魏高陽， 葛圓， 張程誠

自由體位分娩是指產(chǎn)婦在專業(yè)人員指導(dǎo)下自由采取臥、走、做、立、跪、趴、蹲等姿勢，選擇自己感到舒適并能緩解疼痛的體位，而不是傳統(tǒng)靜臥在床，其又稱直立式體位[1]，它能夠緩解產(chǎn)婦緊張、恐懼等心理，降低剖宮產(chǎn)率，改善分娩結(jié)局。1996年，WHO在《正常分娩監(jiān)測實用手冊》中首次提出自由體位分娩可促進自然分娩，經(jīng)過10年的發(fā)展證實后于2006年的分娩指導(dǎo)原則中明確提倡產(chǎn)婦分娩應(yīng)采取自由體位方式[2]。二十世紀(jì)末，國內(nèi)外剖宮產(chǎn)率不斷升高，自由體位的臨床研究和應(yīng)用受到了國內(nèi)外許多學(xué)者的重視。我國也逐漸開始對自由體位分娩展開研究并將其應(yīng)用于臨床，隨著自由體位分娩技術(shù)的發(fā)展，臨床工作者開始關(guān)注分娩過程中產(chǎn)婦的心理情況和精神狀況，注重產(chǎn)婦的分娩體驗感。有研究認(rèn)為我國剖宮產(chǎn)率不斷上升的主要原因是產(chǎn)婦不能忍受疼痛，分娩時的宮縮痛會影響產(chǎn)程進展和分娩結(jié)局[3]。為緩解疼痛，提高產(chǎn)婦分娩中的參與率，許多學(xué)者開始研究無痛分娩技術(shù)，無痛分娩技術(shù)分為藥物鎮(zhèn)痛和非藥物性鎮(zhèn)痛。藥物鎮(zhèn)痛效果較明顯，但在藥物濃度、劑量選擇不當(dāng)時，會給母嬰帶來不良后果，對麻醉技術(shù)要求較高。而非藥物鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)小，能夠改善分娩結(jié)局，提高自然分娩率，增加產(chǎn)婦分娩中的舒適度,故越來越多的非藥物鎮(zhèn)痛方法結(jié)合自由體位分娩技術(shù)運用于臨床。本文就自由體位分娩的發(fā)展及自由體位聯(lián)合不同輔助分娩方式對產(chǎn)婦和新生兒的影響的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 自由體位分娩的發(fā)展

自由體位分娩雛形來源于法國產(chǎn)科醫(yī)生Mauriceau，在分娩的第二產(chǎn)程使用了半臥位，并被西方國家廣泛采用[4]。Gupta等[5]的研究結(jié)果顯示直立體位分娩可縮短第二產(chǎn)程時間，降低會陰側(cè)切率和輔助分娩率。Berta等[6]提出在第二產(chǎn)程讓產(chǎn)婦于直立體位和側(cè)臥位之間自由選擇，不僅可以使產(chǎn)婦感到輕松和舒適，還可以促進胎兒頭部的旋轉(zhuǎn)和下降，從而促進第二產(chǎn)程的進展。Kibuka等[7]認(rèn)為應(yīng)該鼓勵使用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程采用讓她們覺得舒適的體位來分娩。自由體位中的直立體位，是大多數(shù)醫(yī)護人員與產(chǎn)婦常見的選擇分娩方式，目前國外大部分學(xué)者將其主要集中在第二產(chǎn)程中進行干預(yù)，并分析其對應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦分娩的影響[5，8]。

隨著國外自由體位分娩技術(shù)的不斷成熟，我國越來越多的學(xué)者開始探索其應(yīng)用及影響，我國醫(yī)療機構(gòu)于2000年左右開始開展自由體位分娩[9]，自由體位分娩技術(shù)隨之得到快速發(fā)展，但仍需不斷提高。金蕾等[10]總結(jié)國內(nèi)在第二產(chǎn)程中常用的分娩體位共7種，分別是膀胱截石位、自由體位、直立體位(站位、蹲位或坐位)、半臥位、屈髖屈膝位、側(cè)臥位和俯臥位。楊培莉[11]對自由體位聯(lián)合導(dǎo)樂分娩的研究結(jié)果表明，可縮短產(chǎn)程，促進自然分娩，減少產(chǎn)程用藥，符合產(chǎn)婦身心要求。有關(guān)研究表明，產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程使用自由體位可改變產(chǎn)婦骨盆入口平面與胎先露的角度，能夠加速胎頭入盆，利于胎兒的縱軸與母體的縱軸一致，使胎頭能夠更好地通過入口平面，加快產(chǎn)程[12-13]。根據(jù)盧常平等[14]的調(diào)查表明，目前我國超過90%的醫(yī)院已經(jīng)開展自由體位分娩技術(shù)，其中一、二產(chǎn)程均開展的醫(yī)院較單獨開展的醫(yī)院少，部分醫(yī)院的臨床應(yīng)用率有待加強。在分娩中采用自由體位效果理想，有助于縮短產(chǎn)程，降低新生兒窒息發(fā)生率，減少出血量，減輕產(chǎn)痛，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率[15-16]。

2 自由體位聯(lián)合不同輔助分娩方式對分娩結(jié)局的影響

隨著我國臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)新型促分娩理論-自由體位分娩方式[14]。越來越多的產(chǎn)科醫(yī)生研究發(fā)現(xiàn)將自由體位與其他輔助分娩方式相結(jié)合，可促進產(chǎn)程，改善分娩結(jié)局，提高母嬰安全，提高自然分娩率。

2.1 自由體位聯(lián)合拉瑪澤呼吸法 自然分娩是一個復(fù)雜的過程，新生兒的順利娩出受多方面因素的影響，主要有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素。產(chǎn)婦精神心理因素在分娩過程中起著重要作用，在應(yīng)對分娩中的疼痛時，易產(chǎn)生消極的情緒[17]。拉瑪澤呼吸法又稱分娩鎮(zhèn)痛呼吸法，主要通過呼吸運動分散產(chǎn)婦對疼痛的注意力，是非藥物鎮(zhèn)痛方法之一，即分娩前28周孕婦在專業(yè)人員指導(dǎo)下開始進行產(chǎn)前呼吸訓(xùn)練，包括廓清式呼吸、胸式呼吸、淺而慢加速呼吸、淺呼吸、閉氣呼吸、哈氣和吹蠟燭呼吸[18]。此法屬于精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛方法，通過心理預(yù)防和反射-制約等方式來減輕分娩過程中引起的疼痛感[19]，有效地讓產(chǎn)婦在分娩時將注意力集中在對自己的呼吸控制上，適度放松肌肉，從而轉(zhuǎn)移疼痛，有利于獲得更好的分娩體驗感，也增強分娩信心。拉瑪澤呼吸法較簡單易學(xué)，孕婦在家就可以自主練習(xí)，動作緩慢輕柔，不受場地限制，不需要輔助工具，簡易方便安全。李萰等[20]發(fā)現(xiàn)自由體位聯(lián)合拉瑪澤呼吸法能夠調(diào)節(jié)產(chǎn)婦會陰部的力量，有效對抗不能控制的自主力量，減少會陰損傷。自由體位聯(lián)合拉瑪澤呼吸法對產(chǎn)婦的負(fù)面情緒有很好的干預(yù)作用，能夠轉(zhuǎn)移其恐懼焦慮的情緒，保持一個良好的心態(tài)，降低疼痛的敏感度，將注意力放在調(diào)節(jié)呼吸上，保持鎮(zhèn)定與體力，從而加快產(chǎn)程[21-22]。

2.2 自由體位聯(lián)合分娩球 分娩球是非藥物鎮(zhèn)痛分娩中的一種，較其他輔助分娩技術(shù)更省錢省力。研究表明，對于未用藥物來鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦使用分娩球可以有效降低分娩時的疼痛[23-25]。分娩球由橡膠材料制成，具有較好的彈性，產(chǎn)婦在宮縮期間應(yīng)用分娩球可以放松盆底肌，緩解會陰疼痛感，促進宮口開全，加快產(chǎn)程進展[26]。分娩球在產(chǎn)婦宮頸開到3 cm時開始使用，產(chǎn)婦坐在分娩球上，雙腳落地分開保持平衡，左右或上下晃動，能緩解產(chǎn)婦緊張情緒，并在胎兒倒立的情況下可幫助糾正胎位。林岸蕓等[27]使用分娩球?qū)μノ粸橥挝坏漠a(chǎn)婦進行糾正，一組采用傳統(tǒng)糾正方法，一組使用分娩球干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分娩球能夠有效提高糾正率，改善分娩結(jié)局，降低剖宮產(chǎn)率。不同學(xué)者對分娩球聯(lián)合不同的輔助分娩方式及自由體位進行研究發(fā)現(xiàn)：分娩球聯(lián)合拉美滋呼吸法可緩解產(chǎn)痛，縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率[28]；分娩球聯(lián)合瑜伽鍛煉能夠縮短孕晚期初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間，降低剖宮產(chǎn)率和并發(fā)癥率[29]；分娩球聯(lián)合自由體位可減輕產(chǎn)婦疼痛，提高舒適度，減少產(chǎn)后出血量，縮短產(chǎn)程時間，提高分娩質(zhì)量[30]，還可以改善產(chǎn)婦分娩中的不良情緒，提高初產(chǎn)婦自然分娩率[31]。秦睿彤[32]認(rèn)為與傳統(tǒng)體位進行對比，分娩球與自由體位相結(jié)合可以緩解初產(chǎn)婦產(chǎn)痛，提升分娩質(zhì)量，改善妊娠結(jié)局，提高陰道分娩率，這與王明麗[33]的研究結(jié)果相似。自由體位聯(lián)合分娩球輔助分娩最大的優(yōu)點是能夠提高陰道分娩率，改善妊娠結(jié)局。

2.3 自由體位聯(lián)合瑜伽 瑜伽來自于古印度，歷史悠遠(yuǎn)，孕婦做緩慢柔和的瑜伽運動可以靜心凝神，改善血液循環(huán)，增加肢體柔軟度，利于其身心健康。孕期瑜伽鍛煉最佳時間為孕后3～7個月，在專業(yè)老師指導(dǎo)下進行，可通過瑜伽訓(xùn)練呼吸來穩(wěn)定自主神經(jīng)，降低壓力，消除緊張情緒；可充分打開髖關(guān)節(jié)，使孕婦盆底韌帶更加松弛，同時有助于盆底肌肉伸展，增強伸縮性和協(xié)調(diào)性，使產(chǎn)婦在分娩時能夠很好地控制盆底肌肉的收縮，會陰彈性增強，降低會陰側(cè)切率，有利于胎兒的自然娩出。Bolanthakodi等[34]對無瑜伽經(jīng)驗的初產(chǎn)婦進行干預(yù)研究，從而驗證了瑜伽無不良反應(yīng)，是一種無創(chuàng)易學(xué)的健康運動，能夠緩解初產(chǎn)婦分娩疼痛，改善分娩結(jié)局。王娟等[35]發(fā)現(xiàn)瑜伽可鍛煉孕婦的肌肉、骨盆、關(guān)節(jié)及韌帶，緩解孕婦身體不適，改善睡眠，促進產(chǎn)程，降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，產(chǎn)前瑜伽鍛煉聯(lián)合產(chǎn)時自由體位能夠促進產(chǎn)程進展，降低母嬰不良反應(yīng)，有利于母嬰分娩結(jié)局。紀(jì)鵬慧[36]發(fā)現(xiàn)瑜伽聯(lián)合自由體位能夠促進產(chǎn)婦分娩，降低會陰側(cè)切率，增加胎兒自然娩出率。

2.4 自由體位聯(lián)合穴位按摩 穴位按摩是我國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)穴位為基礎(chǔ)，是無創(chuàng)性操作，具有安全性、有效性、方便性的特點[37]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮疼痛，是由于氣血運行不暢所致，“不通則痛”，通過按摩調(diào)節(jié)可減輕產(chǎn)時疼痛和產(chǎn)后出血量[38]。按摩穴位有合谷、三陰交、關(guān)元、中級、環(huán)跳、昆侖、次髎，穴位按摩在宮縮時開始，宮縮間歇期停止，按摩時手法柔和，以孕婦有輕微酸脹感為宜，并根據(jù)產(chǎn)婦的主觀感受調(diào)節(jié)按摩的手法和力度[39]。穴位按摩可通過刺激穴位，提高體內(nèi)內(nèi)啡肽水平，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還可以加速腎上腺活動，增加皮質(zhì)醇分泌，減輕分娩疼痛[40]。近年來，中醫(yī)穴位按摩開始用于分娩鎮(zhèn)痛，在分娩過程中采用不同的按摩手法以緩解產(chǎn)婦分娩中的疼痛。吳夢歌[41]對胎頭位置異常的產(chǎn)婦采用自由體位聯(lián)合穴位按摩的分娩方式，與對照組相比，此方式更能加快胎兒娩出，減少產(chǎn)后出血量；林明影等[42]的研究顯示，自由體位聯(lián)合穴位按摩能夠改善分娩結(jié)局，對預(yù)防產(chǎn)后出血及新生兒窒息有一定的作用。

2.5 自由體位聯(lián)合其他輔助分娩方式 除上述輔助分娩方式聯(lián)合自由體位外，還有其他輔助分娩方式聯(lián)合自由體位以促進自然分娩的報道。宋文婷[43]研究了冥想放松法配合活躍期自由體位待產(chǎn)對分娩的影響，結(jié)果可有效縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)婦疼痛并改善負(fù)性心理。楊瑰艷等[44]在74例自由體位分娩的初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中運用了耳穴貼壓的干預(yù)方法，顯示能有效降低會陰側(cè)切率，緩解會陰疼痛，提高分娩質(zhì)量。侯靜靜等[45]對初產(chǎn)婦運用自主屏氣聯(lián)合自由體位，結(jié)果表明產(chǎn)婦自我效能和自我控制感提高，分娩結(jié)局得到改善。自由體位聯(lián)合其他輔助分娩方式都是從母嬰安全角度出發(fā)，改善分娩結(jié)局，減輕產(chǎn)婦疼痛，提高新生兒安全。

3 小結(jié)

我國自由體位技術(shù)的發(fā)展逐漸成熟，為改善分娩結(jié)局、提高產(chǎn)婦分娩滿意度和分娩體驗感，開始在自由體位分娩基礎(chǔ)上聯(lián)合其他輔助分娩方式，如聯(lián)合拉瑪澤呼吸法可以轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦焦慮情緒，縮短產(chǎn)程；聯(lián)合分娩球可以促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率；聯(lián)合瑜伽可降低產(chǎn)婦側(cè)切率，促進自然分娩；聯(lián)合穴位按摩可減輕孕婦的疼痛，減少產(chǎn)后出血量。孕產(chǎn)婦可在醫(yī)護人員指導(dǎo)下選擇合適的輔助方式與自由體位聯(lián)合進行分娩，來促進產(chǎn)程，提高自然分娩率，提高母嬰安全。