白天一 陳嘉怡 綜述 馮云 審校

1北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科，北京 100191；2北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，北京 100081

干眼是多因素引起的慢性眼表疾病，由淚液的質(zhì)、量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎癥反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和/或視功能障礙[1]。2020年發(fā)布的中國(guó)干眼專家共識(shí)[2]及2017年發(fā)布的第2次國(guó)際干眼工作小組報(bào)告(Dry Eye Workshop Ⅱ，DEWS Ⅱ)[3]均按干眼的嚴(yán)重程度推薦了治療方案。對(duì)于Stevens-Johnson綜合征等少數(shù)淚液分泌量為零的重癥干眼及按指南常規(guī)治療效果不佳的嚴(yán)重干眼患者，治療仍具有挑戰(zhàn)。干眼的治療方法主要有人工淚液、抗炎藥物、自體血清、鞏膜鏡、濕房鏡等，但仍無法達(dá)到良好的治療效果。對(duì)于合并角膜損害的重癥干眼患者，進(jìn)行角膜移植也有相當(dāng)大的困難，過干的眼表環(huán)境可導(dǎo)致角膜移植手術(shù)失敗。自體移植的唾液腺可作為淚腺替代物持續(xù)分泌潤(rùn)滑眼表的物質(zhì)以及正常淚液中的生物活性物質(zhì)，使唾液腺移植術(shù)已成為治療指南均提及的針對(duì)嚴(yán)重干眼患者的可行療法。本文對(duì)常用唾液腺移植手術(shù)的適應(yīng)證、技術(shù)、臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)、腺體術(shù)后分泌的藥物調(diào)控及并發(fā)癥等進(jìn)行綜述。

1 唾液腺移植手術(shù)

1.1 唾液腺移植手術(shù)治療嚴(yán)重干眼的適應(yīng)證

我國(guó)專家共識(shí)根據(jù)體征的嚴(yán)重程度將干眼分為輕度、中度、重度。裂隙燈顯微鏡檢查角膜損傷范圍≥2個(gè)象限和/或角膜熒光染色點(diǎn)≥30個(gè)，淚膜破裂時(shí)間(tear film breakup time，BUT)<2 s，角膜熒光素染色融合成粗點(diǎn)、片狀或伴絲狀物，或Schirmer試驗(yàn)Ⅰ結(jié)果為0，即可認(rèn)為是重度干眼。滿足上述條件或?qū)ΤＲ?guī)治療，即藥物治療、物理治療等針對(duì)病因的非手術(shù)治療反應(yīng)不佳，存在視力嚴(yán)重受損風(fēng)險(xiǎn)的患者均可考慮行手術(shù)治療。目前有研究者提出以Schirmer試驗(yàn)Ⅰ≤5 mm/5 min或≤2 mm/5 min作為手術(shù)適應(yīng)證的量化指標(biāo)[4-5]。唾液腺功能嚴(yán)重受損或有明顯口干癥狀或體征，以及繼發(fā)于免疫系統(tǒng)疾病(尤其是干燥綜合征)的患者不能行該手術(shù)[6]。針對(duì)自體下頜下腺移植手術(shù)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行99mTc-顯像以確定下頜下腺的功能正常，保證在移植后能夠產(chǎn)生足夠的分泌量[7]。

1.2 術(shù)前檢查及術(shù)后評(píng)估

手術(shù)前后應(yīng)對(duì)患者的干眼癥狀和體征進(jìn)行全面檢查。術(shù)前對(duì)干眼癥狀的評(píng)估應(yīng)通過問卷進(jìn)行，其中眼表疾病指數(shù)量表在臨床試驗(yàn)中廣泛使用[8]。對(duì)干眼相關(guān)體征的評(píng)估應(yīng)包含視力、角膜上皮狀態(tài)和淚液量。角膜透明度檢查通過裂隙燈顯微鏡完成。對(duì)于淚液分泌嚴(yán)重缺乏患者，建議將Schirmer試驗(yàn)Ⅰ作為診斷性檢查，但因其具有侵襲性難以作為常規(guī)測(cè)試方法。Vazirani等[9]發(fā)明了一種適用于長(zhǎng)期檢測(cè)移植物功能的方法，即對(duì)待檢測(cè)部位的腺體進(jìn)行熒光素染色。該方法不僅可用于檢查移植物分泌活性，還可通過熒光素染色可視化小唾液腺的分布及分泌量，從而選擇獲取移植物的合適位置。關(guān)于術(shù)后評(píng)估時(shí)機(jī)，Sant'Anna等[10]建議術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，而羅順榮等[5]建議術(shù)后1周及第1、3、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。重癥干眼病因復(fù)雜，僅通過唾液腺移植手術(shù)是不夠的，還應(yīng)針對(duì)已知的干眼相關(guān)因素進(jìn)行治療，如改善患者生活環(huán)境、對(duì)焦慮患者行心理疏導(dǎo)及給予個(gè)性化治療方案。我國(guó)專家亦提出精準(zhǔn)醫(yī)療將成為未來干眼研究的發(fā)展方向，醫(yī)療大數(shù)據(jù)或?qū)⒊蔀闉橹匕Y干眼患者篩選個(gè)性化最佳治療方案的手段[11]。

2 下頜下腺移植

2.1 手術(shù)技術(shù)

2.1.1常規(guī)手術(shù)技術(shù) 經(jīng)典的下頜下腺移植手術(shù)在全身麻醉下于口外和口內(nèi)術(shù)區(qū)共同進(jìn)行。首先，在下頜下三角術(shù)區(qū)游離出移植眼同側(cè)下頜下腺及供應(yīng)血管，并向口內(nèi)方向分離下頜下腺導(dǎo)管。為避免味覺反射性溢淚，術(shù)中應(yīng)對(duì)供體下頜下腺行去神經(jīng)化處理。隨后在顳窩處預(yù)備下頜下腺受體床，并抬高顳部皮瓣為移植物創(chuàng)造足夠空間。移植物和受體床準(zhǔn)備就緒后可通過顯微外科技術(shù)將供體下頜下腺血管與顳部血管吻合。最后，將下頜下腺導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道縫合至結(jié)膜穹隆上外處切口[12]。

2.1.2血管處理技術(shù)的改良 血運(yùn)重建對(duì)術(shù)后下頜下腺的存活至關(guān)重要。隨著臨床實(shí)踐中血管處理技術(shù)不斷改進(jìn)，手術(shù)成功率有了很大提高。下頜下腺移植術(shù)后，早期靜脈血栓形成是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因，而通暢、充分的靜脈引流是避免血栓形成的必要條件。下頜下腺的主要引流靜脈存在變異，可能包括面前靜脈(anterior facial vein，AFV)、面動(dòng)脈的伴隨靜脈或靠近下頜下腺導(dǎo)管的靜脈。Yu等[6]通過術(shù)中切開3條靜脈對(duì)比其出血量，以及術(shù)中向面動(dòng)脈內(nèi)注射肝素鹽水，即可確認(rèn)其中出血量或鹽水流出量最大的靜脈為主引流靜脈。但有時(shí)下頜下腺供體靜脈AFV直徑過大，難以與顳部受體靜脈顳淺靜脈(superficial temporal vein，STV)吻合。傳統(tǒng)技術(shù)無法預(yù)知這種變異，術(shù)中往往轉(zhuǎn)而移植對(duì)側(cè)下頜下腺，增加手術(shù)創(chuàng)傷。Su等[13]利用增強(qiáng)CT靜脈成像技術(shù)，使在術(shù)前準(zhǔn)確診斷出AFV和STV直徑不匹配(AFV:STV直徑比≥3)的情況成為可能。以術(shù)中實(shí)際所見為對(duì)照，這種方法的靈敏度和特異度均為100%。該術(shù)前檢查為精準(zhǔn)的手術(shù)設(shè)計(jì)提供了有力的技術(shù)支持。此外，CT靜脈成像也可在術(shù)前識(shí)別出下頜下腺的主要引流靜脈非AFV的情況，靈敏度為94.7%，特異度達(dá)100%。顳部靜脈過細(xì)的患者，血管吻合難度增加，吻合后受區(qū)發(fā)生靜脈血栓的概率更高。對(duì)此，可采取血管端側(cè)吻合、腺體靜脈縮窄術(shù)、前臂頭靜脈搭橋術(shù)以橋接下頜下腺靜脈和頸外靜脈。這些血管處理技術(shù)減少了血管吻合相關(guān)的早期并發(fā)癥，將下頜下腺移植的手術(shù)成功率從80%左右提升至95.2%[6，13]。

2.2 臨床實(shí)踐結(jié)果

1994年，Murube首次提出用血管化的自體下頜下腺移植治療重癥干燥性角結(jié)膜炎(keratoconjunctivitis sicca，KCS)并進(jìn)行臨床實(shí)踐[14]。但在術(shù)后3個(gè)月的隨訪中，患者Schirmer試驗(yàn)結(jié)果并無改善。目前，這一術(shù)式已相對(duì)成熟，成功率較高。

2.2.1客觀檢查指標(biāo) 多個(gè)中心的臨床研究皆顯示，成功的下頜下腺移植術(shù)對(duì)改善干眼相關(guān)指標(biāo)療效確切。其中，Schirmer試驗(yàn)Ⅰ改善顯著，往往從<2 mm/5 min增加至術(shù)后3～4個(gè)月的17～18 mm/5 min[15-16]。由于下頜下腺是混合性腺，其分泌物中含有黏蛋白，因此BUT延長(zhǎng)，孟加拉玫瑰紅染色面積減小[10，17]。同時(shí)，由于眼表潤(rùn)滑度的增加，患者畏光、畏風(fēng)等干眼癥狀改善，使用人工淚液的頻率減少，甚至可逐漸停用[6]。然而，Borrelli等[18]進(jìn)行的持續(xù)5年的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，14例接受下頜下腺移植的KCS患者相比11例接受保守治療的患者，結(jié)膜充血度和角膜上皮的熒光素通透性、化生程度、結(jié)膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并未改善。對(duì)于干眼患者下頜下腺移植后視力是否有提高，不同研究之間也存在爭(zhēng)議。Borrelli等[18]研究結(jié)果顯示，移植組與保守治療組視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未給出移植組術(shù)后視力改善人數(shù)或比例。然而Ge等[19]在術(shù)后1年以上的隨訪中觀察到下頜下腺移植術(shù)后163例患者中56.3%視力改善，其推測(cè)可能是由于2個(gè)研究中患者術(shù)前角膜損傷程度不同，Borrelli等[18]納入的KCS患者角膜損傷普遍更重。因此，一旦嚴(yán)重干眼患者發(fā)生不可逆性角膜損傷，即使進(jìn)行下頜下腺移植也可能無法改善視力[20]。然而，后續(xù)并無驗(yàn)證這一假設(shè)的進(jìn)一步研究，故干眼患者能否通過下頜下腺移植術(shù)改善視力仍無定論。為預(yù)測(cè)術(shù)后視力改善的可能性，應(yīng)制定一種統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的方法，在術(shù)前記錄角膜損傷程度。

2.2.2主觀感受指標(biāo) 與客觀檢查指標(biāo)相比，患者主觀感受指標(biāo)同樣重要，但文獻(xiàn)中卻很少涉及。Borrelli等[18]曾評(píng)價(jià)下頜下腺移植術(shù)后干眼患者對(duì)自我癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，5年間從“非常嚴(yán)重”好轉(zhuǎn)為“中度”，而采取保守治療的患者嚴(yán)重程度評(píng)分無明顯變化。Su等[20]通過使用干眼相關(guān)的生活質(zhì)量問卷對(duì)比了下頜下腺移植患者術(shù)前和術(shù)后的生活質(zhì)量和滿足感，結(jié)果顯示術(shù)后患者主觀感受干眼癥狀好轉(zhuǎn)，對(duì)日?；顒?dòng)、情緒和工作的影響顯著減輕，滿足感亦顯著增加。

2.3 移植下頜下腺的分泌模式及其調(diào)控

2.3.1移植下頜下腺的分泌模式 Yu等[6]和Geerling等[21]描述了自體下頜下腺移植術(shù)后唾液-淚液的特殊分泌模式。術(shù)后1周內(nèi)，移植腺體有分泌過多傾向，這是由于切斷交感神經(jīng)和節(jié)后副交感神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)釋放。隨后，是持續(xù)約3個(gè)月的“休眠期”，其間分泌逐漸減少。術(shù)后6個(gè)月，分泌量逐漸穩(wěn)定，33例患者的Schirmer試驗(yàn)Ⅰ結(jié)果為8～30 mm/5 min，平均為17 mm/5 min，但部分病例在術(shù)后1年發(fā)生溢淚[21-22]。

2.3.2“休眠期”聯(lián)用辣椒素和卡巴膽堿促進(jìn)分泌 下頜下腺移植后的“潛伏期”期間，由于分泌減少，移植腺體導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率升高。Su等[17]認(rèn)為，該時(shí)期聯(lián)用辣椒素和卡巴膽堿可顯著增加腺體分泌的唾液-淚液流率。該團(tuán)隊(duì)的家兔實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，“休眠期”期間，辣椒素受體和毒蕈堿受體表達(dá)下調(diào)，但辣椒素和卡巴膽堿可激活這2種受體介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[23-24]。臨床上，辣椒素乳膏每日涂抹于腺體表面的皮膚上，可以溫和地促進(jìn)腺體分泌；卡巴膽堿可從臍下5 cm處皮下注射，間歇性注射可短期內(nèi)大大促進(jìn)腺體分泌，起到?jīng)_洗導(dǎo)管、防止結(jié)石的目的。聯(lián)用辣椒素和卡巴膽堿后導(dǎo)管阻塞率從18.2%降至6.2%。

2.3.3溢淚的藥物控制和手術(shù)預(yù)防 下頜下腺移植晚期并發(fā)癥主要是溢淚。傳統(tǒng)全下頜下腺移植術(shù)后24%～60%患者發(fā)生溢淚[22]，運(yùn)動(dòng)、攝入咖啡因或天氣炎熱時(shí)尤其明顯。溢淚的病例中，由于術(shù)后下頜下腺分泌的唾液-淚液滲透壓較低，對(duì)角膜上皮產(chǎn)生細(xì)胞毒性，因此溢淚常導(dǎo)致角膜暫時(shí)性的微囊性水腫[25]。嚴(yán)重角結(jié)膜水腫可導(dǎo)致患者視力持續(xù)惡化，Wang等[15]報(bào)道2例患者因此摘除移植腺體。輕至中度溢淚可聯(lián)用改良阿托品和肉毒素A，以達(dá)到較好的控制效果[15，19，26]；重度溢淚只能再行腺體減量手術(shù)，效果可能仍不理想。基于此，Yu等[6]發(fā)明了部分下頜下腺移植術(shù)，在保證移植物成活率與傳統(tǒng)術(shù)式無顯著差異的情況下，可顯著降低嚴(yán)重溢淚的發(fā)生率。Yu等[6]指出，1/3下頜下腺的分泌量已足以緩解KCS癥狀。此外，他們還分別揭示了家兔和人下頜下腺血管和導(dǎo)管彼此平行排列的樹樣走行方式[27-28]，表明以腺葉為單位行部分下頜下腺移植的可行性。Ge等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，20眼接受部分移植，22眼接受傳統(tǒng)術(shù)式。在保證移植物成活率與傳統(tǒng)術(shù)式無顯著差異的情況下，部分下頜下腺移植成功率達(dá)100%，干眼癥狀充分緩解且嚴(yán)重溢淚的發(fā)生率顯著降低。

2.4 自體下頜下腺移植術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后早期并發(fā)癥有靜脈血栓、感染、舌下囊腫和導(dǎo)管瘢痕收縮。改進(jìn)手術(shù)技術(shù)、術(shù)中靜脈注射右旋糖酐40或復(fù)方丹參可預(yù)防血栓形成[4]。為防止感染，圍手術(shù)期和術(shù)后可常規(guī)使用抗生素。術(shù)中損傷舌下腺可導(dǎo)致舌下囊腫，通過在舌下腺內(nèi)側(cè)作切口可避免。術(shù)后3個(gè)月是導(dǎo)管阻塞、結(jié)石的高發(fā)期，而術(shù)后6個(gè)月至1年約一半患者可發(fā)生溢淚，通過藥物或手術(shù)可防控。

2.5 自體下頜下腺移植術(shù)后的角膜移植

Borrelli等[18]曾報(bào)道1例Stevens-Johnson綜合征患者下頜下腺移植術(shù)后接受了2次穿透性角膜移植，但都因術(shù)后角膜上皮出現(xiàn)缺損而失敗。Gu等[29]也進(jìn)行了1例下頜下腺移植后接受波士頓角膜移植的嘗試，在隨訪的12個(gè)月中最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)保持在20/100。對(duì)移植腺體后唾液-淚液的質(zhì)量能否支持角膜移植等需進(jìn)一步探索。

3 小唾液腺移植治療重癥干眼

3.1 手術(shù)技術(shù)

3.1.1小唾液腺及其選擇 每個(gè)人有600～1 000個(gè)小唾液腺，分布在唇、頰、腭和舌黏膜[30]。這些腺體通過短導(dǎo)管將唾液分泌至黏膜表面，小唾液腺所分泌的唾液主要為黏液性，且成分與淚液相似[14]。小唾液腺移植術(shù)供體以唇腺為主，數(shù)量較多，在唇方肌和口腔黏膜之間形成了一層緊密排列的腺體小葉，此解剖基礎(chǔ)使得在盡量減少創(chuàng)傷的同時(shí)獲取含有足夠唇腺的移植物成為可能[14]。此外，Geerling等[14]建議，由于從下唇黏膜處獲取腺體較上唇更容易，且下唇黏膜單位面積所含有的小唾液腺數(shù)量大于上唇，因此下唇黏膜可能是更好的取材部位。羅順榮等[5]建議從患眼同側(cè)獲取小唾液腺組織，可減少唇部創(chuàng)面，利于下次取材，且能減少唇部并發(fā)癥。因此目前小唾液腺移植術(shù)最佳取材部位為患眼同側(cè)的下唇黏膜。

3.1.2關(guān)鍵手術(shù)步驟 手術(shù)在全身麻醉下由口腔科和眼科醫(yī)師共同完成。具體步驟如下：(1)從患眼同側(cè)下唇黏膜處獲取富含唾液腺的組織。(2)制作植床 在上下眼瞼準(zhǔn)備植床，經(jīng)注射生理鹽水或麻醉藥物將結(jié)膜與Müller肌分開，沿上下穹隆部水平剪開結(jié)膜。(3)將唇腺移植片平均分為2份。推薦均分后的2個(gè)唇腺移植片大小約為2.5 cm×1.0 cm。分好的移植片使用7-0或8-0可吸收線縫合至上下眼瞼[5，14]。

3.1.3改良小唾液腺移植術(shù) Sant' Anna等[10]介紹了改良小唾液腺移植術(shù)，同時(shí)完成了糾正瞼球粘連和小唾液腺移植，即在取黏膜下腺體組織前應(yīng)先分離唇黏膜層用于糾正瞼球粘連。Vazirani等[9]介紹了另一改進(jìn)技術(shù)，移植物包含唇黏膜、小唾液腺及周圍結(jié)締組織，推薦使用6-0聚乳酸縫線將移植物縫合于眼球上表面，將移植物中部肌纖維固定于下方的上直肌。該方法不僅能為患眼移植更多的小唾液腺，也能通過黏膜下結(jié)締組織為腺體組織提供使其免受炎癥反應(yīng)破壞的屏障。Su等[31]提出，移植物術(shù)后分泌量及療效與作為移植物的小唾液腺在術(shù)前的唾液分泌流率呈正相關(guān)。因此，術(shù)前對(duì)小唾液腺流率進(jìn)行測(cè)定并據(jù)此選擇合適的移植物取材位置非常重要。此外，與其他研究者相比，其選取的移植物大小(平均8.1 cm2)要大得多，是為了補(bǔ)償移植物從供體部位切除后發(fā)生的體積收縮。對(duì)于供體部位，推薦術(shù)后早期使用局部旋轉(zhuǎn)頰瓣修復(fù)唇部傷口，后期再使用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)傷口。獲取小唾液腺的切口深度應(yīng)控制在小唾液腺葉與肌層之間，從而保護(hù)神經(jīng)，減輕術(shù)后唇部的感覺異常并減小唇部瘢痕。

3.2 小唾液腺移植的臨床效果

通過移植小唾液腺治療嚴(yán)重干眼的概念最早由Murube[32]于1998年提出。在小唾液腺中選擇將唇腺移植到重癥干眼患者的結(jié)膜穹隆部，可用較小的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)獲得較高的移植術(shù)后腺體存活率(多項(xiàng)研究成功率皆可達(dá)100%)，且客觀指標(biāo)(Schirmer試驗(yàn)、BUT、視力)和患者主觀癥狀均普遍改善[33-36]。多項(xiàng)針對(duì)非干燥綜合征患者小唾液腺移植的結(jié)果都顯示Schirmer試驗(yàn)Ⅰ測(cè)量值明顯升高，且移植物中含10個(gè)以上小唾液腺的眼增加更顯著[10]。但由于小唾液腺移植后腺體分泌較密集，因此Schirmer試驗(yàn)Ⅰ測(cè)量值可能被低估[30]。

也有研究者注意到小唾液腺移植術(shù)后患者視力改善[9-10，35]。Vazirani等[9]報(bào)道了19例21眼非干燥綜合征重度淚液缺乏患者術(shù)后1年BCVA中位數(shù)由基線值20/500提高到20/125，3年后為20/80。BCVA≥20/200的比例由術(shù)前38%提高至術(shù)后1年的67%、術(shù)后2年的78%和術(shù)后3年的93%。該研究揭示了小唾液腺移植術(shù)后視力隨時(shí)間推移而普遍趨于好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。與下頜下腺移植術(shù)相比，小唾液腺移植術(shù)后患者視力、角膜透明度和新生血管形成情況改善更顯著[10]。其是否與2種腺體分泌物的成分有關(guān)，哪種成分更利于遠(yuǎn)期的眼表健康、更能為干眼緩解后的角膜移植提供支持亟待深入探索。

Wakamatsu等[30]報(bào)道了4例Steven-Johnson綜合征患者自體移植小唾液腺后免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示唾液腺表達(dá)的特異性蛋白腺體乳鐵蛋白、溶菌酶、MUC1和MUC16染色陽性，這些黏液蛋白和活性成分可保護(hù)腺泡和導(dǎo)管免受感染。在移植數(shù)年之后，組織學(xué)切片顯示小唾液腺組織纖維化加重，腺泡和腺體出現(xiàn)不同程度萎縮，淋巴細(xì)胞增多，但移植腺體功能卻未受影響。因此，可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪才能進(jìn)一步了解移植的小唾液腺是否能在更長(zhǎng)時(shí)間里維持穩(wěn)定的功能。

3.3 唇腺移植術(shù)并發(fā)癥

唇腺移植術(shù)可能的并發(fā)癥有暫時(shí)性唇部麻痹、移植物部分壞死、單純皰疹病毒性角膜炎、溢淚和上瞼下垂[14，35]。移植瘢痕可導(dǎo)致唇腺泡消失和分泌物流失。恒河猴唇腺自體移植術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的移植物瘢痕化。Qin等[37]指出，由于瘢痕化的移植物發(fā)生了炎癥反應(yīng)，抗炎藥物可能有助于預(yù)防移植物瘢痕化。如果此手術(shù)在沒有因既往手術(shù)或疾病本身所造成的瘢痕的患眼進(jìn)行，術(shù)后發(fā)生移植物瘢痕化更少，預(yù)后也更好[10]。

4 小結(jié)

據(jù)DEWS Ⅱ國(guó)際共識(shí)，目前仍在使用的2種唾液腺自體移植手術(shù)為血管化自體下頜下腺移植和小唾液腺自體移植，臨床實(shí)踐結(jié)果都顯示術(shù)后眼表潤(rùn)滑度有所改善。術(shù)前CT靜脈造影等血管處理技術(shù)成功地提高了微血管化的下頜下腺移植術(shù)成功率，減少了早期并發(fā)癥，也使自體下頜下腺的適用范圍更廣泛。此外，研究者對(duì)移植腺體術(shù)后唾液-淚液的分泌模式已有較清晰的認(rèn)識(shí)，靜脈血栓、溢淚等并發(fā)癥也得到了解決。因此，下頜下腺移植術(shù)已形成較成熟的體系，這些成果的臨床轉(zhuǎn)化和進(jìn)一步廣泛應(yīng)用將有益于重癥干眼患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。小涎腺移植以其并發(fā)癥少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)成為治療重癥干眼患者的選擇。由于該術(shù)式仍在改進(jìn)中，因此需進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，驗(yàn)證移植腺體的長(zhǎng)期存活率，評(píng)估唾液-淚液形成的淚膜穩(wěn)定性及其對(duì)眼表的影響。用于長(zhǎng)期檢測(cè)移植腺體功能的無創(chuàng)性檢測(cè)手段及應(yīng)對(duì)移植物瘢痕化的方法亟待探索。此外，Stevens-Johnson綜合征所致重癥干眼患者角膜移植仍面臨淚液缺乏、微生物環(huán)境紊亂等挑戰(zhàn)，唾液腺2種術(shù)式有望改善其所致淚液嚴(yán)重缺乏的問題。同時(shí)，腺體移植前的角膜損傷程度仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方法，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的制定或許可更好地預(yù)測(cè)術(shù)后視力改善程度，為評(píng)估預(yù)后提供新維度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突