李 珺

絨毛膜癌（簡稱絨癌）是一種高度惡性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，絕大多數(shù)與妊娠有關(guān)，60%繼發(fā)于葡萄胎妊娠，也可見于非葡萄胎妊娠，其惡性程度極高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早而廣泛，病死率高達(dá)90%以上[1]，嚴(yán)重威脅婦女生命健康[2]。對該病的治療以化療為主，手術(shù)為輔。絨癌患者在化療治療期間，由于絨癌化療周期比較長，每個療程連續(xù)治療長達(dá)1周，部分患者會出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜損傷及口腔感染，其中口腔潰瘍是常見的不良并發(fā)癥之一，化療后導(dǎo)致的口腔潰瘍特別是Ⅳ度口腔潰瘍能嚴(yán)重影響到患者飲食、休息，情緒低落，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，機(jī)體出現(xiàn)低蛋白血癥，水電解質(zhì)的紊亂，從而繼發(fā)感染，甚至出現(xiàn)全身感染，危及患者生命。

1 臨床資料

患者王XX，女，51 歲，住院號：17281504，已婚，無業(yè)，無過敏史。因絕經(jīng)后陰道流血半年，診斷絨癌Ⅲ期，2020年4月30日化療前β-HCG值為286285 mIU/mL，經(jīng)過3 個月依托泊苷100 mg+順鉑20 mg聯(lián)合化療β-HCG值下降至35.08 IU/L。2020年7月10日行“經(jīng)腹全子宮+雙附件切除術(shù)”。術(shù)后病理：符合滋養(yǎng)葉細(xì)胞源性腫瘤化療后改變；病變侵犯深度＜1/2 肌層；宮頸慢性炎癥伴糜爛；雙側(cè)輸卵管慢性炎癥；雙側(cè)卵巢白體形成伴一側(cè)囊腫形成（病理號：GX2005942），術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行化療治療時，患者出現(xiàn)三系減少，考慮骨髓抑制，暫緩化療，予以輸注紅細(xì)胞1.5 U，口服潑尼松、地榆升白片及血美安治療。2020年9月23日患者復(fù)查β人絨毛膜促性腺激素12.5 mIU/mL，β-HCG持續(xù)不下降，考慮腫瘤細(xì)胞耐藥，更換為TC方案（白蛋白紫杉醇400 mg+卡鉑550 mg）靜脈化療，化療后無明顯骨髓抑制。已行5 次EP方案化療，一次TC方案，化療后3 度毒副反應(yīng)，10月21日予甲氨蝶呤注射液20 mg肌注，每天1 次，連用5 天，化療期間監(jiān)測尿量，保證每日尿量大于2500 mL，口服碳酸氫鈉片1 g，每日4 次，每日監(jiān)測尿常規(guī)，保證尿pH＞6.5，化療期間予以止吐、護(hù)胃、補(bǔ)液等對癥支持治療。10月25日化療后第5 天，輕度胃腸道反應(yīng)，口腔黏膜輕度受損，予以加強(qiáng)補(bǔ)液治療，囑其溫涼軟食，勤漱口，加強(qiáng)營養(yǎng)，適量活動，密觀化療副反應(yīng)。10月26日自訴咽部疼痛無法進(jìn)食，自覺全身瘙癢伴有少量皮疹，體溫最高39.3 ℃，口腔內(nèi)可見片狀潰瘍，考慮患者發(fā)生過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑予以地塞米松10 mg靜推及鹽酸異丙嗪25 mg肌注抗過敏治療，囑其勤漱口，維生素E嚼服促進(jìn)潰瘍面愈合，加強(qiáng)補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療，患者口腔未好轉(zhuǎn)，為促使患者口腔黏膜恢復(fù)，實(shí)行我科研究的口腔潰瘍治療方案進(jìn)行護(hù)理，患者現(xiàn)一般狀況良好，口腔黏膜潰瘍面恢復(fù)尚可，醫(yī)囑予出院，要求定期復(fù)查，隨訪。出院1 個月后電話隨訪，患者主訴未見口腔潰瘍發(fā)生，飲食正常。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者入院后責(zé)任護(hù)士積極和患者進(jìn)行溝通，了解其文化程度、對疾病的認(rèn)知以及患者心理狀態(tài)，采取相應(yīng)的護(hù)理方案。溝通過程中語言應(yīng)通俗易懂，并耐心聽取患者的主訴，提高患者對疾病的治療依從性。用藥期間經(jīng)常巡視病房，每日晨晚間護(hù)理時觀察患者口腔黏膜變化，詢問患者有無不適，針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的緊張、焦慮情緒[3]。若患者出現(xiàn)食欲下降，惡心、嘔吐等反應(yīng)時，應(yīng)及時給予對癥處理，同時講解飲食的注意事項(xiàng)，合理飲食的重要性，加強(qiáng)患者口腔清潔，化療結(jié)束后及時查看患者口腔黏膜情況，掌握患者心理變化，針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予同案例病例講解，教會患者自我心理調(diào)節(jié)，加強(qiáng)自我管理的能力，戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 口腔潰瘍治療方案 甲氨蝶呤化療后引起口腔潰瘍，予復(fù)方氯已定漱口液和亞葉酸鈣漱口液含漱，但效果不佳。予0.9%NS 100 mL+重組人白介素-Ⅱ 150 萬IU+蒙脫石散1 袋，1日3 次潰瘍面外涂，同時予0.9%NS 500 mL+利多卡因20 mL+亞葉酸鈣0.2 g含漱緩解因口咽部潰瘍引發(fā)的疼痛，同時動態(tài)疼痛評估，患者疼痛劇烈時，予曲馬多100 mg tid肌肉注射。5 天后潰瘍明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 病情觀察 評估患者口腔潰瘍愈合時間，為患者出現(xiàn)口腔黏膜局部紅斑或患者自感口腔不適燒灼感開始到患者口腔黏膜無異常所需要的時間[4]。在此期間密切觀察口腔潰瘍愈合情況，定期監(jiān)測血常規(guī)、止凝血、肝腎功能、β-HCG等，以正確判斷病情。

2.4 健康指導(dǎo) 健康教育是化療用藥期間治療的關(guān)鍵，合理有效地進(jìn)行個體化宣教可以充分調(diào)動患者的主觀能動性以及對待疾病的積極性，從而能夠配合治療[5]。

2.4.1 絨癌化療相關(guān)知識指導(dǎo) 絨毛膜癌患者化療后會出現(xiàn)多種副作用，尤其是脫發(fā)，免疫力下降，食欲不振，且腎功能、心臟都會受到不同程度的損傷，還可能導(dǎo)致高燒不退、精神萎靡等癥狀，需提高警惕。

2.4.2 飲食指導(dǎo) 食物多樣化，多食高蛋白如牛奶、高維生素如新鮮水果、蔬菜，低脂肪、易消化的食物，不食熏、烤、腌泡、油炸、辛辣刺激性以及碳酸飲料等產(chǎn)氣食物，合理的粗細(xì)糧搭配，保證營養(yǎng)均衡，防止加重口腔潰瘍面的損傷與刺激以及出現(xiàn)腸道不適。針對患者三系減少，宜多食肉類和血，如動物內(nèi)臟、鴨血、蛋黃、瘦肉、魚肉等，配合中醫(yī)可搭配藥膳，如黃芪、當(dāng)歸等，也可以食用花生、紅棗、香菇、木耳等提高免疫力的食品。

2.4.3 運(yùn)動指導(dǎo) 患者適合做一些舒緩的運(yùn)動，如戶外散步、太極拳、做舒緩的瑜伽等，在患者身體狀態(tài)良好的情況下進(jìn)行慢跑等運(yùn)動。通過這些運(yùn)動，可以使患者保持身心的愉悅，增強(qiáng)體質(zhì)，也能夠幫助患者增強(qiáng)食欲，改善睡眠狀態(tài)。需要注意患者在運(yùn)動時一定要適可而止，不要因?yàn)檫\(yùn)動而導(dǎo)致身體過度疲勞，從而影響到患者身體狀態(tài)的康復(fù)[6]。

2.4.4 用藥指導(dǎo) 絨毛膜癌首選的治療方法是化療，低危絨癌采用單一藥物化療即可，選擇用藥為甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放線菌素d、環(huán)磷酰胺、長春新堿、依托泊苷等其中一種；高危絨癌需聯(lián)合化療，一般用依托泊苷、放線菌素d、甲氨蝶呤、四氫葉酸聯(lián)合化療，皆應(yīng)在臨床醫(yī)生嚴(yán)密觀察下用藥治療。

2.4.5 口腔護(hù)理 化療藥物應(yīng)用過程中會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，口腔容易滋生細(xì)菌，產(chǎn)生毒素，破壞口腔內(nèi)環(huán)境，口腔黏膜出現(xiàn)損傷[7]?？谇桓腥疽彩腔熕幬镆鸬囊环N不良反應(yīng)，因此在患者用藥期間注意觀察患者口腔黏膜的變化至關(guān)重要，責(zé)任護(hù)士應(yīng)常常巡視病房，晨晚間護(hù)理時多注意觀察患者口腔黏膜的變化，詢問患者有無口腔疼痛不適，講解飲食注意事項(xiàng)和合理飲食，少食堅硬不易消化、刺激性的以及粗糙的食物，飯后溫水漱口，保持口腔清潔[8]，同時密切觀察患者有無牙齦出血現(xiàn)象，并指導(dǎo)患者用軟毛刷刷牙。督促患者做好口腔護(hù)理，制定個體化的護(hù)理措施，提高患者舒適度。

2.4.6 并發(fā)癥預(yù)防 絨癌化療后不可避免的會產(chǎn)生一些副作用，需注意觀察。①脫發(fā)：絨癌患者化療后會出現(xiàn)脫發(fā)癥狀，嚴(yán)重時可能會導(dǎo)致禿頭。但一般都是暫時現(xiàn)象，在化療結(jié)束之后就會有所緩解，經(jīng)過半年左右，脫落的毛發(fā)便會重新長出來，故不需要特殊治療。②免疫力下降：抗腫瘤的化學(xué)藥品不僅對絨毛膜癌癌變細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，同時也對人體正常細(xì)胞和免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。所以大多數(shù)患者在治療期間免疫力都會大大下降，比較容易受到感染。③胃腸道反應(yīng)：絨癌患者在化療期間藥物刺激腸胃黏膜可產(chǎn)生一系列胃腸道不良反應(yīng)，包括食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，還時常會腹痛，甚至?xí)掷m(xù)性腹瀉不止，久而久之身體便會變得十分消瘦。④腎功能損傷：部分化療藥物可能會對腎臟產(chǎn)生損傷，引起腎功能不全。同時患者可出現(xiàn)不同程度的腰骶部疼痛、其它腎區(qū)不適反應(yīng)。⑤心臟毒性：化療藥物可能會誘發(fā)心臟毒性反應(yīng)，使心肌細(xì)胞受到損傷，表現(xiàn)為心慌、心悸胸悶、胸口疼痛、呼吸困難等多種癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭，危及生命。⑥其他副作用：絨癌化療對骨髓造血功能產(chǎn)生抑制作用，白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞均有所下降。另外，大多數(shù)患者還會持續(xù)性高燒，伴隨有精神萎靡、嗜睡乏力等反應(yīng)。

2.4.7 定期復(fù)查 絨癌連續(xù)化療治愈后再鞏固1～3 個療程，后期每周測定血β-HCG，正常者每3個月再進(jìn)行鞏固化療一次，以后每半年化療一次，2年后未復(fù)發(fā)者方可不再化療。指導(dǎo)患者出院后定期復(fù)查與絨癌有關(guān)的各項(xiàng)生化指標(biāo)，如血HCG及血常規(guī)和血生化、腹盆腔B超或胸腹部CT。注意觀察患者生命體征、血壓和心電圖。

綜上所述，絨癌患者使用化療藥物在殺死腫瘤細(xì)胞的同時，對口腔黏膜細(xì)胞也有直接損傷作用，引起口腔黏膜發(fā)生潰瘍，且潰瘍多發(fā)生在口唇黏膜、雙頰黏膜、口底黏膜和上腭黏膜等部位[9]。對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、個體化護(hù)理，綜合因素考慮是保證患者化療治療期間預(yù)防口腔潰瘍的關(guān)鍵措施所在，通過有效的護(hù)理措施能顯著提高患者臨床治療療效，減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)。