曹杰和

浙江杭天信律師事務(wù)所，浙江 杭州 310000

從2002 年轟動全國的5．11 衡陽醫(yī)鬧案到2020年北京朝陽醫(yī)院醫(yī)鬧案，醫(yī)患矛盾已成為當前社會所面臨的重要問題。在“暴力傷醫(yī)”等醫(yī)鬧惡性案件中，無論是受到傷害的醫(yī)護人員，還是實施醫(yī)鬧行為的患者及其他參與醫(yī)鬧的人，都不是贏家，均會因醫(yī)鬧事件付出沉痛的代價。2015 年施行的《刑法修正案（九）》將醫(yī)鬧行為正式“入刑”，旗幟鮮明地表明了我國整治醫(yī)鬧問題的態(tài)度與決心?！搬t(yī)鬧入刑”雖然對解決醫(yī)患矛盾產(chǎn)生了一定積極的影響，但遠未實現(xiàn)立法之初預(yù)期目的與作用，完善醫(yī)患糾紛解決機制任重而道遠，“入刑”并非醫(yī)患矛盾的最終解決方法，還需要其他配套措施的相輔相成。

一、“醫(yī)鬧入刑”的背景與“醫(yī)鬧入刑”后的醫(yī)患糾紛解決機制的現(xiàn)狀

（一）“醫(yī)鬧入刑”的背景

在“醫(yī)鬧入刑”前，我國在行政領(lǐng)域已出臺了一些法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件。2012 年5月，衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》，在通告的第七點中，規(guī)定了醫(yī)鬧行為的客觀表現(xiàn)形式，并規(guī)定了當醫(yī)鬧者的行為違反治安管理規(guī)定時，進行行政處罰，當醫(yī)鬧行為構(gòu)成犯罪時，需追究刑事責(zé)任。2013 年年底，最高人民法院、最高人民檢察院、衛(wèi)健委、中宣部等十一家單位聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案》，在構(gòu)建安全穩(wěn)定的醫(yī)療環(huán)境與創(chuàng)建平安醫(yī)院的思想指導(dǎo)下，開展了打擊涉醫(yī)違法犯罪專項活動，提出了要嚴厲打擊職業(yè)醫(yī)鬧。2014 年4月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部及國家衛(wèi)健委五個部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》，對涉醫(yī)犯法犯罪的罪名確定等問題進行了規(guī)定。[1]

（二）“醫(yī)鬧入刑”后的醫(yī)患糾紛解決機制的現(xiàn)狀

《刑法修正案（九）》對《刑法》第二百九十條進行了修改，將情節(jié)嚴重的致使醫(yī)療活動無法進行的聚眾擾亂社會秩序行為納入了《刑法》規(guī)范的范圍，試圖通過《刑法》對醫(yī)患關(guān)系進行調(diào)整。無疑，“醫(yī)鬧入刑”對完善醫(yī)患糾紛解決機制產(chǎn)生了不可忽視的積極效果，一方面填補了《刑法》專門針對醫(yī)療秩序進行調(diào)整的法律空白，豐富了醫(yī)患糾紛的法律救濟途徑，對造成嚴重后果的醫(yī)鬧行為起到了打擊與懲治的作用。另一方面，也對職業(yè)醫(yī)鬧等企圖通過醫(yī)鬧行為牟取不法利益的潛在犯罪人產(chǎn)生了威懾的作用，降低了醫(yī)鬧行為發(fā)生的發(fā)現(xiàn)。但相較于《刑法修正案（九）》實施前人們對“醫(yī)鬧入刑”效果寄予的期望，“醫(yī)鬧入刑”產(chǎn)生的實際效果不盡如人意。在實踐中通過刑法途徑對醫(yī)患糾紛進行調(diào)整的案件數(shù)量較少，“醫(yī)鬧入刑”并未產(chǎn)生足夠的司法威懾力。[2]

為了進一步解決醫(yī)患矛盾問題，2018 年6月20日國務(wù)院第13 次常務(wù)會議通過了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，并自2018 年10月1日起施行，規(guī)定了醫(yī)療糾紛的預(yù)防、處理及法律責(zé)任。該條例的第五十三條，規(guī)定了醫(yī)鬧行為產(chǎn)生損害后果、違反治安管理規(guī)定或構(gòu)成犯罪的，分別需要承擔(dān)民事責(zé)任、行政責(zé)任與刑事責(zé)任。2020 年6月1日《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》施行，標志著我國擁有了第一部衛(wèi)生健康領(lǐng)域的綜合性法律。在該法中，對醫(yī)患關(guān)系的處理與醫(yī)療衛(wèi)生人員的保護，也同《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》一樣做出了明確的規(guī)定，該法的第一百零五條規(guī)定了醫(yī)鬧行為需承擔(dān)的行政責(zé)任，第一百零六條規(guī)定了醫(yī)鬧行為需承擔(dān)的刑事責(zé)任與民事責(zé)任，具體責(zé)任認定標準與責(zé)任承擔(dān)方式依照相關(guān)法律的規(guī)定。雖然《基本醫(yī)療衛(wèi)生法與健康促進法》為下一步在民事、行政與刑事領(lǐng)域進行醫(yī)患糾紛相關(guān)問題的立法與制度細化奠定了基礎(chǔ)，促進了醫(yī)患糾紛解決機制的體系化，但由于其并未對相關(guān)問題進行細化規(guī)范，導(dǎo)致了其取得的理論價值要大于實踐價值。

綜上所述，我國當前已初步構(gòu)建起了醫(yī)患糾紛解決機制法律體系，但由于缺少細化的規(guī)制與相關(guān)的制度配合，當前的醫(yī)患矛盾仍是較為突出的社會矛盾之一。

二、醫(yī)患糾紛中的醫(yī)鬧行為界定與危害

（一）醫(yī)患糾紛中的醫(yī)鬧行為界定

1．醫(yī)鬧行為的概念與分類

基于醫(yī)患雙方存在的矛盾與沖突的表現(xiàn)形式不同，醫(yī)患糾紛可以分為多種類型，其中醫(yī)鬧行為是危害性較大、性質(zhì)較為嚴重的一類。醫(yī)鬧行為通常表現(xiàn)為患者本人及其親友或“職業(yè)醫(yī)鬧”團體聚集在一起進行的鬧事行為，具有一定的暴力性。根據(jù)醫(yī)鬧行為的暴力程度不同，醫(yī)鬧行為可以進一步分為違反治安管理規(guī)定的醫(yī)鬧行為與醫(yī)鬧犯罪行為。醫(yī)鬧犯罪行為與違反治安管理規(guī)定的醫(yī)鬧行為相較，社會危害性更大，造成的后果更為嚴重，實施主體主觀上也具有更多的可歸責(zé)性。對于違反治安管理規(guī)定的醫(yī)鬧行為，通常通過《治安管理處罰法》進行處罰。對于醫(yī)鬧犯罪行為，則需要通過《刑法》進行責(zé)任追究。

2．醫(yī)鬧行為的特點

一方面，醫(yī)鬧行為往往會侵犯多種法益，特別是具有更加明顯暴力性的醫(yī)鬧犯罪行為，不僅會對醫(yī)療活動的秩序造成侵害，還可能會對醫(yī)護人員等的身體權(quán)利、醫(yī)療器械設(shè)施等的財產(chǎn)權(quán)利造成侵害；另一方面，相較于故意傷害等單純的暴力行為，醫(yī)鬧行為產(chǎn)生的社會影響更大，可能會使原本簡單的糾紛矛盾進一步激化，升級成為社會性問題，進而可能還會產(chǎn)生不理智的輿論氛圍，對公正司法產(chǎn)生影響。

（二）醫(yī)患糾紛中醫(yī)鬧行為產(chǎn)生的危害

1．侵害了個體法益

醫(yī)鬧行為會對醫(yī)護人員、醫(yī)療機構(gòu)、其他的患者等的個體法益發(fā)生侵害，例如，醫(yī)鬧者對醫(yī)護人員實施暴力行為，會損害醫(yī)護人員的生命權(quán)、健康權(quán)；醫(yī)鬧者對醫(yī)護人員實施的辱罵、詆毀等行為，會損害醫(yī)護人員的人格權(quán)；醫(yī)鬧者對醫(yī)療機構(gòu)的器械、設(shè)施進行打砸毀損，會損害醫(yī)療機構(gòu)的財產(chǎn)權(quán)；當醫(yī)鬧者的醫(yī)鬧行為對其他患者的正常診療程序產(chǎn)生影響時，還可能會損害其他患者的生命權(quán)與健康權(quán)。

2．危害了公共秩序

醫(yī)鬧行為除了會侵害個體法益外，還會對公共秩序造成危害。首先，醫(yī)鬧行為會惡化醫(yī)患關(guān)系，激化醫(yī)患矛盾，不利于醫(yī)患糾紛通過正常的途徑予以解決；其次，醫(yī)鬧行為會擾亂公共管理秩序，影響正常的醫(yī)療活動的進行。最后，醫(yī)鬧行為還可能會對司法的權(quán)威性發(fā)起挑戰(zhàn)。同時，醫(yī)鬧行為發(fā)生后可能會出現(xiàn)不當輿論對司法實踐產(chǎn)生影響，院方有時為了降低影響會選擇和醫(yī)鬧方進行“私了”，助長了醫(yī)鬧者漠視法律法規(guī)的囂張氣焰。

三、當前醫(yī)患糾紛解決機制存在的不足

（一）醫(yī)患糾紛解決刑事機制存在的不足

1．醫(yī)鬧類聚眾擾亂社會秩序罪的認定標準不清

《刑法》第二百九十條第一款中規(guī)定“醫(yī)鬧入刑”需要符合四個條件：首先，犯罪人需實施了聚眾擾亂社會秩序的醫(yī)鬧行為；其次，犯罪人的醫(yī)鬧行為要具有情節(jié)嚴重情形；再次，犯罪人的醫(yī)鬧行為要產(chǎn)生了致使醫(yī)療活動無法進行的結(jié)果；最后，犯罪人的醫(yī)鬧行為要具有“造成嚴重損失”的結(jié)果要件。對于“嚴重情形”與“造成嚴重損失”兩個規(guī)范性概念，《刑法》中并未進行明確細化的規(guī)定，什么情形符合“嚴重”標準的認定邊界模糊，導(dǎo)致了犯罪認定的標準不清，很大程度上依賴于法院的自由裁量，容易出現(xiàn)司法不公平、不公正情形的出現(xiàn)。[3]

2．醫(yī)鬧行為在罪名認定上容易產(chǎn)生爭議

由于醫(yī)鬧行為往往還會觸犯其他罪名法條，導(dǎo)致了實踐中存在著犯罪競合問題與罪名認定易產(chǎn)生爭議問題。司法實踐中，有大量的醫(yī)鬧犯罪最后是以尋釁滋事罪判定的，尋釁滋事罪與醫(yī)鬧類聚眾擾亂社會罪如何進行區(qū)分認定是司法實踐中的重要問題。此外，由于有些醫(yī)鬧行為往往還存在著暴力性行為，對于存在故意傷害行為的醫(yī)鬧參與者，是按照想象競合犯處理還是按照數(shù)罪并罰處理，法律也無明文規(guī)定。[4]

（二）醫(yī)患糾紛解決非刑事機制存在的不足

1．醫(yī)患糾紛解決溝通機制不完善

在醫(yī)患關(guān)系中，雖然醫(yī)生處于提供服務(wù)的一方，但由于醫(yī)療行為的專業(yè)性，反而導(dǎo)致了接受服務(wù)的患者在雙方的關(guān)系中處于弱勢地位?；颊吲c醫(yī)護人員間存在不可忽視的職業(yè)壁壘，醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生很大程度上是由于患者對醫(yī)療行為缺乏必要的了解并且缺少溝通機制產(chǎn)生的。當前無論是糾紛發(fā)生前，還是糾紛發(fā)生后，醫(yī)患糾紛解決溝通機制都需要進一步完善。

2．缺少專業(yè)的第三方調(diào)解機制

對醫(yī)鬧者處以行政處罰或刑事處罰，并不能從根本上解決醫(yī)患之間的矛盾，中立專業(yè)的第三方調(diào)解機制，可以促進院方和患方的有效溝通，并在此基礎(chǔ)上達成雙方均認同的調(diào)解協(xié)議。當前的醫(yī)患糾紛解決機制中，缺少中立的專業(yè)第三方調(diào)解機制，從根源上化解醫(yī)患雙方的矛盾。[5]

3．缺少醫(yī)鬧行為事前預(yù)警機制

大部分造成嚴重后果的醫(yī)鬧行為都不是突然出現(xiàn)的，往往都是經(jīng)過了漫長的沖突后才最終演化成醫(yī)鬧行為。目前的醫(yī)患糾紛解決機制缺少必要的事前預(yù)警機制，對潛在的醫(yī)鬧風(fēng)險沒有可靠的評估與警示系統(tǒng)，無法有效地在事前避免醫(yī)鬧行為的產(chǎn)生，不利于將損害限定在最小范圍之內(nèi)。

四、當前醫(yī)患糾紛解決機制的完善路徑

（一）醫(yī)患糾紛解決刑事機制的完善

1．細化醫(yī)鬧類聚眾擾亂社會秩序罪的相關(guān)規(guī)定

完善立法、細化規(guī)定是解決當前醫(yī)鬧類聚眾擾亂社會秩序罪相關(guān)問題的重要途徑。一方面可以通過立法的途徑，設(shè)立專門的“醫(yī)鬧”罪名，并且對該罪名的犯罪構(gòu)成進行明確的規(guī)范；另一方面也可以通過出臺司法解釋、指導(dǎo)案例等方式，明確犯罪構(gòu)成的具體標準與不同情形的罪名認定。從而增加司法實踐的可操作性，為醫(yī)患糾紛的實際解決提供充足的法律依據(jù)，保障相同的案件能夠得到相同的判決，增加法律的公信力。

2．司法實踐中保證嚴格依法定罪

完善醫(yī)患糾紛解決刑法機制的另一重要方面是保證在司法實踐中嚴格遵循依法定罪。首先，司法機關(guān)在確定罪名時，要嚴格按照犯罪構(gòu)成進行判定，厘清尋釁滋事罪等罪名同醫(yī)鬧類聚眾擾亂社會秩序罪的區(qū)別與關(guān)系，避免罪名適用的混亂；其次，司法機關(guān)在罪數(shù)確定時，也應(yīng)對犯罪人的每一個犯罪行為都進行充分的分析，避免遺漏評價或重復(fù)評價。對于存在競合關(guān)系的，應(yīng)按照法條競合或想象競合的規(guī)定進行處理，對于不存在競合、吸收或牽連關(guān)系的，則應(yīng)數(shù)罪并罰；最后，在刑罰確定時，司法機關(guān)要統(tǒng)一考慮犯罪人的行為與后果，盡量避免其他因素對犯罪人量刑結(jié)果產(chǎn)生影響。

（二）醫(yī)患糾紛解決非刑事機制的完善

1．完善醫(yī)患糾紛解決溝通機制

首先，應(yīng)增加醫(yī)護人員的溝通意識，有時候只是在診療過程中增加一些必要的解釋就可以將糾紛遏制于萌芽之中；其次，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)搭建起專門的溝通平臺，保證患者有表達意思、詢問信息、提出質(zhì)疑的權(quán)利，并應(yīng)安排專門的崗位收集平臺信息，及時做出反饋；最后，醫(yī)療機構(gòu)的主管行政部門，還應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)患溝通平臺制定相應(yīng)的規(guī)范，并定期或不定期進行檢查或考核，保證溝通平臺發(fā)揮出最大的功效，避免平臺流于形式，不能發(fā)揮出應(yīng)有的溝通效能。

2．構(gòu)建專業(yè)中立的第三方調(diào)解機制

一方面，基于醫(yī)患糾紛的特殊性，醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)需要體現(xiàn)出較高的專業(yè)性，需要同時具有必要的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)與法學(xué)素養(yǎng)，只有具備了必需的專業(yè)素養(yǎng)才能保證制定的調(diào)解協(xié)議有理可靠；另一方面，醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)還需要獨立于醫(yī)療機構(gòu)與患者之外，保持中立性，避免調(diào)解具有傾向性，不能保證公平公正。醫(yī)患糾紛的第三方調(diào)解機構(gòu)應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)的主管部門之外的部門進行管理，避免在實際調(diào)解中受到較多的外部壓力。

3．增加醫(yī)鬧行為事前預(yù)警機制

醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)增加醫(yī)鬧行為事前預(yù)警機制，根據(jù)機構(gòu)的溝通平臺與其他途徑對患者潛在的醫(yī)鬧風(fēng)險進行評定，對于風(fēng)險較高的當事人應(yīng)積極進行溝通，必要時可以引入第三方機制來解決雙方的糾紛，將醫(yī)鬧行為發(fā)生的風(fēng)險降到最低，減少醫(yī)鬧行為可能造成的危害，促進醫(yī)患關(guān)系健康化。