李衛(wèi)強 朱西杰 韓金榮 徐建虎 宋 健

1.寧夏醫(yī)科大學，寧夏銀川 750004；2.陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽 712046

中醫(yī)是在中國古代樸素唯物論和辯證法思想指導下逐步發(fā)展形成的醫(yī)學理論體系，是中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的重要組成部分。《黃帝內經(jīng)》構建了中醫(yī)學完整的理論體系，而《傷寒論》則開創(chuàng)了中醫(yī)辨證論治之先河，其創(chuàng)立的六經(jīng)辨證體系對臨床各科疾病診療均有較好的指導意義。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授指出，回顧歷代名醫(yī)成才之路，其中重要一條即是重視《傷寒論》等經(jīng)典的學習與研究，精讀中醫(yī)經(jīng)典，才能有正確的中醫(yī)臨床思維方式、較高的學術造詣、獨到的臨床見解和新穎的治療思路，才會取得好的臨床療效[1]。

但目前院校教育在《傷寒論》教學方面，仍多采用傳統(tǒng)的滿堂灌、填鴨式教學，同時因課時所限，PBL等教學模式無法有效開展，學生對所講授的相關病證看不見、摸不著，缺乏思辨理解，加之經(jīng)典課程理論性較強的特點和經(jīng)方案例臨床教學條件所限，學生對《傷寒論》缺乏臨床見習機會，對夯實學生中醫(yī)理論功底、培養(yǎng)臨證思維能力、堅定專業(yè)思想、樹立中醫(yī)文化自信極為不利。2018年10月，在健康中國戰(zhàn)略和第四次科技革命的推動下，教育部提出加快新醫(yī)科建設，一是理念新，二是背景新，三是專業(yè)新，旨在培養(yǎng)一批能適應和推動醫(yī)學技術發(fā)展的高層次創(chuàng)新人才[2]。新醫(yī)科的提出推動了新一輪的醫(yī)學教育改革和人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新[3]。因此，進行有效《傷寒論》教學方法的改革和探索、增強教學效果即顯得尤為重要、勢在必行。本課題組在教學中用CDIO教育理念進行《傷寒論》教學方法的改革嘗試，取得了較好的教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 《傷寒論》課程改革內容

CDIO工程教育模式是21世紀初提出的人才培養(yǎng)創(chuàng)新模式，CDIO是構思（conceive）、設計（design）、實現(xiàn)（implement）和運作（operate）的首字母縮寫，它以教學到能力培養(yǎng)的整個周期為載體，讓學生以主動的、實踐的、課程之間有機聯(lián)系的方式開展學習，有機融匯了學生的基礎知識、個人能力等具有可操作性的標準[4]?；贑DIO教育理念，本研究通過對《傷寒論》課程體系的整體構思（conceive）、設計（design）、實現(xiàn)（implement）和運作（operate）[5-6]，以學生為中心、教師為引領、問題為導向，將《傷寒論》教學過程進行階段分解、細化環(huán)節(jié)，并將中醫(yī)文化自信、文化傳承、醫(yī)德修養(yǎng)等課程思政育人內容有機融入CDIO各階段，在教師的督促指導下引領學生通過主動參與學習各階段，達到既全面育人，又能提升教學效果的目的。

2 《傷寒論》CDIO課程改革計劃

2.1 課前預習階段（conceive，構思）

以學生成績（平時成績+期中考試成績+期末考試成績）的形成性評價為導向，教師按照大綱教學課時制訂教學計劃，提前在寧夏醫(yī)科大學（我校）網(wǎng)絡在線學習平臺就所帶班級建立翻轉課堂，發(fā)布教學計劃，包括每次《傷寒論》課堂教學內容，明確教學的重點難點、背誦條文，規(guī)定學習時間及分值，讓學生合理安排自己的時間利用手機或電腦進行在線網(wǎng)絡預習，了解相關教學內容及知識點、教學內容的難易程度等，構思（conceive）自己需要主動查閱的相關資料、對擬學內容的理解和預習中存在的問題，思考自己的學習方法，促進課堂的有效聽講。通過預習讓學生對將要學習的知識進行了解和分析判斷，利于帶著問題和思考進入課堂學習，以激發(fā)學生學習新知識的欲望，進而實現(xiàn)學生的有效預習，同時把存在的問題通過網(wǎng)絡反饋給教師，為教師課堂有效開展教學提供參考，學生在線網(wǎng)絡的學習時間和問題反饋的積極性百分比、有效性將作為《傷寒論》平時成績評定的依據(jù)納入考核。此項工作可以幫助學生樹立一個良好的課前預習習慣，能夠為學生以后的課堂學習奠定堅實基礎，同時對學生自主學習能力的提升及學習積極性的調動也起到了重要作用[7]。

2.2 課堂學習階段（design，設計）

教師將搜集到的學生在預習中存在的問題進行分析歸類，負責相關知識點的梳理、找出問題的難點及重點，將其有針對性地融入課堂教學設計（design）環(huán)節(jié)中，并結合《傷寒論》條文進行以問題導向、案例導入式或開放式課堂教學，同時結合課堂提問、學生參與討論，了解提問學生對問題的掌握和理解情況，促進學生對條文的認知和理解，強化教學效果。在教學中鼓勵學生提問，“學起于思，思源于疑”[8]，鼓勵并引導學生在學習過程中去主動探索，去積極思考，在課堂教學結束時預留3～5 min時間，引導學生進行課堂總結，闡述教學的主要內容、重點和難點、針對啟發(fā)式問題進行討論，提示學生容易忽略的知識點，掃除學生學習中的死角。

2.3 課后復習階段（implement，實現(xiàn)）

教師在每次《傷寒論》課后，通過學校在線學習平臺把每次的課堂教學PPT發(fā)布給學生，布置相應的學習時間、作業(yè)測試，包括圍繞知識點的病案分析、病證病機理論討論等，結合對《傷寒論》知識掌握、理解的知識目標的實現(xiàn)（implement）環(huán)節(jié)，以工作坊形式分小組就條文以及病案中患者可能的疾病診斷、發(fā)病機制及診治方藥進行討論，由小組長進行各自小組同學參與度的評定，亦納入學生平時成績評定中。同時，結合本課題組在中國大學MOOC平臺建設的每周《傷寒論》慕課視頻發(fā)布，讓學生在課后通過手機或電腦在線自主學習回顧，進一步加強學生對條文的理解和掌握。同時，教師也可以針對一些普遍性問題，通過在線學習平臺以名醫(yī)驗案形式發(fā)布主題討論，讓學生通過參與討論再次加深對問題的認知和理解，促進《傷寒論》知識點的掌握，同時也進一步拓寬學生的知識面，提升學生學習的興趣，增強對中醫(yī)學的專業(yè)自信，夯實學生中醫(yī)理論功底。

2.4 課外早期臨床（operate，運作）

學校要求利用周末、假期要安排學生課外早期接觸臨床實踐、跟師門診，而《傷寒論》的教師均為教學、臨床職稱兼有的雙師型教師，所以教師可以結合學生所學知識轉化為操作能力的運作（operate）環(huán)節(jié)，通過醫(yī)院設立的中醫(yī)經(jīng)典教學門診，讓學生主動參與教師的臨床診療，從醫(yī)患溝通技巧、望聞問切四診資料的收集方法、資料分析，積極參與討論患者的診斷及治療方案、方藥選擇，進一步強化對《傷寒論》方證的記憶、理解及向臨床應用的轉化，通過實實在在的臨證應用及療效，促進學生實現(xiàn)所學知識與臨床診療技能的轉化、中醫(yī)臨證思維與專業(yè)自信的有機結合，使學生既學會了如何獲取、運用知識及提升邏輯思辨能力，又驗證了所學知識的臨床療效，另一方面鼓勵學生發(fā)表自己的中醫(yī)思維理念和想法，并鍛煉醫(yī)患溝通及口頭表述能力，進一步增強學生對中醫(yī)文化的認同感、對中醫(yī)知識有效性的認知，促進自身全面發(fā)展。通過以上對所學知識自證、證它的過程，進一步強化了學生對中醫(yī)專業(yè)的自信，也提升了學習的興趣和主動性，促進了教學效果的提升，促進了知識從理論到臨床的運作能力。

2.5 CDIO期末考核階段

教師結合《傷寒論》教學計劃安排，融合CDIO教學各階段成效測評，從原文背誦、筆試、課堂提問及期中測試、病案討論、提交學習感悟等多層次進行學生立體綜合考核，全面評價學生學習效果，真正做到形成性評價。

3 結果

通過在我校中醫(yī)學專業(yè)兩個班中開展CDIO的教學改革，承擔教學的教師們發(fā)現(xiàn)學生在課堂中分析討論問題的邏輯思辨能力明顯增強，病例討論中分析、論證有理有據(jù)。同時，在跟師門診時，教師們發(fā)現(xiàn)學生分析癥狀、病機及聯(lián)系方證的思維清晰度也明顯增強，對中醫(yī)的認同感及喜愛度、對專業(yè)的認可度均明顯改善，課堂、課后，甚則通過電話、微信等形式進行問題探討的人數(shù)明顯增加，包括有些學生主動在課外閱讀《臨證指南醫(yī)案》等書籍，并對閱讀中不理解和存在的問題亦會與教師進行問詢，學生期末考試成績優(yōu)、良占比95%以上，表明教學改革獲得了一定的實效，扣好了中醫(yī)經(jīng)典教學的第一?？圩?，為中醫(yī)卓越人才的培養(yǎng)奠定了較好的基礎，更重要的是，此種模式把學生從被動學習轉向主動參與學習，解決了從理論學習到早接觸臨床的知識轉化應用階段學生基礎知識不夠牢固、知識轉化應用能力不足的問題，有效改變了學生的學習態(tài)度，提升了學生對經(jīng)典課程《傷寒論》的學習興趣，提升了本科階段教學質量。

4 討論

《柳葉刀》雜志發(fā)表的21世紀醫(yī)學教育展望報告指出[9]，當今世界正歷經(jīng)把醫(yī)學教育水平的提高轉化為醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的提升，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)生、卓越醫(yī)生的全新教育教學改革。同時新醫(yī)科背景下對課程的思政育人、課程教學過程的全程育人都提出了更高的要求[10]。因此，如何按照中醫(yī)人才成長規(guī)律施教，強化中醫(yī)藥基礎理論教學和基本實踐技能培養(yǎng)，這是當前階段中醫(yī)藥高等教育必須遵循和迫切需要改革的問題。近年來，在教學中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)專業(yè)的學生理論功底不扎實，對中醫(yī)經(jīng)典不理解、不掌握，重實驗、輕經(jīng)典，中醫(yī)臨證思維缺乏、臨床療效差等問題較為突出。本課題組和不少同行教師在前期也積極進行教學改革，嘗試了PBL[11]、體驗式[12]、開放式[13]、病案討論式[14]等教學方式，雖在一定程度上提高了《傷寒論》課堂教學效果，但因許多學生在學習《傷寒論》時，一則是對中醫(yī)基礎理論、中藥方劑等基礎知識缺乏理解，另一則是對其已然遺忘殆盡，且對基礎知識間的關聯(lián)性掌握不夠，分析、解決實際問題的能力較差。

因此，如何促進學生對《傷寒論》等經(jīng)典課程的有效學習，改變學生對經(jīng)典的認知、理解，提升學習興趣、改變學習態(tài)度至關重要。一則是在教學中貫穿了國家《中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新工程重點中醫(yī)醫(yī)院建設指導意見》，國家在進行中醫(yī)經(jīng)典病房的建設與探索，希望應用中醫(yī)經(jīng)典理論提升防治重大疑難疾病能力、創(chuàng)新中醫(yī)藥臨床診療模式[15]，讓學生從國家政策層面看到學習《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典的重要性，從思想上提高對經(jīng)典學習的認識。另一則是CDIO人才培養(yǎng)創(chuàng)新模式在《傷寒論》教學中的分解應用，由構思（conceive）、設計（design）、實現(xiàn)（implement）和運作（operate）組成[16-17]，讓學生以主動參與、將知識有機結合的方式進行學習，培養(yǎng)學生獲取、運用知識及邏輯推理的能力。目前有關CDIO工程教育模式在其他領域研究較多，但在中醫(yī)經(jīng)典課程中的應用較少。據(jù)此，本教學團隊以省級一流課程《傷寒論》建設立項為契機，緊緊圍繞“經(jīng)典教學以培養(yǎng)學生思維、指導臨床應用為中心”的教學理念，探索并計劃實施《傷寒論》從課前網(wǎng)絡預習-課堂針對性教學-課后網(wǎng)絡導學-臨床帶教實踐促學-多層次立體考核的教學模式，并將中醫(yī)文化自信、文化傳承、醫(yī)德修養(yǎng)等融入各階段，以冀增強學生對經(jīng)典的認知度，夯實學生中醫(yī)理論功底，提升專業(yè)自信及中醫(yī)文化實力，強化學生學習的主觀能動性，提升經(jīng)典課程的教學效果，進而促進中醫(yī)卓越醫(yī)師的培養(yǎng)。

綜上所述，將CDIO模式應用于《傷寒論》教學，從人才培養(yǎng)、知識掌握、臨證思維等方面均獲得較好的效果，體現(xiàn)了教育全面育人的功效，也為經(jīng)典教學進行了有益嘗試，后期將更進一步完善教學過程，深化教學改革，提升教學效果。