吳鈺婷， 謝玲玲

隨著口腔材料和技術(shù)的迅速發(fā)展，種植修復(fù)因其具有較高的可預(yù)期效果，成為缺牙的首選修復(fù)方式。術(shù)前錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(conebeam computed tomography，CBCT)可充分了解上頜竇解剖形態(tài)，精確竇底剩余牙槽骨度和密度[1]，剩余骨高度是決定能否直接進(jìn)行種植修復(fù)治療的重要條件，臨床常采用上頜竇底提升術(shù)解決，以支持種植體初期穩(wěn)定性及后期修復(fù)效果，包括側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)(即上頜竇底外提升)[2]及經(jīng)牙槽嵴入路上頜竇底提升術(shù)(即上頜竇底內(nèi)提升)[3]。側(cè)壁開(kāi)窗損傷較大，術(shù)后不良反應(yīng)較重[2，4]，存在上頜竇黏膜穿孔、術(shù)中出血、鼻竇感染及骨修復(fù)材料流失等風(fēng)險(xiǎn)；近年來(lái)患者對(duì)手術(shù)舒適度要求日益提高，隨著新技術(shù)、新器械問(wèn)世，上頜竇底內(nèi)提升術(shù)難度減小，適用范圍擴(kuò)大，患者更易接受[2]。傳統(tǒng)骨鑿沖頂技術(shù)是通過(guò)敲擊上頜竇底骨板使其折斷以提升竇底骨板和黏膜，敲擊沖頂不宜用力過(guò)度，可通過(guò)敲擊聲音判斷是否提升到位，操作不當(dāng)可致上頜竇黏膜穿孔或損傷，易使患者眩暈、頭痛，產(chǎn)生恐懼[1]，一般提升高度≤5 mm[5]；液壓法則是利用液體壓力剝離上頜竇底與上頜竇底黏膜，以提升竇底黏膜，創(chuàng)傷較小，更加安全，可有效避免上頜竇黏膜破裂穿孔，緩解不適，提升患者手術(shù)體驗(yàn)感。目前南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院門(mén)診手術(shù)室采用韓國(guó)OSSTEM公司CAS-KIT工具盒(Crestal Approach-Sinus Kit)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)將全面性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月至2022年4月在本院門(mén)診手術(shù)室實(shí)施液壓法上頜竇底提升術(shù)同期植入種植體的患者為研究對(duì)象，共32例，均為上頜后牙缺失患者，其中男14例，女18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，<70歲；②拔牙術(shù)后>3個(gè)月；③術(shù)前CBCT顯示剩余牙槽骨高度(6 mm>RBH>4 mm)；④全身狀況良好，無(wú)種植禁忌證；⑤牙周組織健康，無(wú)上頜竇病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性疾病不可控；②上頜竇急性炎癥期；③生理期及孕期婦女；④?chē)?yán)重夜磨牙；⑤吸煙、酗酒；⑥存在精神疾病及認(rèn)知障礙。

1.2 器械設(shè)備及材料

①Osstem種植系統(tǒng)(韓國(guó))；②CAS-KIT工具盒(韓國(guó)，OSSTEM-CAS-KIT)；③Bio-oss人工骨粉(Geistlich，瑞士)；④X線曲面斷層片；⑤CBCT。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前患者常存在不同程度的焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極與其進(jìn)行溝通，熟悉基本情況，鼓勵(lì)、安慰患者，并給予幫助。常規(guī)檢查患者口內(nèi)情況，于術(shù)前行X線曲面斷層片(panoramic)及CBCT檢查，以全面評(píng)估上頜竇底形態(tài)、種植術(shù)區(qū)骨密度、上頜竇黏膜厚度及囊腫位置等[3]，并根據(jù)患者需求及缺牙區(qū)條件選擇合適的種植系統(tǒng)和骨替代材料，制定最優(yōu)化的治療方案。責(zé)任護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者近期全身狀況，排除手術(shù)禁忌證，告知其做好相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及牙周潔治(術(shù)前1周)，協(xié)助簽署手術(shù)知情同意書(shū)。行認(rèn)知行為干預(yù)(一種臨床新型心理干預(yù)方法)，通過(guò)改變或影響個(gè)體已有的認(rèn)知思維模式影響其行為水平[6]；了解患者負(fù)面情緒產(chǎn)生的原因，根據(jù)年齡、認(rèn)知差異，合理應(yīng)用溝通技巧，注意眼神交流，采用口語(yǔ)化語(yǔ)言，口齒清晰，重點(diǎn)突出，詳細(xì)介紹手術(shù)流程并列舉成功案例，展示手術(shù)前后對(duì)比照片，講解液壓法上頜竇底提升技術(shù)較傳統(tǒng)種植的優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)，同時(shí)配合宣傳手冊(cè)、知識(shí)小講座、多媒體影像等多種形式展現(xiàn)，促使患者理解，能主動(dòng)配合診療，有效提升對(duì)醫(yī)護(hù)的信任及康復(fù)信心[6-8]。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者術(shù)前冰敷(15%乙醇冰袋)上頜后牙缺失部位，以收縮毛細(xì)血管，降低術(shù)中出血量，保證手術(shù)進(jìn)程順利[9]。囑患者佩戴一次性帽子及鞋套，協(xié)助安置個(gè)人物品，引導(dǎo)其進(jìn)入手術(shù)間，局麻前詢問(wèn)是否進(jìn)食，導(dǎo)醫(yī)臺(tái)便民箱常規(guī)為空腹患者準(zhǔn)備零食及糖果，可有效緩解焦慮，避免低血糖的發(fā)生。

2.1.2 手術(shù)室準(zhǔn)備 術(shù)前1 h等離子消毒機(jī)空氣消毒，所有物表用醫(yī)用消毒濕巾擦拭，儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)用無(wú)菌物品壓力蒸汽滅菌有效，備種植手術(shù)外科器械、Osstem種植系統(tǒng)工具及CAS-KIT工具；備0.9%氯化鈉注射液500 ml、0.5%碘伏棉球、75%酒精棉球、1 ml注射器、復(fù)方阿替卡因注射器、一次性醫(yī)用外科手套、醫(yī)用無(wú)菌防護(hù)套、冷卻水管、負(fù)壓吸引器、拉鉤、牙科手機(jī)、種植機(jī)。遵醫(yī)囑備復(fù)方阿替卡因或2%利多卡因行局部麻醉，核查種植系統(tǒng)、植體型號(hào)、數(shù)量及骨替代材料。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中配合 引導(dǎo)患者至牙椅，注意管線，安置舒適體位，備麻藥盤(pán)、系口圍，調(diào)節(jié)椅位及燈光，協(xié)助醫(yī)生注射局麻藥，囑患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口30 s～1 min，常規(guī)消毒(75%酒精棉球口周+0.5%碘伏棉球口內(nèi)，碘伏棉球由內(nèi)向外全方位消毒手術(shù)部位3次)[10-11]、鋪巾，正確安裝種植機(jī)、連接吸引器。上頜后牙位于口腔后部，位置隱蔽，操作空間狹小、視野受限，器械護(hù)士應(yīng)熟悉該解剖部位特點(diǎn)，準(zhǔn)確傳遞器械，為患者口唇處涂抹金霉素眼膏潤(rùn)滑[12]，直角拉鉤協(xié)助牽拉，使術(shù)野充分暴露；傳遞安裝先鋒鉆的手機(jī)予醫(yī)生進(jìn)行定位，連接擴(kuò)孔鉆與停止環(huán)，按需更換，逐級(jí)備洞。傳遞相應(yīng)CAS鉆，逐級(jí)深入，以清理竇底下方剩余骨；將同等高度的深度測(cè)量桿與停止環(huán)相連，傳遞給醫(yī)生探查剩余骨厚度及竇底黏膜[3]；行鼻腔鼓氣實(shí)驗(yàn)，并及時(shí)吸唾，清除血液及沖洗液，保持術(shù)野清晰，以檢查竇底黏膜完整性，判斷是否穿孔[5]；協(xié)助安裝液壓裝置(CAS內(nèi)提升壓頭+液壓升降管+1 ml注射器)，排盡氣泡，將液壓升降器插入預(yù)備好的種植窩內(nèi)，緊密貼合；器械護(hù)士將連接好的注射器傳遞給醫(yī)生，緩慢注入0.9%氯化鈉溶液，重復(fù)回抽動(dòng)作，利用液體壓力分離上頜竇黏膜與骨皮質(zhì)，提升至預(yù)期位置；每次操作后，與患者確認(rèn)鼻腔內(nèi)是否有液體滲出，如有滲出，應(yīng)及時(shí)溝通，征得患者同意后改為上頜竇底外提升術(shù)；若無(wú)滲出，確認(rèn)后可行植骨手術(shù)，準(zhǔn)確傳遞植骨器械(骨粉輸送器、骨粉充填器及骨粉攪拌器)，準(zhǔn)備合適型號(hào)的Osstem種植體，同期植入避免種植體污染。巡回護(hù)士則根據(jù)種植牙位及術(shù)中需要，及時(shí)調(diào)節(jié)無(wú)影燈，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)種植機(jī)鉆速及扭力(先鋒鉆1 000～1 200 rpm，CAS鉆400～800 rpm/初次使用400～600 rpm；扭力>30 N/cm，穿齦式愈合，30 N/cm>扭力>15 N/cm，埋入式愈合)[13-14]，術(shù)中根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、牙位、種植顆數(shù)等及時(shí)更換冷卻水(4～6 ℃，0.9%氯化鈉注射液)，以防高溫灼傷、破壞骨細(xì)胞[10]，與醫(yī)生核對(duì)種植系統(tǒng)、植體型號(hào)、數(shù)量及骨替代材料，確認(rèn)無(wú)誤后打開(kāi)，避免污染。

2.2.2 術(shù)中人文關(guān)懷 ①術(shù)中密切觀察患者生命體征，通過(guò)言語(yǔ)鼓勵(lì)患者，給予肯定及表?yè)P(yáng)；②給予減壓球，患者通過(guò)手部擠壓動(dòng)作，能刺激手掌各大穴位，促進(jìn)血液循環(huán)；同時(shí)播放輕快的音樂(lè)，可有效放松并轉(zhuǎn)移注意力；③通過(guò)握手觸碰等方式給予患者情感支持，安撫其緊張情緒，提高手術(shù)舒適度[15]；④常規(guī)預(yù)備頸托、腰墊，避免患者頸部、腰部懸空，可有效提高脊椎、腰椎疾病及老年患者舒適度及手術(shù)配合度；⑤手術(shù)室溫度恒定，常規(guī)預(yù)備薄被，為患者保暖。

2.3 術(shù)后護(hù)理

待手術(shù)結(jié)束，將牙椅復(fù)位，巡回護(hù)士協(xié)助患者坐起，休息片刻無(wú)不適后起身，護(hù)送其離開(kāi)手術(shù)室。囑患者輕咬紗布30 min～1 h壓迫止血；拍攝CBCT觀察上頜竇底提升情況，確定種植體位置和軸向。

2.3.1 飲食指導(dǎo) 術(shù)后24 h內(nèi)避免刷牙、漱口，勿反復(fù)舔舐、吮吸傷口，待局麻藥減退后可進(jìn)食，避免術(shù)區(qū)咀嚼，可進(jìn)溫涼、細(xì)軟食物(例：白粥、蒸蛋、爛面條等)，避免食用過(guò)硬(例：排骨、甘蔗、堅(jiān)果等)、過(guò)黏(例：年糕、口香糖等)食物，避免進(jìn)食過(guò)燙及辛辣刺激性食物(例：火鍋、麻辣燙等)[12]，以免血凝塊脫落繼發(fā)出血；同時(shí)為提高機(jī)體修復(fù)力，可選擇高熱量、高蛋白的優(yōu)質(zhì)飲食(例：牛奶、魚(yú)、蝦等)。

2.3.2 物理療法——冰敷 上頜竇底提升術(shù)及植骨術(shù)后常規(guī)預(yù)備冰袋，患者可于術(shù)后24 h內(nèi)將冰袋置于種植牙對(duì)應(yīng)皮膚處進(jìn)行間斷冰敷，以減輕出血、疼痛及炎性水腫，防止黏膜撕裂?；颊呖筛鶕?jù)自身耐受情況調(diào)整冰敷時(shí)間，毛巾包裹冰袋，可有效預(yù)防凍傷[9]；注意持續(xù)冰敷時(shí)應(yīng)每30 min更換冰袋，間隔5 min后再進(jìn)行后續(xù)冰敷。48 h后溫?zé)岱?，以緩解面部淤血，減輕不適。

2.3.3 規(guī)范用藥 遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗菌藥物3 d(頭孢類+甲硝唑)，0.2%復(fù)方氯已定含漱液含漱，呋麻滴鼻液滴鼻[3]。

2.3.4 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 術(shù)后若出現(xiàn)感染(以上頜竇炎多見(jiàn))，可局部沖洗，抗生素輔助治療，消除感染；若已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，對(duì)癥治療。

2.3.5 個(gè)性化指導(dǎo) ①術(shù)后2周內(nèi)勿用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕[4，7]，以防上頜竇黏膜過(guò)度震動(dòng)而破損，致使植骨及種植手術(shù)失??；忌劇烈運(yùn)動(dòng)、游泳、飛機(jī)出行，注意休息，預(yù)防感冒。②術(shù)后2周內(nèi)勿佩戴義齒，2周后可佩戴經(jīng)修整、內(nèi)加軟襯材料的暫時(shí)修復(fù)體。

2.3.6 口腔衛(wèi)生干預(yù) 合理含漱，術(shù)后24 h內(nèi)，術(shù)區(qū)勿刷牙，三餐后可用復(fù)方氯己定含漱液漱口；選用刷頭小、細(xì)軟的牙刷，正確刷牙(巴氏刷牙法)，配合使用牙線、牙間隙刷等，可減少刺激牙齦，有效清潔種植體及其周?chē)鱾€(gè)縫隙，防止食物嵌塞、抑制牙菌斑形成，維護(hù)牙周組織健康，促進(jìn)傷口愈合及種植體存活。

2.3.7 復(fù)診要求 術(shù)后 7～10 d拆線，注意觀察有無(wú)鼻腔出血及上頜竇炎的表現(xiàn)[16]，若出現(xiàn)異常疼痛、出血、傷口裂開(kāi)或麻木、種植體附件松脫或異常等情況及時(shí)就醫(yī)。

2.4 定期隨訪

術(shù)后定期隨訪，采用CICARE溝通模式并開(kāi)展電話回訪。CICARE溝通模式即接觸(Connect)、介紹(Introduce)、溝通(Communicate)、詢問(wèn)(Ask)、回答(Respond)、離開(kāi)(Exit)六步驟[17]，護(hù)士主動(dòng)、循序漸進(jìn)與患者進(jìn)行溝通。建立回訪登記本，記錄內(nèi)容包括：患者基本信息、首診醫(yī)生、就診及回訪時(shí)間、診療項(xiàng)目、疾病轉(zhuǎn)歸等，回訪重點(diǎn)是及時(shí)追蹤患者愈后情況，進(jìn)行個(gè)性化健康指導(dǎo)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量；分別于術(shù)后第1天、第3天、第7天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行回訪。電話回訪時(shí)，首先闡明身份及來(lái)意，同時(shí)核實(shí)患者信息，重點(diǎn)詢問(wèn)其術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后3 d內(nèi)，關(guān)注有無(wú)異常出血、感染及疼痛情況；術(shù)后第7天詢問(wèn)拆線情況，有無(wú)不適，預(yù)約復(fù)診時(shí)間；術(shù)后第1、3個(gè)月及修復(fù)后每半年囑患者拍攝X線片或CBCT，以觀察骨結(jié)合情況、種植體周?chē)袩o(wú)炎性病變、透射影像等；對(duì)患者愈后情況做到及時(shí)追蹤，記錄其疑問(wèn)并給予詳細(xì)解答，指導(dǎo)患者健康飲食、合理用藥、處理不良反應(yīng)、養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣等，直至種植義齒修復(fù)完成。同時(shí)護(hù)士協(xié)助患者家屬建立家庭支持體系，行種植體自我維護(hù)，種植術(shù)后可能存在疼痛、用藥、飲食等方面的困擾，對(duì)精神、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量具有一定影響，選擇一名家屬作為監(jiān)護(hù)人，在家庭成員的鼓勵(lì)關(guān)懷與監(jiān)督下，通過(guò)良好的家庭氛圍、熟悉的生活環(huán)境、情感支持及溝通方式[18]，以滿足患者疾病痊愈過(guò)程中的身心需要，促使其建立健康的生活習(xí)慣，保持良好口腔衛(wèi)生狀態(tài)，電話隨訪時(shí)能積極反饋?zhàn)陨砬闆r，得到護(hù)士的幫助，從而有效提高護(hù)理質(zhì)量和患者依從性，實(shí)現(xiàn)良性高效的自我管理及遠(yuǎn)期效果。

3 結(jié)果

通過(guò)全面性護(hù)理，32例行液壓法上頜竇底提升術(shù)同期植入種植體的患者均獲得良好的遠(yuǎn)期效果，依從性顯著提高；術(shù)中患者無(wú)明顯不適，感受良好，均未出現(xiàn)上頜竇黏膜破損、穿孔等；術(shù)后進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分，以了解患者舒適度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～10 分)，無(wú)痛為0分，分?jǐn)?shù)越高，則疼痛程度越高[4]，患者一致認(rèn)為舒適度較高；CBCT檢查顯示，種植體周?chē)欠鄯植季鶆?，患者無(wú)異常出血、疼痛等情況，傷口愈合良好，種植體與骨結(jié)合良好，均未發(fā)生上頜竇炎等感染并發(fā)癥。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)32例上頜后牙缺失患者采用液壓法上頜竇底提升術(shù)同期植入種植體的圍術(shù)期全面性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以突顯護(hù)理的重要性。傳統(tǒng)護(hù)理配合局限于物品準(zhǔn)備及操作配合[10]，應(yīng)延伸到整體、全面的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，包括：基本手術(shù)護(hù)理配合，貫穿全程的人文關(guān)懷及認(rèn)知行為干預(yù)；術(shù)前評(píng)估患者全身狀況，了解既往史及口腔情況；術(shù)后通過(guò)健康宣教(飲食指導(dǎo)、冰敷療法、口腔衛(wèi)生干預(yù)等)、電話隨訪協(xié)助建立家庭支持體系等整體全面護(hù)理。通過(guò)總結(jié)與歸納，以期為上頜后牙缺失患者采用液壓法上頜竇底提升術(shù)同期植入種植體的圍術(shù)期護(hù)理提供可靠的臨床依據(jù)。