范海霞

【摘 要】乳腺癌作為多發(fā)的惡性腫瘤疾病之一，臨床常采用手術(shù)方式進(jìn)行治療。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)診斷和治療技術(shù)不斷得到提高，乳腺癌的手術(shù)診療手段也有很大的進(jìn)展。但由于部分患者切除了病變?nèi)榉?，生理及精神均受到不同程度的?chuàng)傷。因此，整形外科診療技術(shù)在乳腺癌治療中被廣泛使用，在解決患者癌癥病灶的同時(shí)能夠兼顧患者的生理形態(tài)美，保證患者生活質(zhì)量?；诖耍疚木腿榉吭僭煨g(shù)、乳房重建手術(shù)類型及其輔助技術(shù)作一綜述，旨在為乳腺癌患者的相關(guān)手術(shù)治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】整形外科技術(shù)；乳腺癌；乳房重建

中圖分類號(hào)：R655.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）02-0158-04

Application of Plastic Surgery in Breast Reconstruction for Breast Cancer

FAN Hai-xia

（Kweichow Moutai Hospital， Zunyi 564500， Guizhou， China）

【Abstract】As one of the multiple malignant tumor diseases， breast cancer is often treated by surgery. In recent years， the domestic medical diagnosis and treatment technology has been continuously improved， and the surgical diagnosis and treatment of breast cancer has also made great progress. However， due to the removal of the diseased breast in some patients， both physical and mental injuries are suffered to varying degrees. Therefore， plastic surgery diagnosis and treatment technology is widely used in the treatment of breast cancer， which can solve the cancer focus of patients while taking into account the physiological beauty of patients and ensuring the quality of life of patients. Based on this， this article reviews breast reconstruction and assistant technology of breast reconstruction surgery type， in order to provide reference for related surgical treatment of breast cancer patients.

【Key words】Plastic surgery technology； Breast cancer； Breast reconstruction

隨著人們對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的不斷深入，乳腺癌的手術(shù)治療也由最初的單病灶切除到如今的多方位考慮患者術(shù)后生活質(zhì)量的保乳術(shù)。臨床常見的手術(shù)治療以阻止癌細(xì)胞的進(jìn)一步擴(kuò)散為目的，對(duì)患側(cè)乳房進(jìn)行切除，造成患者身體缺損，影響其心理健康。隨著整形技術(shù)的逐步發(fā)展，整形外科技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌，使得乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后行乳房再造術(shù)以恢復(fù)乳腺外形成為可能，可以幫助患者獲得良好的美學(xué)外觀，同時(shí)降低患者心理壓力。因此，本文就乳房再造技術(shù)、乳房重建手術(shù)類型以及相關(guān)輔助技術(shù)在乳腺癌乳房再造治療中的應(yīng)用作一綜述，以期為相關(guān)治療提供一定參考。

1.1 乳房整形技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀 乳腺癌是中國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤疾病，截至2015年，大約270 000名女性罹患乳腺癌[1]，而大部分患者在進(jìn)行手術(shù)治療后，乳房會(huì)有不同程度的缺損，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。通過對(duì)乳腺癌術(shù)后的預(yù)后和術(shù)后監(jiān)測(cè)，實(shí)施乳房重建及整形技術(shù)，可以使患者獲得良好的外觀及信心，提高生活質(zhì)量。1986年，擴(kuò)張器-假體兩步法乳房重建推動(dòng)植入物乳房重建逐步發(fā)展起來(lái)。在過去的十多年里，植入術(shù)代替了自體組織的皮瓣，目前也是臨床較常用的再造方法。在保留乳頭乳暈腺和去細(xì)胞真皮的方法大量使用后，立即植入假體修復(fù)的治療方法也開始。目前，脂肪移植技術(shù)的腫瘤學(xué)安全性已逐步得到公認(rèn)，并已成為乳腺再造的重要輔助技術(shù)。

1.2 乳房整形外科的發(fā)展 上個(gè)世紀(jì)80～90年代，全國(guó)各地的癌癥治療機(jī)構(gòu)和綜合性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼在乳腺癌治療中應(yīng)用了乳房再造技術(shù)，之后又有少量的病例報(bào)告：山東省腫瘤病區(qū)應(yīng)用帶蒂腹直肌肌皮瓣一期乳房重建，21例患者均取得了良好的療效[2]；2001年-2007年，天津醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院共158例乳腺癌患者行乳腺切除手術(shù)，其中93例行腹部直肌肌皮瓣再造，59例行背闊肌肌皮瓣修復(fù)，其中行背闊肌肌皮瓣修復(fù)的患者均取得了較好的療效[3]；2006年-2011年，復(fù)旦大學(xué)腫瘤學(xué)院成功實(shí)施了51個(gè)胸腔內(nèi)脂肪組織移植，術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥較少，且患者對(duì)手術(shù)形態(tài)的滿意程度較高。由于各種因素，我國(guó)目前還沒有大規(guī)模進(jìn)行乳房整容手術(shù)[4]。截止2012年，我國(guó)的乳房整形外科仍然很少，根據(jù)2012年全國(guó)36個(gè)癌癥治療機(jī)構(gòu)和綜合性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)，僅有4.5%的患者接受了乳房再造[5]。

1.3 乳房重建術(shù)的快速發(fā)展 乳腺手術(shù)專業(yè)化趨勢(shì)日益明顯，可供選用的植入物和輔具范圍越來(lái)越廣，進(jìn)而推動(dòng)我國(guó)乳房整形技術(shù)快速發(fā)展。目前國(guó)內(nèi)主要的癌癥治療中心，如復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院，其整形外科的規(guī)模不斷擴(kuò)大，整形外科技術(shù)也越來(lái)越成熟。復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示[6]，近幾年乳腺癌術(shù)后整形外科的數(shù)目迅速增加，截至2018年，共400多例患者，其中有15%的全乳切除術(shù)是與乳房再造有關(guān)的；在這些患者當(dāng)中，80%的患者是植入體修復(fù)，但與其他國(guó)家相比，乳腺手術(shù)后的整形手術(shù)仍然存在一定的距離，美國(guó)2007年度有63%的乳腺癌患者接受了全乳手術(shù)。

乳腺癌手術(shù)后的乳房再造手術(shù)可以分為：腫瘤保乳整形技術(shù)以及全乳切除術(shù)后乳房重建，而乳房再造可以分成兩類：自體皮瓣重建及植入物重建。

2.1 自體組織移植再造 近年來(lái)，隨著乳房重建技術(shù)的不斷完善，許多醫(yī)學(xué)研究者已經(jīng)開發(fā)出多種方法來(lái)進(jìn)行乳房重建[7]，而自體組織的移植就是這方面的一個(gè)重要內(nèi)容。與其他方法相比，自體組織重建技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)難度更大。不過，由于術(shù)后持續(xù)時(shí)間比較久，形態(tài)自然，同時(shí)也減少了植入后的不適癥狀。

2.2 假體乳房再造 上個(gè)世紀(jì)60年代，由于對(duì)乳房的相關(guān)認(rèn)識(shí)不足，許多乳腺癌患者寧愿冒著手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，也不愿意接受乳房再造。80年代，人工乳房重建技術(shù)進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代，由于其使用方便，因此越來(lái)越多的患者接受人工乳房重建。但隨著整形外科的普及，人工乳房重建缺陷也越來(lái)越明顯，例如假體不自然、與對(duì)側(cè)的乳房形態(tài)不一樣等。

3.1 部分乳房重建之腫瘤整形保乳

3.1.1腫瘤整形保乳起源和發(fā)展 傳統(tǒng)的保乳術(shù)主要是將腫瘤局部切除或者是將乳房象限切除兩種類型，雖具有一定的療效，但在手術(shù)之后會(huì)產(chǎn)生“乳房畸形”的問題，且切緣陽(yáng)性率高達(dá)20%～40%；同側(cè)乳房復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，會(huì)導(dǎo)致有5%～15%的患者要再次進(jìn)行手術(shù)。20世紀(jì)90年代，Audretsch W[8]首次將整形外科技術(shù)和腫瘤保乳手術(shù)結(jié)合起來(lái)，提出了“腫瘤整形外科”，在這之后法國(guó)的Clough KB等[9]也對(duì)該整形保乳手進(jìn)行了多方面的、詳細(xì)的報(bào)道，相較于切緣陽(yáng)性率高達(dá)20%～40%的傳統(tǒng)保乳手術(shù)，整形保乳手術(shù)的切緣陽(yáng)性率只有0～10%；術(shù)后乳房畸形的概率也降低，復(fù)發(fā)以及再次手術(shù)的概率也有所降低。

3.1.2腫瘤整形保乳常用方法 腫瘤整形保乳是在傳統(tǒng)的腫瘤保乳手術(shù)的基礎(chǔ)上加入了整形外科技術(shù)，使得在腫瘤切除后，不會(huì)造成乳房畸形。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需要根據(jù)患者的具體情況來(lái)選擇合適的方法，若只是輕度或中度的缺損，建議使用更為簡(jiǎn)易的移位方法[10]，比如：Batvin切口、雙環(huán)法等，此類方法操作簡(jiǎn)單，產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小。而對(duì)于高度的缺損或者乳房較大、有明顯下垂的患者，就需要選用鎖乳成形術(shù)。以上是腫瘤整形保乳常用的幾種方法，而容積置換方法較為少用。

3.2 全乳切除術(shù)后乳房重建

3.2.1植入物乳房重建 如今，全乳切除術(shù)后乳房重建主要是植入物乳房重建，而二步法植入物乳房重建是主要方法，就是在術(shù)后在胸大肌與前鋸肌的下部用組織擴(kuò)張器擴(kuò)張6～8周，經(jīng)過4～6個(gè)月的輔助化療，隨后將擴(kuò)張器取出，放入永久假體[11]。此外重建技術(shù)的不斷完善，加大了重建材料選擇的空間，一步法植入物重建的應(yīng)用也逐漸增多。術(shù)后將脫細(xì)胞真皮、生物補(bǔ)片或合成補(bǔ)片立刻植入永久性假體來(lái)完成乳房的重建，但前提是要保留乳頭乳暈皮下腺體切除和（或）預(yù)防性乳房切除。該技術(shù)有利有弊，雖然可減少手術(shù)次數(shù)，手術(shù)的恢復(fù)時(shí)間也有所縮短，且對(duì)于雙乳切除的患者而言，該治療方法可保證雙側(cè)乳房的對(duì)稱性，但術(shù)后并發(fā)癥較多，需要醫(yī)生具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[12]。

3.2.2自體組織皮瓣乳房重建 自體組織皮瓣乳房重建有具有較大優(yōu)勢(shì)，其乳房外形較為自然，對(duì)于放療的耐受相較于植入物更優(yōu)；因此患者的滿意度要高于植入物乳房重建。但對(duì)于乳房體積不大的患者，通常建議使用單純背闊肌重建；而對(duì)于乳房體積較大的患者，可以將首選供區(qū)選定為腹部皮瓣。但是對(duì)于做過抽脂手術(shù)、從未生育或者腹部組織量不足的年輕患者，選擇股深動(dòng)脈穿支皮瓣或臀上動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行重建較好，之前所提到的腹部皮瓣并不適合此類患者作為供區(qū)[13]。

4.1 脂肪移植手術(shù) 目前脂肪游離移植技術(shù)已經(jīng)是乳腺再造的重要補(bǔ)充技術(shù)之一。應(yīng)用脂肪組織進(jìn)行保乳術(shù)后及乳房再造術(shù)后局部缺損及畸形的矯正，可以改善乳房外形。在延遲植入術(shù)之前，可以提高胸壁的組織結(jié)構(gòu)，并對(duì)以后的組織進(jìn)行擴(kuò)展。此外，脂肪移植也能使自體組織的皮瓣體積增大。但其弊端是手術(shù)過程中需要反復(fù)進(jìn)行操作，對(duì)患者的依從性以及治療成本等方面都產(chǎn)生較大的影響，且術(shù)后使用的壓力設(shè)備會(huì)使患者感到不適，進(jìn)而影響治療效果。

4.2 生物材料應(yīng)用 隨著生物技術(shù)的發(fā)展，細(xì)胞真皮組織、鈦網(wǎng)、補(bǔ)片等都被應(yīng)用到了乳腺再造中。此類生物物質(zhì)能為為植入物提供充分的覆蓋面，同時(shí)降低了自身的組織損害，從而優(yōu)化和簡(jiǎn)化再造程序，但同時(shí)也增加手術(shù)后的并發(fā)癥及再植入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

5.1 乳房再造術(shù)的安全性 因自身恐懼情緒以及對(duì)此類手術(shù)了解較少，部分患者拒絕采用再造術(shù)治療。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[14]，對(duì)晚期乳腺癌患者施行乳房重建手術(shù)與沒有接受此類手術(shù)治療的患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率相似：接受乳房再造術(shù)的晚期乳腺癌患者中約有15%發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，而沒有進(jìn)行過乳房重建的患者，其并發(fā)率為16%～20%，兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.2 保留乳房整形再造術(shù)的安全性 相較于整形外科的患者，大部分的乳腺癌患者更愿意接受保留乳房的治療方法。而在保留乳房的基礎(chǔ)上，更多患者愿意進(jìn)行外科手術(shù)，保證乳房的完整性以及美觀性。以常規(guī)的乳房保留術(shù)為前提，將腫瘤組織進(jìn)行摘除，并結(jié)合多種人工材料進(jìn)行重建[15]。與乳房重建技術(shù)不同，這種傳統(tǒng)的保乳手術(shù)屬于對(duì)病變?nèi)榉康母倪M(jìn)與修復(fù)，使其達(dá)到了對(duì)常規(guī)外科技術(shù)的改良，并得到了更多的乳腺癌患者的認(rèn)可。與乳腺摘除相比，患者更愿意接受乳腺癌保乳手術(shù)的治療，以獲得精神上的慰藉[16]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，這種保乳手術(shù)已經(jīng)為數(shù)百萬(wàn)計(jì)的乳腺癌患者提供了重要的保護(hù)屏障，并消除了心理陰影，且獲得了較確切的臨床療效。

6.1 應(yīng)用組織擴(kuò)張術(shù)后的乳房再造 在1982年，Radova MR[17]第一次報(bào)道了組織擴(kuò)張器植入的方法，它與植入乳房再造的方法相似。首次植入的是一種軟組織擴(kuò)張術(shù)，經(jīng)過幾個(gè)星期的注射，可以保證胸部的柔軟度，且與另一側(cè)的乳房對(duì)稱。歐洲及美國(guó)均有可調(diào)整的永久性可調(diào)式假體，使其無(wú)需再進(jìn)行二次外科治療。

6.2 背闊肌肌皮瓣乳房再造 背闊肌皮瓣不僅能修補(bǔ)皮損，還能使胸部形狀得到調(diào)整，并能修補(bǔ)術(shù)后腋下的凹陷處，是一種理想的自生組織材料。且經(jīng)血液供應(yīng)的背闊肌皮片移植后，能完整地將裸露于胸大肌外側(cè)的假體遮蔽，使包膜的收縮性明顯減?。灰蚱淠芙档托卮蠹〉膹埩?，使乳頭乳暈的細(xì)胞在喪失了基礎(chǔ)血液的情況下獲得良好的再生條件，從而降低了乳頭和乳暈的死亡率。另外，過去的假體值入手術(shù)方式治療后，隨著患者康復(fù)進(jìn)程，胸大肌的活動(dòng)會(huì)越來(lái)越多，導(dǎo)致假體會(huì)向外擠壓，造成重建的乳房發(fā)生偏移。帶狀背闊肌肌瓣在假體植入腔的外側(cè)下部可以很好地將假體固定在指定位置，避免其發(fā)生偏移。此外，有文獻(xiàn)說(shuō)明[18]，采用背闊肌斷裂蒂骨轉(zhuǎn)移聯(lián)合微量脂肪游離移植修復(fù)腋窩，是目前最貼合人體的一種修復(fù)方式，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少、外形可雕刻等優(yōu)點(diǎn)，可滿足絕大多數(shù)患者需求。

6.3 腹直肌肌皮瓣乳房再造 橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造是最具美學(xué)價(jià)值和并發(fā)癥最小的手術(shù)方法，現(xiàn)在已經(jīng)被認(rèn)為是乳房再造的標(biāo)準(zhǔn)。但有研究顯示[19]，臨床上游離皮瓣較帶蒂的皮瓣更具美感，但相較于橫行腹直肌肌皮瓣修復(fù)，兩者在美感方面的比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Schusterman MA等[20]對(duì)211例患者的臨床試驗(yàn)中顯示，有1%的患者出現(xiàn)了缺損，且在游離皮瓣的缺損部位，均為完全存活或完全壞死，沒有局部壞死現(xiàn)象。

6.4 腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣乳房再造 腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣是一種改進(jìn)的橫行腹直肌皮膚，能將腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣從腹直肌中分離出來(lái)，從而減少腹壁疾病、腹壁膨出、腹壁薄弱等并發(fā)癥發(fā)生幾率。在切除腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣的過程中，可以利用單純的感覺神經(jīng)支作為神經(jīng)蒂與受區(qū)感覺神經(jīng)吻合，既能增加知覺的恢復(fù)速度，又能保持肋間神經(jīng)的整體結(jié)構(gòu)，減少神經(jīng)麻痹的概率。但由于采用游離橫行腹直肌肌皮瓣進(jìn)行的神經(jīng)吻合器，其內(nèi)部包含了大量的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，因此會(huì)對(duì)術(shù)后的感覺和恢復(fù)速度產(chǎn)生一定的影響，同時(shí)還可能會(huì)損傷腹壁供區(qū)肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。

為有效地控制腫瘤的擴(kuò)散，必須進(jìn)行乳腺切除手術(shù)，這會(huì)對(duì)許多患者的身體造成一定的損傷同時(shí)會(huì)給患者帶來(lái)心理影響。而乳房重建手術(shù)的應(yīng)用，使許多乳腺癌患者擺脫了這個(gè)煩惱，并使受損的胸部得到了及時(shí)的修補(bǔ)。本文首先從自體組織移植和假體乳房再造兩個(gè)角度，對(duì)乳房再造進(jìn)行了具體的闡述；其次對(duì)目前臨床上常見的整形技術(shù)進(jìn)行了界定。通過探討整形外科技術(shù)的安全性，為更多的乳腺癌患者提供了參考，幫助患者正確認(rèn)識(shí)乳房重建手術(shù)。

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編輯 柴泛宇