陳輝 張曉璐 張玉琴

【關鍵詞】2型糖尿?。虎蚨葼C傷；創(chuàng)面護理

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）02-0140-03

糖尿病伴多種并發(fā)癥的患者由于長期糖代謝紊亂、微血管病變、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏以及氧化應激損傷等因素，導致高血糖、高血壓、高血脂，且血糖控制不佳使自身皮膚生長能力下降，容易導致燙傷后傷口愈合困難[1]，預后不良，護理難度較大。糖尿病合并燙傷時，高血糖會導致機體無法充分利用葡萄糖，增加對脂肪和蛋白質(zhì)的消耗，影響血液凝合，容易出現(xiàn)傷口愈合困難的情況。糖尿病伴多種并發(fā)癥合并燙傷患者需要護理人員熟練掌握燒傷科、內(nèi)分泌科、康復醫(yī)學科等多學科的交叉護理，運用于臨床實踐，實施多學科的全面護理。我院收治了1例2型糖尿病伴多種并發(fā)癥合并Ⅱ度燙傷的患者，經(jīng)多學科綜合護理后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

患者，男，67歲，血糖升高2年余，加重1月余，以“2型糖尿病伴有其他并發(fā)癥”2022年9月13日收治入內(nèi)分泌科，患者于接開水時不慎燙傷雙側(cè)大腿，用碘伏消毒、濕潤燙傷膏敷于患處，無菌紗布包扎患肢，由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入我科?；颊呒韧孝蛐吞悄虿?、高血壓Ⅲ級、糖尿病腎?、蠹?、腦梗死、脂肪肝等病史。入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏64次/分，呼吸19次/分，血壓158/94 mmHg。入院見患者神志清，精神欠佳，患者自訴夜間低熱，體溫37.6 ℃，雙側(cè)大腿大面積燙傷，燙傷面積約21%，燒傷部位表皮脫落，觸痛明顯，可見多個水泡，泡內(nèi)壓較高，皰壁清亮，無異味。觀其舌紅苔少，脈細數(shù)，尿頻量多，乏力，頭暈耳鳴，口干舌燥，皮膚干燥，屬腎陰虧虛證。實驗室檢查：白細胞12.72×10/L，中性粒細胞比例76.30%，淋巴細胞比例18.0%。肝腎功檢查：葡萄糖15.66 mmol/L，血尿酸430μmol/L，總膽紅素55.72 μmol/L，白球蛋白比值（A/G）1.12 %；24 h尿微量白蛋白總量120 mg/24 h?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑予以補液、抗感染、止痛等治療措施。同時加強創(chuàng)面護理、糖尿病教育、飲食指導、運動、藥物和按時監(jiān)測血糖血壓等護理措施，于患者入院10 d后下肢皮損好轉(zhuǎn)，予以出院。出院后分別在1周、15 d、30 d、3個月后電話隨訪，患者自訴皮損愈合良好。

2.1 基礎護理及糖尿病護理

2.1.1環(huán)境護理 為患者提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量限制探視人數(shù)。護理操作應相對集中，動作輕巧，防止過多干擾患者。必要時采取保護性隔離，盡量將患者安排在單間，室內(nèi)保持通風；使用空氣消毒機進行空氣消毒，地面采用消毒水拖地，2次/d。

2.1.2飲食護理 嚴格按糖尿病飲食進餐。該患者為燒傷患者，呈高代謝狀態(tài)，極易造成負氮平衡，同時該患者糖尿病腎?、笃?、高血壓Ⅲ級、腦梗死、脂肪肝。結合該患者多種病癥，指導其合理膳食，進食高維生素、清淡易消化、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，少量多餐，蛋白質(zhì)至少每日攝入1.5～2.0 g/kg，每日增加總熱量的10%～20%[2]。合理安排膳食結構，主食選用粗纖維含量較多的食品，如糙米、雜糧面、蔬菜等，以增加胃腸道蠕動，促進排空，減少消化吸收，有利于控制高血糖。蔬菜選擇應以黃瓜、西紅柿、生菜、冬瓜等含糖分較少的蔬菜為主。烹調(diào)宜用植物油。參考2013年版中國糖尿病防治指南[3]，患者體重83 kg，蛋白質(zhì)攝入量為66.4 g/d。與患者共同制訂食譜[4]：早餐包括粥150 ml，雞蛋50 g、饅頭或花卷50 g、綠葉菜150 g；午餐包括米飯或面條75 g，白菜150 g，牛肉50 g，土豆100 g，餐后加蘋果100 g；晚餐包括饅頭或花卷50 g，面條50 g，雞肉25 g，豆腐75 g，蔬菜150 g，雞蛋50 g。全天烹調(diào)油25 g，食鹽2 g。該食譜蛋白質(zhì)約55 g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白31 g，基本符合低蛋白飲食原則和要求。根據(jù)患者中醫(yī)證型，結合以上飲食的基礎上可選用黃芪瘦肉湯、地黃、枸杞等滋腎養(yǎng)陰之食物。

2.1.3康復護理 燒傷早期告知患者減少下地活動，抬高患肢并保持各關節(jié)功能位。在床上進行主動活動，指導患者屈膝運動及踝泵運動[4，5]，4次/d，3～5 min/次。同時該患者糖尿病并發(fā)腦梗死，為患者早期制定功能鍛煉的計劃，協(xié)助患者長期堅持鍛煉，主動、被動活動和助力活動相結合[6]：①協(xié)助患者床上功能訓練：○a Bobath握手[7]：鼓勵患者每天多次練習，指導患者兩手握在一起，交叉十指，雙手叉握充分向前伸，然后上舉至頭上；鼓勵患者雙手與軀體成90°和180°時稍作停留，以放松上肢和肩胛的痙攣，避免手的僵硬收縮，刺激軀干活動與感知覺；○b 橋式運動（選擇性伸髖）：該患者雙側(cè)大腿燙傷，做該項運動時需循序漸進，指導患者家屬協(xié)助抬高臀部，使骨盆呈水平位，訓練患腿負重，為患者行走做準備，同時有助于臥床患者床上使用便器；○c 被動全身各關節(jié)運動：指導協(xié)助患者進行各個關節(jié)的被動運動，維持關節(jié)活動度，預防關節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形；○d 起坐訓練：患者皮損好轉(zhuǎn)后協(xié)助患者由側(cè)臥位開始，慢慢將小腿移至床緣外從床上坐起來；坐位時可將大枕墊于身后以保持患者軀干直立，打起餐板使雙上肢置于餐桌上，肘及前臂下方墊軟枕以防肘部受壓，髖關節(jié)屈曲90°；②恢復期運動訓練：創(chuàng)面愈合后鼓勵患者早期下床活動，必要時可給予輔助性支撐用具；上肢功能訓練一般采用運動療法和作業(yè)療法相結合；下肢功能訓練主要以改善步態(tài)為主[8]，主要包括踝關節(jié)的背屈和跖屈運動以及患側(cè)下肢負重和平衡能力訓練等；運動訓練應在護理人員指導下由易到難，循序漸進，持之以恒；③恢復期皮損結痂后結合中醫(yī)理療：○a 穴位按摩：選用足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及任、督兩脈，取腎俞、三陰交、太白、太溪、涌泉等穴位，以達到滋陰補腎、舒筋活血的作用；○b 中藥塌漬：根據(jù)李樹君學術思想辨證開方開展，選用中藥藥方[9]石藤20 g、雞血藤20 g、海風藤20 g、紅花12 g、桑枝12 g、川芎12 g、當歸12 g、白芷9 g，熬成藥液，用紗布沾取39.0 ℃的藥液，擰到不滴水為宜，敷于患處，待溫度降低后再次更換，同法反復多次，不超過30 min，以促進皮損修復；○c 艾灸：選取三陰交、足三里、涌泉、脾腧等穴位，以溫中補虛、健脾生肌。

2.1.4血糖控制 研究表明[10]，血糖波動是糖尿病多種并發(fā)癥的危險因素。患者入院后隨機血糖葡萄糖15.2 mmoL/L，遵醫(yī)囑使用甘精胰島素8 IU皮下注射（三餐前），每日監(jiān)測血糖7次（三餐前后2 h及睡前血糖）?；颊哐强崭?.5～8.5 mmol/L，非空腹血糖9.5～15.2 mmol/L。入院第5天患者空腹血糖8.4 mmol/L，餐后2 h血糖11.2 mmol/L，血糖控制仍欠佳，遵醫(yī)囑予以阿卡波糖片50 mg口服，2次/d。

3.1 遵醫(yī)囑補液 口服燒傷飲料（100 ml液體中含有食鹽0.3 g、碳酸氫鈉0.15 g、糖適量），監(jiān)測患者生命體征、尿量等情況。

3.2 創(chuàng)面護理 燙傷后患者患側(cè)創(chuàng)面對葡萄糖的利用和清除能力降低，組織含糖量高導致細菌繁殖較快。換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作[11]?；颊呷朐簳r雙側(cè)大腿大面積燒傷，燒傷部位表皮脫落，少量滲出，可見多個水泡，泡內(nèi)壓較高，皰壁清亮，無異味，刺破水泡放出泡內(nèi)液體，消毒后予以紅光照射治療，皮損處復方多粘菌素B軟膏外用。保持創(chuàng)面敷料的清潔、干燥，若發(fā)生潮濕后滲出液較多，需及時更換敷料；若患者換藥時疼痛明顯可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑減輕疼痛，密切觀察創(chuàng)面，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。

3.3 暴露療法 安排隔離病室，維持病室內(nèi)溫度22 ℃～24 ℃，濕度40%左右，保持病室空氣溫暖、干燥、清潔。接觸患者傷口前所有人員需洗手、戴手套，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。注意保持創(chuàng)面干燥，滲出多時及時為患者換藥，嚴格無菌操作，創(chuàng)面涂以抗菌藥物以減少細菌繁殖，避免形成厚痂。該患者長期臥床，協(xié)助患者定時翻身，為患者提供支被架，避免創(chuàng)面受壓、感染。囑患者勿撕開已結痂的創(chuàng)面，避免創(chuàng)面出血或感染。

3.4 預防感染 密切觀察患者全身及創(chuàng)面變化，及時發(fā)現(xiàn)感染情況，遵醫(yī)囑及早應用抗生素。遵醫(yī)囑做創(chuàng)面的細菌培養(yǎng)，掌握菌群動態(tài)和藥物敏感情況，正確處理創(chuàng)面。

4.1 疾病疾病知識宣教 指導患者定期監(jiān)測血糖、尿糖，合理膳食、適當運動、防止意外損傷及二次燙傷的發(fā)生。指導患者加強足部護理，熱水泡腳，泡腳水水溫低于體表溫度；同時加強低血糖的宣教、處理及危害，囑患者床旁備好餅干、水果等，患者睡前血糖<6.0 mmol/L可指導患者進食餅干，避免夜間低血糖。指導患者掌握燙傷自救的安全教育知識。告知患者燙傷創(chuàng)面愈合過程中保持皮膚干燥，避免使用刺激性肥皂清洗，一年內(nèi)避免太陽暴曬。

4.2 指導正確注射胰島素 確定準確的注射時間，患者餐前胰島素注射時間一般確定在餐前15～30 min注射，注射完畢后督促患者按時就餐，避免低血糖。確定準確的注射部位，按胰島素吸收速度不同分為腹部-上臂及外側(cè)-大腿前及外側(cè)-臀部，長期注射者有規(guī)律的輪換注射部位，注射時應捏起皮膚，皮下注射，注射后針頭需在皮下停留18 s，保證正確注射的劑量。

4.3 預防并發(fā)癥 ①預防腦梗死復發(fā)：指導患者改變不良生活方式，按照糖尿病飲食進食，戒煙、限酒；控制血壓、血糖、血脂和抗血小板聚集；協(xié)助患者堅持每天進行30 min以上的床上功能鍛煉；指導患者遵醫(yī)囑規(guī)則用藥；②預防糖尿病酮癥酸中毒，積極抗感染治療；指導患者規(guī)范使用胰島素，避免擅自減量或停用；合理膳食、適量運動；保持良好的心情和合理的睡眠時間；③預防二次燙傷：該例患者為絆倒熱水盆被燙傷，原因為環(huán)境物品擺放位置不正確，同時患者病程中伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，視力范圍??；同時患者合并糖尿病周圍神經(jīng)病變，感覺比正常人遲鈍，指導患者禁用熱水袋、電熱毯等取暖設備，容易引起低溫燙傷[11]；④預防外傷：指導患者防止下肢及足部受傷；鞋襪選擇舒適合腳，質(zhì)地以棉制透氣、散熱性好為宜；指導患者修剪指甲，并挫圓邊緣尖銳部分；⑤預防糖尿病足：評估患者有無足潰瘍的危險因素，觀察足部皮膚有無顏、溫度改變及足背動脈搏動情況；⑥預防延長傷口愈合時間：燒傷后患者兒茶酚胺分泌增多，導致胰島素分泌抑制，使患者血糖在原水平上進一步增高，控制患者血糖水平穩(wěn)定。

該病例中控制血糖既是延緩基礎病發(fā)展的重要因素，又是促進創(chuàng)面愈合的關鍵措施。從該病例來看，燙傷合并糖尿病多種并發(fā)癥有以下特點：①患者合并其他臟器疾病較多，血糖控制不理想，給護理帶來一定的難度；②創(chuàng)面愈合時間延長，患者年齡偏大，病程長；③易發(fā)生糖尿病足，致殘率高；④患者活動度差；⑤患者對于糖尿病、燙傷相關知識缺乏。針對上述特點，本文認為對燙傷合并糖尿病伴多種并發(fā)癥患者的護理，預防創(chuàng)面感染及嚴格控制血糖是重點，同時重視健康宣教，結合中醫(yī)辨證護理，積極預防并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯 劉雯