牟曉峰，王毅軍

(天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科，天津 300170)

自董家鴻教授提出精準(zhǔn)肝切除（precise liver resection）的理念后，我國肝臟外科已逐漸進(jìn)入了精準(zhǔn)肝切除的時代。精準(zhǔn)肝切除旨在追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)的完整和功能性體積最大化，并最大限度控制手術(shù)出血和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使手術(shù)患者獲得最佳康復(fù)效果。其包含精確的術(shù)前評估、精密的手術(shù)規(guī)劃、精工的手術(shù)操作以及精良的術(shù)后管理[1]。而在手術(shù)操作中，尤其是針對肝癌患者，術(shù)中肝臟切面的選擇仍是困擾肝臟外科醫(yī)生的難題，目前應(yīng)用的主要方法有術(shù)中觸診法、術(shù)中超聲引導(dǎo)、以肝靜脈為導(dǎo)航的肝實(shí)質(zhì)離斷法、選擇性肝門阻斷及目標(biāo)肝段的門靜脈染色法、吲哚菁綠染色法及基于肝臟流域?qū)W說下的肝實(shí)質(zhì)離斷法，本文現(xiàn)就上述判斷方法進(jìn)行綜述，旨在為該病的手術(shù)治療提供參考。

1 術(shù)中觸診

延腫瘤邊緣切除是比較傳統(tǒng)的方法，術(shù)中通過對肝臟及腫瘤的視覺觀察及手部觸診來判斷腫瘤的位置、邊界進(jìn)行切除。但此法對于位置深、未突出表面的腫瘤，或腫瘤較小、患者肝硬化導(dǎo)致肝臟質(zhì)地硬、多發(fā)肝硬化結(jié)節(jié)等，都會影響醫(yī)生對腫瘤確切位置的判斷。此外，質(zhì)地較軟的肝臟良性腫瘤依據(jù)術(shù)中觸診來確定具體位置也非常困難[2]。我國肝癌患者多有肝炎史，85%以上具有不同程度的肝臟硬化[3]，位于肝臟內(nèi)部直徑5 cm 以下的小肝癌通過視、觸的方法定位極其困難，而對于2 cm 以下的微小肝癌通過此法判斷位置更加困難。雖然術(shù)中的腫瘤觸診是腫瘤外科手術(shù)中重要的探查方式，但該法受患者肝臟因素、腫瘤大小和位置因素，以及外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)因素干擾較多，單純依賴此法切除腫瘤有導(dǎo)致術(shù)中切入腫瘤內(nèi)部、術(shù)后病理學(xué)診斷切緣陽性等可能。

2 術(shù)中超聲

術(shù)中超聲（intraoperative uhrasonography，IOUS）技術(shù)于上世紀(jì)60 年代已應(yīng)用于臨床，該技術(shù)已被眾多的外科醫(yī)師學(xué)習(xí)接受，并開展于外科工作中[4，5]。術(shù)中超聲在肝腫瘤外科治療中主要可發(fā)揮以下作用：①可以針對術(shù)前診斷時未明確的微小病灶進(jìn)一步診斷，且可以針對微小的病灶來進(jìn)行更加準(zhǔn)確的定位，目前有文獻(xiàn)報道術(shù)中超聲可識別的病灶大小最小直徑為2 mm[6]；②可以協(xié)助判斷腫瘤侵襲的范圍，能夠檢查腫瘤與主要管道如血管、膽管、甚至分支管道的關(guān)系；③可于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腫瘤的射頻消融或微波治療[7-9]。隨著科技的進(jìn)步，超聲設(shè)備、高頻率探頭的發(fā)展和使用，已有文獻(xiàn)報道IOUS 對直徑＜1 cm 病灶的敏感度可達(dá)到90.7%[10]。因此，應(yīng)用IOUS 后肝癌切緣的陽性率和術(shù)后肝內(nèi)肝癌復(fù)發(fā)率均低于未應(yīng)用IOUS 者[11]。IOUS 的局限性：在精準(zhǔn)肝切除的時代下，對于肝段的解剖已深入到門靜脈供血的流域，對于多肝段或單個肝段的切除，超聲仍只能依靠傳統(tǒng)的門靜脈、肝靜脈的解剖關(guān)系于肝表面的投影來判斷肝段邊界，且超聲探頭于肝中表面多個不同位置均可定位同一目標(biāo)血管，因此會造成對肝段邊界標(biāo)記不精準(zhǔn)、不客觀。所以該項(xiàng)技術(shù)對于IOUS 的操作者有較高要求，需對肝臟內(nèi)、外的解剖均有較深刻的認(rèn)識水平，能熟練結(jié)合肝臟的解剖與超聲應(yīng)用的技術(shù)。

3 以肝靜脈為導(dǎo)航的肝實(shí)質(zhì)離斷

Makuuchi M 教授認(rèn)為[12]肝靜脈的顯露是肝切除術(shù)的精華。肝靜脈貫穿于各肝段之間，其在肝內(nèi)的走行路徑與缺血肝段的分界面毗鄰，且肝靜脈的間隙為一個相對無血管區(qū)域，其內(nèi)不存在Glisson 系統(tǒng)分支。延該間隙進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)的離斷可以明顯減少出血，是較為理想的肝段解剖界線。肝靜脈亦是肝臟天然的解剖標(biāo)志，循肝靜脈路徑離斷肝實(shí)質(zhì)可作為一種術(shù)中導(dǎo)航方式，避免在離斷肝實(shí)質(zhì)深部時發(fā)生迷路、偏移等現(xiàn)象，可以避免損傷肝內(nèi)Glisson 蒂和影響殘余肝臟的靜脈回流[13]。亦有研究表明[14]，以肝中靜脈為導(dǎo)航的肝實(shí)質(zhì)離斷可顯著減少肝門部膽管癌患者的病死率。還有研究表明[15]，以肝中靜脈作為導(dǎo)航路徑的肝切除雖未能顯著改善總體預(yù)后，但卻明顯降低了肝癌的早期復(fù)發(fā)（術(shù)后1 年）風(fēng)險，尤其是肝臟切緣附近的腫瘤復(fù)發(fā)。但暴露肝靜脈本身亦存在一定風(fēng)險，在暴露肝靜脈的過程中，容易導(dǎo)致肝靜脈的破裂出血，從而增加出血量及手術(shù)時間的延長，術(shù)中使中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）降低至≤5 cmH2O 的低中心靜脈壓技術(shù)可明顯的減少肝切除術(shù)中的肝靜脈出血。

4 選擇性肝門阻斷及目標(biāo)肝段門靜脈染色

對于預(yù)切除的目標(biāo)肝臟行選擇性肝門阻斷后，可延肝臟表面的缺血線來進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷。此法優(yōu)勢為于第一肝門解剖肝蒂較為簡單，并可減少保留側(cè)肝臟的缺血再灌注損傷。但在肝硬化嚴(yán)重時、黃疸時，肝臟表面缺血線不明顯，且如進(jìn)行單個肝段切除，目標(biāo)肝段肝蒂解剖位置深，解剖困難。尤其在進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)深部離斷時，由于缺血線僅僅于肝表面出明顯，沒有內(nèi)部導(dǎo)航指引，切肝路徑容易偏航。Makuuchi M 等[12]將術(shù)中超聲定位后向選擇的目標(biāo)肝段的門靜脈進(jìn)行穿刺后給予注射美藍(lán)使目標(biāo)肝段被染色，其表面肝臟呈地圖樣藍(lán)染，用以著色邊界的標(biāo)記，再結(jié)合術(shù)中超聲技術(shù)實(shí)施解剖性肝段切除。為克服該染色法在肝實(shí)質(zhì)中持續(xù)時間的較短，進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)后邊界不清。蔡守旺等[16]對此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步的優(yōu)化，提出了持久美藍(lán)染色精準(zhǔn)肝段切除技術(shù)，即解剖出目標(biāo)肝段的門靜脈后，直視下推注數(shù)毫升美藍(lán)溶液后給予結(jié)扎目標(biāo)肝段的入肝血流，避免血流持續(xù)沖刷，使靶向肝段能相對持久地顯示藍(lán)染的狀態(tài)，以便導(dǎo)航深部肝實(shí)質(zhì)切除。但此兩種方法在在手術(shù)中均為肝臟表面染色邊界明顯，深部肝臟染色效果欠佳，容易導(dǎo)致“迷路”現(xiàn)象。

5 吲哚菁綠染色法

吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）主要由肝細(xì)胞攝取，通過毛細(xì)膽管上的載體系統(tǒng)進(jìn)行排泄，且在其排泄后不參與到腸肝循環(huán)[17]。在正常的肝臟組織中，ICG 入血后可以被肝臟細(xì)胞快速的攝取，予以外源光的激發(fā)后能夠顯示熒光現(xiàn)象，在經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄后，熒光現(xiàn)象也隨之漸漸的消退。尤其在目前快速開展的腹腔鏡手術(shù)上得到了很好的應(yīng)用。ICG 最大的優(yōu)勢是被熒光染色后的肝段效果顯著，肝臟表面及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部均可表現(xiàn)出與未染色的肝臟顯著的熒光差異，從而可以在離斷肝實(shí)質(zhì)深部時避免迷路，且能實(shí)現(xiàn)腫瘤與正常肝臟組織的對比成像，可隨熒光邊界做為明確的引導(dǎo)目標(biāo)[18]。亦可用反染的方法進(jìn)行特殊肝段的切除。但在肝硬化患者中，部分肝硬化結(jié)節(jié)可能與小肝癌染色效果相似[19]，產(chǎn)生混淆，并且因肝臟的交通支、側(cè)支循環(huán)等導(dǎo)致的二次循環(huán)分布，可能導(dǎo)致部分肝臟區(qū)域差異下降。另外ICG 的顯象效果亦受肝功能情況、靜脈癌栓、膽道梗阻等多因素的影響。

6 基于肝臟流域?qū)W說的肝實(shí)質(zhì)離斷

近年來隨著對肝臟解剖更深入的研究及認(rèn)識，對于肝切除已逐漸從解剖學(xué)的理解到功能學(xué)的重視，傳統(tǒng)Couinaud 八段法亦存在較多的爭議。Couinaud 分段法為門靜脈左右支與主肝靜脈把肝臟分為八段，僅為解剖學(xué)分段，而實(shí)際臨床工作中也能觀察到肝臟血管與染色邊界不在同一平面的情況。如半肝的切除，結(jié)扎一側(cè)肝蒂后的缺血線或半肝的熒光染色邊界，與肝中靜脈常不處于同一平面。Makuuchi 教授定義的解剖性肝切除中，對肝臟斷面具有重要意義的肝靜脈予以顯露，而目前的肝臟流域?qū)W說則更強(qiáng)調(diào)以門靜脈供血區(qū)域?yàn)榍谐繕?biāo)、目標(biāo)肝段肝臟供血區(qū)域的完整切除，而不是刻意暴露肝靜脈。劉榮教授提出的另一種流域?qū)W說與以上的流域?qū)W說略有區(qū)別，認(rèn)為肝段的流入、流出道均不是由單一肝蒂供給或單一肝靜脈引流，而是由該肝段附近的肝蒂及肝靜脈共同提供流入、流出道，更強(qiáng)調(diào)“流”的特點(diǎn)。如結(jié)扎一側(cè)肝蒂后缺血線位置的變化，TACE 給予腫瘤供血血管栓塞后新生血管的形成，對于肝臟的解剖更強(qiáng)調(diào)“區(qū)域”而非“肝段”[20]。并且認(rèn)為肝段并非為獨(dú)立的單元結(jié)構(gòu)，在肝段的出、入肝血流改變后，該肝段的流入、流出道也會隨之發(fā)生迅速且明確的變化，各肝段及血管間，以及肝周的韌帶和神經(jīng)結(jié)締組織內(nèi)亦存在著較為復(fù)雜的潛在的相關(guān)交匯的通路[21，22]。因此，該學(xué)說針對傳統(tǒng)的手術(shù)風(fēng)險更大、操作過程更復(fù)雜的解剖性肝切除[23]，尤其目前諸多單位進(jìn)行的復(fù)雜的、精細(xì)的解剖標(biāo)志顯露肝切除手術(shù)提出了疑問[24-26]，此學(xué)說更強(qiáng)調(diào)切緣的重要性，而非一味的追求顯露肝靜脈，但對該學(xué)說的認(rèn)可及應(yīng)用仍需進(jìn)一步的臨床研究佐證。

7 總結(jié)

肝臟外科已進(jìn)入到精準(zhǔn)肝切除的時代，從對解剖的認(rèn)識，剩余肝臟體積的保留到對功能的重視；從開腹的、失血多的高風(fēng)險手術(shù)，到腹腔鏡、機(jī)器人下的更精細(xì)化的手術(shù)，肝臟外科對肝切除手術(shù)的研究和理解仍在不斷探索、學(xué)習(xí)。而在肝切除術(shù)中，如何選擇斷肝平面，不可一個模式、一概而論，應(yīng)采取個體化方案。上述方法均有其利弊，肝臟外科醫(yī)師應(yīng)掌握多種方式方法，在手術(shù)中綜合判斷甚至聯(lián)合應(yīng)用。如循肝中靜脈行半肝切除的方式，雖在腫瘤學(xué)意義上有待研究，但其天然的路標(biāo)作用可用于無熒光技術(shù)的單位來施行半肝切除術(shù)中的斷面判定；在無條件行超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺的情況下，亦可選擇目標(biāo)肝段門靜脈的結(jié)扎、染色；而在因肝功能差、嚴(yán)重肝硬化等情況下導(dǎo)致的吲哚菁綠染色效果欠佳、范圍不準(zhǔn)確時，可施行延腫瘤邊緣聯(lián)合術(shù)中超聲的方法施行斷肝切面的判定。對于肝功能差、剩余肝體積較少的情況，盲目的追求顯露肝靜脈的解剖性肝切除會造成術(shù)后肝功能不全的風(fēng)險，此種情況選擇超聲引導(dǎo)下或單純延腫瘤邊緣切除，保證足夠的肝體積是防止術(shù)后肝功能衰竭的手術(shù)方式。流域性肝切除的部分理念也與解剖性肝切除的要求不相符，在臨床工作中也在逐漸的探索新學(xué)說，不斷的對既往的理念提出新的挑戰(zhàn)和探索。總之，對于肝臟腫瘤的切緣問題還在不斷的探索，對于肝切除術(shù)中切除邊界的判定方式雖有多種，但肝臟外科醫(yī)生不能固化思維，應(yīng)掌握多種方式，對不同的患者采取個體化的手術(shù)方式，最終目標(biāo)仍為完整去除病灶的同時最大程度的保留剩余肝臟的功能，并且進(jìn)一步的在切除與保留間做平衡，取舍，以及進(jìn)一步的探索。