伍香附等可增強理氣、寬中、和胃之效，重在理氣，兼能活血，行氣解郁，消脹止痛[26]。所以諸癥減輕，復查病理可見胃黏膜腸化生消失。

病案2：患者女，65歲。自訴慢性胃炎病史10年余，刻下癥見：胃脘刺痛，痛處固定，間斷發(fā)作，疼痛拒按，伴乏力，納差，面色晦暗，舌暗紅有瘀點，苔薄白，脈弦細澀。2019年8月23日檢查胃鏡提示慢性萎縮性胃炎。病理提示黏膜慢性炎伴萎縮、重度腸上皮化生。辨證為瘀血停滯，治宜活血化瘀，健脾理氣，藥用法半夏10g，茯苓10g，炒杭芍9g，粉丹皮10g，制首烏10g，廣橘紅6g，炒杏仁10g，三七10g，丹參15g，蜈蚣10g，陳皮6g，甘草2g。水煎服，每日1劑。2019年9月2日復診，胃痛大減，食欲增加，上方加白花蛇舌草15g，續(xù)用半個月。未再發(fā)胃痛。2019年11月26日復查胃鏡慢性萎縮性胃炎。胃竇部位病理提示黏膜慢性炎伴萎縮，輕度腸上皮化生。

案語：本案癥見胃脘刺痛，面色晦暗，舌暗紅有瘀點，苔薄白，脈弦細澀。四診合參，辯證為瘀阻胃絡(luò)?；颊呔貌〔挥?，氣機失常，久則瘀阻胃絡(luò)，胃絡(luò)失養(yǎng)，損傷胃體，胃體萎縮，瘀久生毒，病變導致腸上皮化生。此方仍以升降調(diào)暢氣機為主，在下氣湯基礎(chǔ)上加用三七、丹參活血化瘀，換生白芍為炒白芍以利入肝血分，強養(yǎng)血和胃之功，弱緩急止痛之效[27]。蜈蚣善通絡(luò)以助活血化瘀[28]。待癥狀減輕，納食增加，再加白花蛇舌草，因其不但能防癌抗癌，而且能抑制腸上皮化生[29]。

《素問》《傷寒論》《醫(yī)方考》三者皆言及胃病與脾、肝、肺等氣機升降失職密切相關(guān)，故治療宗黃氏 “樞軸運動”理論，健脾氣、疏肝氣、下肺氣，同時兼顧標本，強氣血生化之源，使臟腑氣機順暢調(diào)達，各司其職，則外邪自去，正氣得復，機體自安[30]。

綜上所述，結(jié)合臨床實際病例觀察總結(jié)，以伏邪理論為依據(jù)，運用樞軸運動方法，治療慢性胃炎伴胃黏膜腸上皮具有良好效果，可有效改善患者臨床癥狀，且能夠使胃黏膜腸上皮化生得到部分甚至完全逆轉(zhuǎn)，從而有效減少胃癌的發(fā)病率。

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[2023-08-08收稿]