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《傷寒論》“客熱”辨析*

2023-04-16 09:44:58李冀李巖邵彥祺劉宇洲楊慧波付強(qiáng)
中醫(yī)學(xué)報(bào) 2023年3期
關(guān)鍵詞:客氣厥陰少陰

李冀,李巖,邵彥祺,劉宇洲,楊慧波,付強(qiáng)

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150000

“客熱”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。漢代張仲景分別于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》《傷寒論·辨不可下病脈證并治》及《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》中提及“客熱”。其多為虛熱、假熱,皆由失治誤治使陽(yáng)氣虛浮而成?!墩f(shuō)文解字》言:“客,寄也?!睘榧耐杏谒幹??!翱蜔帷敝竿饧佣潜疚恢疅?,非外邪也,多因失治誤治,使非本經(jīng)之熱浮越而暫寄于局部而成;“本位熱”即因外感或內(nèi)傷致臟腑自身陰陽(yáng)失和而生。

1 “客熱”與“客氣”

《傷寒論》之“客氣”,諸醫(yī)家各抒己見(jiàn)。今人認(rèn)為仲景之“客氣”專(zhuān)指由于胃氣虛而生之陽(yáng)熱邪氣,為虛陽(yáng)上逆所致內(nèi)生邪氣。“客熱”相較“客氣”而言,其熱之外象更明顯[1]。亦有人認(rèn)為要理解“客氣”的意義當(dāng)先審其病機(jī),而后析其義理,其中“客氣動(dòng)膈”之客氣均當(dāng)指表陽(yáng)之邪熱內(nèi)陷,而“客氣上逆”當(dāng)責(zé)胃氣虛而心火旺[2]。另有學(xué)者認(rèn)為客氣是指因機(jī)體之虛而使厥陰肝經(jīng)之風(fēng)氣偏盛,并游寄客居于身體某部位,使得該部位氣血紊亂而發(fā)病[3]。風(fēng)生火,火生陽(yáng)氣,故風(fēng)氣太過(guò)則生熱。以上學(xué)者們對(duì)“客氣”之認(rèn)識(shí)雖不盡相同,但均認(rèn)為“客氣”與火、熱相關(guān),并且其性多虛?!翱蜔帷眲t是在“客氣”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來(lái),其熱象更明顯,其性更虛。

2 六經(jīng)“客熱”論析

2.1 太陽(yáng)客熱《傷寒論》第122條:“病人脈數(shù),數(shù)為熱,當(dāng)消谷引食,而反吐者,此以發(fā)汗,令陽(yáng)氣微,膈氣虛,脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱,不能消谷,以胃中虛冷,故吐也?!眲⒍芍踇4]認(rèn)為,此條為解釋第120條“太陽(yáng)病,當(dāng)惡寒發(fā)熱……朝食暮吐,以醫(yī)吐之所致也,此為小逆”之病機(jī)所設(shè),其“客熱”為假熱,并非真正意義上的熱。《醫(yī)門(mén)法律》云:“蓋脈之?dāng)?shù),由于誤用辛溫發(fā)散而遺其客熱;胃之冷,由于陽(yáng)氣不足而生其內(nèi)寒?!闭J(rèn)為此條客熱為因誤汗而外用辛溫發(fā)散之品,致陽(yáng)氣虛浮,則脈數(shù)而無(wú)力;胃之冷為正氣虛損,胸中陽(yáng)氣衰微所致;《傷寒貫珠集》載:“脈數(shù)為熱……浮熱不能消谷,為虛冷之氣,逼而上浮,如客之寄,不久即散,故曰客熱?!笨蜔釣闀杭挠谏现?、虛熱,不久即散,故此熱不屬本位,即為外加之邪氣?!豆沤衩t(yī)匯粹》論:“寸口脈微而數(shù),微則無(wú)氣,無(wú)氣則榮虛……陽(yáng)氣微則榮虛,榮虛則不為陽(yáng)守而浮為客熱?!闭J(rèn)為此間客熱為發(fā)汗致衛(wèi)陽(yáng)受損,榮氣虛弱則浮越在上而成,榮者,其性屬陰,應(yīng)在內(nèi)在下,今衛(wèi)虛而外泄虛浮,故曰客也,其熱亦為客熱。未汗浮數(shù),是衛(wèi)氣實(shí);汗后脈數(shù),是胃氣虛。故胃中虛冷為汗之后,陽(yáng)氣更虛,一則無(wú)以溫養(yǎng)膈氣致不能轉(zhuǎn)陽(yáng)運(yùn)陰;二則榮血不足而不能振奮胸陽(yáng)。以上幾條,均為對(duì)太陽(yáng)病誤汗傷及陽(yáng)氣,致胃中虛冷,陽(yáng)氣虛亢的釋義,雖有意見(jiàn)相左之處,但均有“客熱”為虛熱、假熱之意。

2.2 陽(yáng)明客熱《傷寒論》載:“陽(yáng)明病,脈浮而緊,咽燥口苦……若下之,則胃中空虛,客氣動(dòng)膈,心中懊憹,舌上苔者,梔子豉湯主之。若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之。若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之?!泵}浮而緊,當(dāng)與太陽(yáng)傷寒別之,此浮為陽(yáng)明熱盛,緊則為邪氣盛之象。邪熱散漫,未聚于胃腑,故曰胃家未實(shí),妄下之雖可去其腹?jié)M、身重等,但胃腑因下而空虛,上焦客熱之邪氣趁機(jī)而入動(dòng)膈,致心中懊憹不安。舌為心之外候,舌上苔之性狀亦為心之所征也。舌上苔白者,知客熱客于上焦也,當(dāng)與梔子豉湯以清宣郁熱;舌上苔黃者,知客熱客于中焦也,當(dāng)與白虎加人參湯以清熱益氣生津;小便不利者,知客熱客于下焦也,當(dāng)與豬苓湯以通利瀉熱。此陽(yáng)明熱證之不同治也,亦即柯韻伯所謂陽(yáng)明起手三法:清上、清中、清下,既不使其津液燥,又不使其水聚于胃。

2.3 少陽(yáng)客熱少陽(yáng)者,小陽(yáng)也,其陽(yáng)氣于三陽(yáng)之中最少,亦謂之幼陽(yáng)、嫩陽(yáng)、稚陽(yáng)。少陽(yáng)之陽(yáng)氣如日初生,雖少而又蓬勃向上,對(duì)人體臟腑功能起溫煦、推動(dòng)作用。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云:“太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞?!碧?yáng)之氣主散,故以開(kāi)為用;陽(yáng)明之氣主降,故以闔為順;少陽(yáng)之氣主和,故以樞為要。少陽(yáng)位于太陽(yáng)表與陽(yáng)明里之間,謂之半表半里。少陽(yáng)感邪,當(dāng)用和法以和其半表半里之邪,協(xié)調(diào)表里陰陽(yáng),若有兼夾之邪,當(dāng)于和法之中寓汗、下、溫等法治之。因少陽(yáng)之陽(yáng)氣微,抗邪力弱,不可單以汗、吐、下法等治之,恐徒傷正氣,無(wú)力御邪,變生他病?!秱摗返?64條:“少陽(yáng)中風(fēng),兩耳無(wú)所聞,目赤,胸中滿(mǎn)而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚?!贝松訇?yáng)經(jīng)脈中于風(fēng)邪之證,經(jīng)氣不利,郁而化熱,熱壅于經(jīng),則發(fā)耳聾、目赤、胸中煩滿(mǎn)。邪非在表,故不可吐,非為在里,亦不可下,當(dāng)以和解少陽(yáng)為法。吐則陽(yáng)氣傷,陽(yáng)氣虛弱則悸;下則陰血損,陰虛火旺則驚。誤吐下致陰陽(yáng)兩虛,而生“客熱”,搏于心則見(jiàn)悸,客于筋則見(jiàn)驚。故少陽(yáng)經(jīng)之治,當(dāng)為和也。

2.4 太陰客熱太陰為三陰之始,病位由腑入臟,意味病邪深入,由輕到重,主要表現(xiàn)脾胃之盛衰。脾為后天之本,李杲認(rèn)識(shí)到脾胃在發(fā)病中的重要性,創(chuàng) “內(nèi)傷脾胃,百病由生”,提出“陰火”之論?!瓣幓稹睘槠⑽冈?dú)馓摀p,陽(yáng)氣郁閉于內(nèi)而生之火?!瓣幓稹闭撾m由李杲提及,但“陰火”形成之病機(jī)及治則治法在 《傷寒論》中亦早有體現(xiàn),如經(jīng)發(fā)汗、吐、下誤治后,損傷脾胃陽(yáng)氣,影響正常氣機(jī),而生“客熱”[5]。如《傷寒論》第158條:“傷寒中風(fēng),醫(yī)反下之,其人下利日數(shù)十行,谷不化……此非結(jié)熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使鞕也。甘草瀉心湯主之。”邪氣在表,醫(yī)反下之,是虛其中氣而陷其邪氣,則谷無(wú)力運(yùn)化而下利日數(shù)十行。心下痞硬而滿(mǎn),為脾氣下陷、脾胃虛弱、斡旋失司,則其痞當(dāng)是無(wú)物無(wú)滯之虛痞也;硬當(dāng)是無(wú)形無(wú)質(zhì)之虛硬也;滿(mǎn)當(dāng)是無(wú)脹無(wú)痛之虛滿(mǎn)也。胃虛不能消谷,未消之飲食物令胃氣不和而上逆,因成“客氣”,故有干嘔、心煩不得安之證。若醫(yī)不辨虛實(shí),而復(fù)下之,其性更虛,其痞益甚。然此心下痞非陽(yáng)明胃家實(shí)之結(jié)熱,而是胃氣大虛由生之“客熱”所致。傷寒中風(fēng),本應(yīng)汗之,而反下之,此為誤治一也;外邪內(nèi)陷,本應(yīng)益之,而反損之,此為誤治二也。甘草瀉心湯重用炙甘草以補(bǔ)其中氣,鎮(zhèn)守中州,不令“客氣”上逆;又使脾氣升、胃氣降,以復(fù)中焦升降氣機(jī)[5]。人參、大棗合炙甘草共奏益氣之功,干姜溫脾散寒。半夏和胃止嘔,黃芩、黃連清胃中之熱,又瀉已上逆之痞氣。此脾氣下陷,胃氣虛衰之重證,當(dāng)以甘草瀉心湯補(bǔ)中氣、和胃氣、除“客熱”、消痞滿(mǎn)而諸證自除矣?!秱摗份d本方不用人參,但后世部分注家及《千金翼方》《金匱要略》等均載本方有人參,考慮此為一下再下、脾胃虛極之證,本方應(yīng)加人參以增補(bǔ)益之功。

2.5 少陰客熱《傷寒論》云:“少陰病,下利咽痛,胸滿(mǎn)心煩者,豬膚湯主之?!毙皻庋訇幟}之走行,傳入少陰,在下為泄利,在上為咽痛,胸滿(mǎn)心煩。腎者,水火之臟,陰陽(yáng)之根本也,下利為寒,寒隨利減,熱隨利生,客熱由發(fā),熱氣充斥脈中,不獨(dú)傷本臟之氣,亦消鑠心肺之陰矣。豬膚,其性甘寒,氣味先入少陰,益陰除客熱,則咽痛得止,故以為君;加白蜜,取其性之甘以緩急而痛減,潤(rùn)以除燥而煩滿(mǎn)愈;白粉為白米粉,取其谷氣以養(yǎng)胃氣,既可甘溫止泄利,又可養(yǎng)臟補(bǔ)下后之虛。諸藥相合,滋腎陰,除客熱,潤(rùn)肺燥,生津液,補(bǔ)脾胃?!秱摗酚州d:“少陰病二三日,咽痛者,可與甘草湯;不差者,與桔梗湯。少陰病咽中痛,半夏散及湯主之。”少陰客熱,為陰虛而發(fā),亦可稱(chēng)之為“陰火”,應(yīng)“壯水之主以制陽(yáng)光”,不可以苦寒之品清之,當(dāng)以甘寒之品滋之、潤(rùn)之。甘草湯,甘以緩急,寒以除熱,主少陰客熱咽痛;因其是客熱在經(jīng),苦寒清熱,徒傷正氣;辛涼解表,難以入經(jīng),只宜生甘草甘緩清熱,解毒利咽[6]。任應(yīng)秋曰:“觀《傷寒論》諸方所用甘草,十之九皆炙用,僅此則生用,蓋炙則助脾土而守中,生乃和經(jīng)脈而散熱,組方之法,即在于此。”桔梗湯,甘辛合用,而甘勝于辛,主少陰寒熱相摶咽痛;半夏散及湯,溫散寒邪,滌痰開(kāi)咽,主少陰客寒咽痛也。世之醫(yī)者,咽痛多以熱論之,或?qū)嵒蛱?,極少以寒論之?!端貑?wèn)·至真要大論》曰:“歲太陽(yáng)在泉,寒淫所勝,民病……噫痛頷腫。”

2.6 厥陰客熱《傷寒論》謂:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔。下之利不止。”邪自太陽(yáng)傳至厥陰,無(wú)論何種傳變形式,均提示病位較深,則熱亦深。熱邪傳至太陰,則腹?jié)M而嗌干,未成渴也;邪至少陰者,口燥舌干而渴,未成消也;至厥陰成消渴者,木郁化火,灼傷津液也。此消渴者,為飲水多而小便少,非消渴病之多飲多尿。肝者,厥陰風(fēng)木之臟,內(nèi)藏相火,木能生火,厥陰客熱,則肝經(jīng)風(fēng)木之氣挾相火郁極而發(fā),肝氣通于心,循經(jīng)上沖,故氣上撞心,心中痛熱。饑而不欲食者,有熱則善饑,此為厥陰傳經(jīng)盡,當(dāng)入腑,胃虛客熱,故饑也;然肝木乘脾土,且陰寒為散,運(yùn)化失司,故不欲食也;食則吐蛔者,此熱在厥陰經(jīng)也。若下之,胃氣更虛,風(fēng)木來(lái)乘中土,必得吐下不止。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上,從六經(jīng)分論《傷寒論》“客熱”之機(jī)理及治則,發(fā)現(xiàn)張仲景提出“客熱”這一概念,主要為解釋因失治誤治,致陽(yáng)氣虛浮,非本經(jīng)之熱浮越而暫寄于局部所生之諸多證候?!翱蜔帷敝C雖以虛為多,但卻有實(shí)象,即“大虛有盛候”,故臨證當(dāng)詳審病機(jī),所謂“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”之理。因熱須區(qū)分本位與外加之熱,故仲景特以“客熱”命名,以示后世之學(xué)者。

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