桑瑞紅，任燕

作者單位： 201800 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

藥物不良反應(yīng)是指合格藥品在正常的用法用量下出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)[1]。據(jù)有關(guān)報(bào)道，我國(guó)每年有5 000萬左右的患者住院治療疾病，其中至少有250萬人是因藥物不良反應(yīng)入院，嚴(yán)重的不良反應(yīng)占20%，而死于藥物不良反應(yīng)的患者占比近8%[2]。怎樣在治療疾病的同時(shí)盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，做到合理用藥，成為廣大醫(yī)務(wù)人員及患者關(guān)心的問題。筆者就藥物不良反應(yīng)相關(guān)因素及如何保障臨床用藥合理性等問題進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 引起藥物不良反應(yīng)的因素

引起藥物不良反應(yīng)的因素較多，也較復(fù)雜，概括起來主要有三方面的因素，包括藥物相關(guān)因素、患者因素與醫(yī)源性因素。

1.1 藥物相關(guān)因素

1.1.1 藥物的藥理作用：很多藥物之所以造成不良反應(yīng)，是因?yàn)槠浔旧淼乃幚碜饔?，如甲硝唑主要用于厭氧菌引起的感染，卻會(huì)引起惡心、嘔吐；甲氧那明可用于支氣管哮喘、過敏性鼻炎，但服用后會(huì)有惡心、口干、頭暈等不良反應(yīng)。還有一些藥物長(zhǎng)期使用會(huì)有明顯的不良反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素本身具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，但是長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，會(huì)使毛細(xì)血管變性出血，進(jìn)而使皮膚、黏膜出現(xiàn)淤點(diǎn)和淤斑，還會(huì)引起類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥；卡托普利是降壓藥，但是長(zhǎng)期服用會(huì)引起咳嗽；這些不良反應(yīng)或是常見反應(yīng)，或是偶發(fā)反應(yīng)，在服用過程中會(huì)引起患者不適。

1.1.2 藥品種類：萬婷等[3]統(tǒng)計(jì)分析2018—2020年南城縣人民醫(yī)院110例不良反應(yīng)的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其中抗生素引起的不良反應(yīng)有70例，占63.6%。孟祥云等[4]對(duì)合肥市第二人民醫(yī)院2016—2018年上報(bào)的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做了回顧性分析，分析結(jié)果顯示，發(fā)生不良反應(yīng)的藥品種類主要為抗菌藥，其次為抗腫瘤藥，以及中藥制劑，其中導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的主要是抗腫瘤藥?？咕幇l(fā)生不良反應(yīng)的比例較高，主要與這類藥物在臨床上使用范圍較廣、使用的量大有關(guān)。腫瘤患者自身免疫力通常較低，生理代謝相對(duì)較差，而抗腫瘤藥物特別是細(xì)胞毒藥物等，其本身就具有較大的毒性，容易引起惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適。李慧俠等[5]將2019某醫(yī)院藥物不良反應(yīng)報(bào)表匯總發(fā)現(xiàn)，心血管系統(tǒng)藥物所致的不良反應(yīng)居首位，究其原因：心血管類藥物主要使用人群為老年人，而老年人本身就是藥物不良反應(yīng)的高發(fā)人群。王瑞芹等[6]研究發(fā)現(xiàn)，中藥及其提取物引起的不良反應(yīng)所占比例較高，中藥注射劑成分復(fù)雜，且穩(wěn)定性差，容易引起變態(tài)反應(yīng)。另外，使用中藥也要注意配伍禁忌，如果使用不當(dāng)也會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。李田軍[7]、李璇等[8]認(rèn)為，中藥制劑的化學(xué)組成成分較復(fù)雜，作用靶點(diǎn)多，甚至有的中藥部分成分可能成為半抗原或者是抗原等，容易誘發(fā)藥物不良反應(yīng)。

1.2 患者因素

1.2.1 年齡：孟祥云等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)，藥物不良反應(yīng)主要集中在41～89歲，占80.12%，其中66～89歲占41.20%，以老年人居多。李慧俠等[5]也發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲的老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，老年人的免疫力下降，機(jī)體代謝能力下降，很多老年人可能還有其他的基礎(chǔ)疾病，使用藥物數(shù)量較多，不良反應(yīng)發(fā)生率高。初曉陽等[9]在報(bào)道中提到，兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，器官發(fā)育尚不完全，特別是肝臟和腎臟，這就使得兒童在藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)方面與成年人不同。故在給老年人及兒童用藥時(shí)，應(yīng)更加謹(jǐn)慎，確保合理、規(guī)范用藥。

1.2.2 性別：有關(guān)性別與藥物不良反應(yīng)的研究報(bào)道較少，很多藥物不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)顯示男女不良反應(yīng)的發(fā)生率基本持平[1，10]。趙思雨等[11]報(bào)道，抗癲癇藥物引起皮膚不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)與性別相關(guān)，有一種趨勢(shì)是女性相較于男性風(fēng)險(xiǎn)更高，在對(duì)3 793例中國(guó)癲癇患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，服用抗癲癇藥物后發(fā)生皮損的女性人數(shù)是男性的2倍。另外，唐炯等[12]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，抗真菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率男性患者比例高于女性，可能是由于慢阻肺等免疫功能低下的患者中男性多于女性，造成使用抗真菌藥的患者男性對(duì)于女性，進(jìn)而反映出男性藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高。因此，性別與藥物不良反應(yīng)的相關(guān)性并不是特別明確。

1.2.3 用藥依從性：是指患者按醫(yī)師的規(guī)定進(jìn)行治療，用藥與醫(yī)囑一致。有資料顯示，全球有25%～50%的患者未遵照遺囑服用藥物。據(jù)統(tǒng)計(jì)，藥物依從性差每年導(dǎo)致美國(guó)約12.5萬人死亡，其中有10%的患者住院進(jìn)行治療[13]。李旭等[14]報(bào)道，隨著年紀(jì)增加，老年人記憶力逐漸減退，加上多數(shù)老年人不止服用一種藥物，每種藥物服用時(shí)間不同，這就導(dǎo)致了老年人用藥依從性差，不僅影響藥效，還增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故提高用藥依從性可以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.4 血型及種族：據(jù)王洪榮[15]報(bào)道，種族及血型也會(huì)影響藥物不良反應(yīng)，但是目前相關(guān)研究報(bào)道很少，本文不做詳細(xì)論述。

1.3 醫(yī)源性因素 患者發(fā)生不良反應(yīng)有很多醫(yī)源性因素，如醫(yī)師用藥不當(dāng)、用藥途徑的影響，還有醫(yī)院藥品管理問題。

1.3.1 用藥不當(dāng)：蔡莉花[16]整理某醫(yī)院的用藥處方，對(duì)用藥不當(dāng)?shù)那闆r和患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)在5 000例研究對(duì)象中，藥物不當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)的有215例(4.3%)。其中的用藥不當(dāng)包括用藥配比不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、給藥方式有誤等。臨床用藥時(shí)，醫(yī)師為了增加藥物療效，往往會(huì)同時(shí)使用幾種藥物，即聯(lián)合用藥，但是這也可能會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。沙丁胺醇與糖皮質(zhì)激素合用時(shí)，有可能引起低鉀血癥，從而導(dǎo)致心律失常，同時(shí)應(yīng)用其他腎上腺素受體激動(dòng)劑時(shí)，其作用可增強(qiáng)，不良反應(yīng)也可能加重。合用茶堿類藥物時(shí)，可增強(qiáng)沙丁胺醇的松弛支氣管平滑肌作用，不良反應(yīng)也可能增強(qiáng)[17]。馬郁文等[18]報(bào)道，克拉霉素可抑制經(jīng)CYP3A4介導(dǎo)的阿托伐他汀鈣的代謝，由此可能導(dǎo)致橫紋肌溶解等嚴(yán)重不良反應(yīng)，故不建議兩種藥物合并使用。因用藥不當(dāng)所帶來的藥物不良反應(yīng)的報(bào)道不斷增多，在臨床用藥時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該仔細(xì)閱讀用藥說明，要充分考慮藥物的藥理作用、配伍禁忌、用法用量等，同時(shí)還應(yīng)該關(guān)注聯(lián)合用藥所引起的不良反應(yīng)，盡量減少藥品種類，以免引發(fā)不良反應(yīng)。

1.3.2 用藥途徑：用藥途徑指藥物和人體接觸作用的途徑，臨床常見的用藥途徑有口服給藥、直腸給藥、吸入給藥、靜脈給藥、肌內(nèi)給藥等。據(jù)研究，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生與用藥途徑有很大關(guān)系。李慧俠等[5]在某年度上報(bào)的147例不良反應(yīng)中發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注占59.18%，遠(yuǎn)高于其他給藥途徑；楊瓊等[17]研究抗生素引起的不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，靜脈注射引起的不良反應(yīng)所占比例高達(dá)80%；林俊等[19]經(jīng)過對(duì)照阿奇霉素口服給藥和注射給藥得出結(jié)論，阿奇霉素不同給藥途徑療效相當(dāng)，但是口服給藥可以減少不良反應(yīng)發(fā)生。由于靜脈給藥，無肝臟首過消除效應(yīng)，生物利用度高、起效快，使其在臨床用藥過程中使用率較高[20]。另外，靜脈給藥時(shí)，藥物直接進(jìn)入血液，刺激性較強(qiáng)，也就增加了不良反應(yīng)的發(fā)生。遵守“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，有助于減少藥物不良反應(yīng)。

1.3.3 濫用抗生素：濫用藥物增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至?xí)饑?yán)重的不良反應(yīng)?？股貜V泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療中，對(duì)疾病的治療有顯著的效果，但是我國(guó)抗生素濫用現(xiàn)象較普遍，這也極大的增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，我國(guó)發(fā)生的藥物不良反應(yīng)的1/3是由抗生素引起的，抗生素具有毒性反應(yīng)，長(zhǎng)期大量使用會(huì)損害患者的肝臟、腎臟及視覺聽覺神經(jīng)[21]。杜絕抗生素濫用，加強(qiáng)用藥安全，才能進(jìn)一步減輕對(duì)患者的損傷。

1.3.4 醫(yī)院藥品管理問題：醫(yī)院對(duì)藥品的來源控制不嚴(yán)、儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)榷紩?huì)影響藥物質(zhì)量，進(jìn)而影響藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。同一種藥物，如果廠家不同、技術(shù)水平不同、雜質(zhì)去除率不同，也會(huì)影響不良反應(yīng)的發(fā)生率。藥品生產(chǎn)過程中可能混入微量高分子雜質(zhì)，也會(huì)引起不良反應(yīng)。若生產(chǎn)不當(dāng)或者保管不當(dāng)，使藥物受到了污染，會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。另外，藥品儲(chǔ)存不當(dāng)引起霉變、渾濁、沉淀等，也會(huì)引起不良反應(yīng)。因此，預(yù)防和減少藥物不良反應(yīng)，醫(yī)院對(duì)藥品的管理也是重要環(huán)節(jié)。

2 如何保障臨床合理用藥

2.1 醫(yī)師要充分了解患者的基本信息 醫(yī)師應(yīng)充分了解患者的基本情況，如既往用藥史、近期用藥時(shí)間、用藥原因、藥物過敏史等，在用藥時(shí)才能做的心中有數(shù)。

2.2 對(duì)疾病做出明確診斷 醫(yī)師在診療過程中，要對(duì)患者的疾病做出及時(shí)、正確的診斷，這是合理用藥的基礎(chǔ)，如果在未明確病情的情況下就盲目用藥，易引起藥物不良反應(yīng)。醫(yī)師應(yīng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，仔細(xì)斟酌患者病情，進(jìn)而做出診斷，明確診斷之后，慎重選擇藥物。

2.3 根據(jù)藥理學(xué)特點(diǎn)選擇合適的藥物 在診斷明確后，醫(yī)師要合理選擇藥物，這直接影響著臨床治療效果和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。要充分了解相應(yīng)藥物的藥理作用、用法用量以及可能引起的不良反應(yīng)，結(jié)合藥理學(xué)特點(diǎn)，選擇合適的藥物，減少或者避免不必要的不良反應(yīng)。在選擇藥物過程中，充分考慮患者的個(gè)人情況，特別針對(duì)老年人群和兒童患者，以及過敏體質(zhì)患者，用藥應(yīng)謹(jǐn)慎，要重點(diǎn)考慮可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。如果是聯(lián)合用藥，一定注意藥物之間的相互作用、配伍禁忌，選擇療效佳且不良反應(yīng)少的治療方案，避免過度用藥，進(jìn)而避免或減少藥源性疾病的發(fā)生。

2.4 制定詳細(xì)的用藥方案 在選擇藥物過程中，要考慮藥物的療效，還要注意藥物的不良反應(yīng)，在用藥過程中多觀察患者反應(yīng)，多與患者溝通，如果不良反應(yīng)較多，應(yīng)立即更換藥物，以減少對(duì)患者的不適。在臨床診療過程中，結(jié)合患者的病情和及藥物藥學(xué)特點(diǎn)，選擇治療效果好，且不良反應(yīng)相對(duì)較少的方案。

2.5 合理用藥指導(dǎo) 醫(yī)務(wù)人員用通俗易懂的語言詳細(xì)講解各類藥物的相關(guān)知識(shí)，如藥物具體作用、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)、藥物用法、口服劑量等。讓患者知道按時(shí)按量用藥的重要性及相關(guān)不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，叮囑患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥，切勿自行增減藥量及停藥。

2.6 減少注射劑型的使用 在臨床用藥過程中，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，盡量減少注射劑型的使用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.7 醫(yī)院加強(qiáng)藥品管理 在選購藥品時(shí)，醫(yī)院要保證購買藥品渠道正規(guī)，保證藥品的質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)藥品入庫的驗(yàn)收工作，防止非正當(dāng)渠道的藥品進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)于藥品的儲(chǔ)存，根據(jù)藥物的不同特性加強(qiáng)保管，防止出現(xiàn)霉變、受潮等問題。要定期檢查藥品，明確藥品的使用日期，及時(shí)處理過期的藥品。

2.8 患者是合理用藥的關(guān)鍵 患者就診時(shí)要將病情及用藥情況如實(shí)告知醫(yī)師，特別是有藥物過敏史的患者。醫(yī)師開具處方后，要嚴(yán)格按照處方用藥，特別是口服藥，不要自行停藥，不要私自改變服藥頻次，正確合理用藥才是最安全的。另外，用藥后密切觀察不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)就醫(yī)，以減少或避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，通過分析藥物不良反應(yīng)相關(guān)因素，探討和擬定了用藥合理化建議。在臨床工作過程中，加強(qiáng)藥品管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)藥知識(shí)儲(chǔ)備，在用藥過程中，明確診斷，合理使用藥物，加強(qiáng)對(duì)兒童及老年患者的監(jiān)測(cè)，盡量減少靜脈用藥，同時(shí)向患者講解藥物相關(guān)知識(shí)，提高用藥依從性，可有效減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，確保用藥安全。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。