孫嘉憶

摘要：糖尿病是臨床常見的疾病，發(fā)生率逐年上升，且呈年輕化趨勢(shì)，對(duì)患者的生活質(zhì)量、身體健康以及學(xué)習(xí)造成極大影響。本文深入性分析青少年糖尿病的現(xiàn)狀，同時(shí)探討疾病診斷與治療進(jìn)展情況，旨在為相關(guān)人員的研究工作提供參考。

關(guān)鍵詞：青少年；糖尿?。桓呶Ｒ蛩?；臨床特征；疾病診斷；疾病治療

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及生活方式的改變，國(guó)民飲食體現(xiàn)出高脂肪、高熱量、高蛋白特點(diǎn)，加上活動(dòng)量降低和疾病遺傳易感性增加，導(dǎo)致肥胖人數(shù)占比越來越高。尤其在青少年群體中，這一現(xiàn)象顯得尤為嚴(yán)重。在此情況下，青少年糖尿病患者人數(shù)越來越多。

1青少年糖尿病發(fā)生現(xiàn)狀

近幾年，糖尿病在青少年群體中表現(xiàn)出流行趨勢(shì)。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前全球?qū)W齡前兒童糖尿病患者以每年5%的速度遞增。從我國(guó)情況來看，青少年糖尿病患者每年遞增速度為10%[1]。

2青少年出現(xiàn)糖尿病的高危因素

2.1 種族

相較于白種人而言，黑種人兒童2型糖尿病發(fā)生概率明顯更高。有調(diào)查表明，相同年齡段的白種人和黑種人相比，后者兒童群體出現(xiàn)高胰島素血癥的發(fā)生概率高出數(shù)倍。有文獻(xiàn)針對(duì)5～17歲黑人青少年和其他群體青少年開展經(jīng)口服用糖耐量實(shí)驗(yàn)表明，黑人胰島素敏感性、胰島素分泌量更高。

2.2 肥胖

有調(diào)查表明，有50%～92%的兒童2型糖尿病患者同時(shí)存在肥胖現(xiàn)象，其中有38%為重度肥胖。

2.3 家族史

有調(diào)查表明[2～3]，大約有20%的青少年1型糖尿病患者一級(jí)親屬內(nèi)有人發(fā)生過糖尿病，而在2型糖尿病患者群體中該比例高達(dá)70%～80%。可見糖尿病陽(yáng)性家族史對(duì)疾病的發(fā)生有密切聯(lián)系。和無糖尿病家族史的兒童相比，有糖尿病家族史的兒童胰島素刺激糖代謝大約低25%。

2.4 黑棘皮體征

在發(fā)生2型糖尿病的青少年群體中，有90%存在黑棘皮體征，位置多為肘窩、皮褶處、腋下、頸背等。黑棘皮體征一般會(huì)同高胰島素抵抗以及胰島素血癥同時(shí)出現(xiàn)。有文獻(xiàn)針對(duì)國(guó)內(nèi)6～8年級(jí)兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]，黑棘皮體征發(fā)生率達(dá)到了7.1%。另有文獻(xiàn)表明，黑棘皮體征和肥胖存在很大關(guān)聯(lián)性。因本病在青少年2型糖尿病患者群體中的發(fā)生率比較高，因此，臨床可以將其視為青少年2型糖尿病的高危因素篩查項(xiàng)目。

2.5 其他因素

有文獻(xiàn)表明，在新確診的青少年2型糖尿病患者群體中，男性發(fā)生率要少于女性。母親發(fā)生過妊娠糖尿病、出生時(shí)體重過低的兒童，日后更有可能出現(xiàn)2型糖尿病。

3青少年糖尿病的特點(diǎn)

發(fā)生1型糖尿病的青少年多存在多飲、多尿、多食、體重減輕的情況。在對(duì)病患開展診斷過程中，有33%的兒童患者存在酮尿癥狀，這其中有5%～25%會(huì)在沒有感染、應(yīng)激，以及其他合并癥的狀況下出現(xiàn)酮癥酸中毒。青少年2型糖尿病的出現(xiàn)有時(shí)不會(huì)表現(xiàn)出特別顯著的臨床癥狀，且差異相當(dāng)大。在某些時(shí)候，青少年2型糖尿病患者和1型糖尿病比較類似，也有可能急性起病，需要接受胰島素治療。正因?yàn)榇嬖谏鲜鲆蛩?，臨床中區(qū)分青少年1型與2型糖尿病存在不小困難。青少年2型糖尿病確診時(shí)年齡均值為13.5歲，一般在青春中期發(fā)病，且大部分患者會(huì)合并肥胖。

從青少年糖尿病的并發(fā)癥監(jiān)測(cè)方面來看，諸多學(xué)者建議高危青少年每年需要進(jìn)行眼底以及尿蛋白檢查，同時(shí)查看足部情況，以及檢測(cè)血脂、血壓。

4青少年糖尿病診斷研究

4.1 青少年1型糖尿病的診斷

青少年1型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：餐后血糖高于11.1 mmol/L、空腹血糖高于7.0 mmol/L，胰島細(xì)胞抗體陽(yáng)性、糖化血紅蛋白值達(dá)到6.5%以上、谷氨酸脫羧酶抗體陽(yáng)性。值得注意的是，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約有5%～10%的青少年1型糖尿病雙抗體為陰性結(jié)果，這需要與2型糖尿病做好鑒別。

4.2 青少年2型糖尿病的診斷

青少年2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：餐后血糖高于11.1mmol/L、空腹血糖高于7.0mmol/L，糖化血紅蛋白值過高、谷氨酸脫羧酶抗體陰性、胰島細(xì)胞抗體陰性。青少年糖尿病2型患者一般體重超重，同時(shí)存在血脂紊亂的情況。青少年1型糖尿病患者大多體態(tài)消瘦，“三多一少”（多飲、多尿、多食、體重減輕）癥狀顯著，僅有5%的患者一級(jí)或二級(jí)親屬出現(xiàn)糖尿病或與之有關(guān)的內(nèi)分泌疾病[5]。1型糖尿病患者早期有90%的概率表現(xiàn)為谷氨酸脫羧酶抗體陽(yáng)性。與之相比，青少年2型糖尿病患者起病緩，體重雖說有減輕的傾向，但體態(tài)并不消瘦。該群體中有74%～100%的患者一級(jí)或二級(jí)親屬發(fā)生過2型糖尿病。2型糖尿病患者通過使用胰島素3～6個(gè)月后，有相當(dāng)一部分患者的胰島β細(xì)胞功能得以恢復(fù)，有的甚至不需要額外使用胰島素就能夠良好控制血糖。青少年2型糖尿病患者可能存在酮癥，但發(fā)生酸中毒的概率較低。青少年患者出現(xiàn)酮癥酸中毒時(shí)，醫(yī)生需要開展抗胰島細(xì)胞抗體、GAD以及胰島素C肽檢查，以鑒別疾病種類。

4.3 青少年特殊糖尿病的診斷

對(duì)于發(fā)生特殊糖尿病的青少年，醫(yī)生在鑒別時(shí)可以按照ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者所表現(xiàn)出的相應(yīng)臨床體征，以及病史、相關(guān)檢查（如卵巢B超、卵巢CT影像、垂體激素檢查）等進(jìn)行診斷。

5青少年糖尿病治療分析

5.1 青少年1型糖尿病的治療

青少年1型糖尿病患者需要終生應(yīng)用胰島素治療，即每天要分次在皮下注射胰島素。結(jié)合DCCT方案，患者每天在三餐前注射短效胰島素，在臨睡前注射中效胰島素。如果家庭經(jīng)濟(jì)條件允許，建議應(yīng)用胰島素泵治療[6]。

5.1.1 液體治療

當(dāng)青少年1型糖尿病患者發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，細(xì)胞外液容量降低，患者脫水量可達(dá)100 ml/kg以上，且絕大部分為等滲性脫水。在制定輸液計(jì)劃時(shí)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)以此為依據(jù)。早期輸液治療開始的第1天要使用濃度水平為0.9%氯化鈉注射液，以20 ml/kg的速率輸入；2～3 d后需改為半張鹽水，以10 ml/kg的速率補(bǔ)液；患者血糖值在13.9 mmol/L以下時(shí)，需應(yīng)用濃度水平為2.5%～5.0%葡萄糖注射液。若患者同時(shí)存在心功能不全或者體重過低，醫(yī)生要結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)減少補(bǔ)液量，且補(bǔ)液速度不應(yīng)太快。在對(duì)患者開展補(bǔ)液治療過程中，可同時(shí)配合生理鹽水保留灌腸。

5.1.2 堿性液的合理應(yīng)用

青少年1型糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒時(shí)，堿性液的應(yīng)用要遵循限制性原則。不能應(yīng)用高滲液糾正酸中毒，防止病情加重。只有患者碳酸根指標(biāo)在12 mmol/L以下、pH值在7.1以下，才能應(yīng)用1.4%的碳酸氫鈉，以2 mmol/kg的速率補(bǔ)充。首先利用計(jì)算量的1/3～1/2，當(dāng)患者機(jī)體pH酸堿度高于7.1時(shí)要立刻停止使用堿性液。

5.1.3 胰島素治療

患者需使用低劑量短效胰島素滴注。嬰幼兒病患每小時(shí)的胰島素輸入量應(yīng)當(dāng)在2～4 U；兒童胰島素輸入量不能高于4～6 U。醫(yī)護(hù)人員會(huì)每相隔1～2 h開展血糖檢測(cè)1次，以每小時(shí)血糖降低量不高于6 mmol/L為宜。

5.1.4 感染控制

對(duì)青少年1型糖尿病患者使用敏感性抗生素以預(yù)防感染。口服用藥時(shí)，需要考慮對(duì)血糖值的影響。

5.2 青少年2型糖尿病患者的疾病治療

5.2.1 胰島素治療

對(duì)于發(fā)病早期以及同時(shí)存在代謝紊亂的患者，建議使用胰島素治療3個(gè)月。當(dāng)原有機(jī)體紊亂得以糾正后，胰島細(xì)胞功能顯著改善，且不存在口服禁忌癥時(shí)，可應(yīng)用雙胍類藥物以及胰島素增敏制劑，如環(huán)格列酮、吡格列酮、羅格列酮、曲格列酮等。由于青少年2型糖尿病患者往往較肥胖，可能存在高血壓、血脂紊亂等情況。因此，在對(duì)病患開展治療的過程中，需要妥善處理并發(fā)癥。

5.2.2 控制飲食

體態(tài)特別肥胖的青少年2型糖尿病患者飲食控制比1型糖尿病更為嚴(yán)格，每天所進(jìn)食物需要按照最低指標(biāo)加以計(jì)算。

5.2.3 積極運(yùn)動(dòng)

青少年2型糖尿病患者在餐后1～2 h需進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。

5.2.4 定期血糖監(jiān)測(cè)

不管是2型糖尿病還是1型糖尿病患者，均需要接受定期血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病知識(shí)宣教，同時(shí)需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理使用藥物。

6營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)和飲食計(jì)劃

6.1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的目標(biāo)

第一，積極控制尿糖以及血糖、血脂，爭(zhēng)取接近或達(dá)到正常值，避免出現(xiàn)低血糖以及酮癥酸中毒，有效延緩或防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。第二，明確飲食治療要點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)多樣化飲食?？茖W(xué)安排一日三餐，提供營(yíng)養(yǎng)充足的膳食，在根本上保證患者正常生長(zhǎng)發(fā)育，爭(zhēng)取和同齡人一樣參加各類活動(dòng)。第三，實(shí)現(xiàn)理想化的脂蛋白以及血脂水平，維持血壓正常。第四，通過多種有效方式避免體重進(jìn)一步增加，需要對(duì)體重指數(shù)在95%以上的患者開展減重治療。

6.2 青少年糖尿病患者膳食計(jì)劃

醫(yī)護(hù)人員需要結(jié)合青少年糖尿病患者的活動(dòng)消耗、生長(zhǎng)速度情況、食欲以及年齡，制定出個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，在控制血糖、達(dá)到或者維持正常體重的同時(shí)，為發(fā)育提供充足的能量。

確診后，如果病情穩(wěn)定，患者需要盡早接受治療。對(duì)于年幼的兒童患者，每隔3～6個(gè)月更新一次營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；大齡兒童以及青少年，每相隔6～12個(gè)月更新一次營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。1型糖尿病需要依賴胰島素干預(yù)，如何預(yù)防低血糖的發(fā)生為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療的重要任務(wù)。建議結(jié)合患兒餐后血糖監(jiān)測(cè)情況，確定最終的胰島素使用劑量。在營(yíng)養(yǎng)食譜內(nèi)，常量營(yíng)養(yǎng)素組成需要結(jié)合患兒發(fā)育期的血脂、血糖加以制定。同時(shí)需要做好患兒的引導(dǎo)工作，保證攝入充足的礦物質(zhì)、維生素。

青少年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)治療需要將生活方式和食品營(yíng)養(yǎng)作為基礎(chǔ)，結(jié)合生長(zhǎng)發(fā)育情況加以調(diào)整。由于青少年2型糖尿病患者往往合并肥胖癥，所以要限制總能量的攝入。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）推薦正常的小兒營(yíng)養(yǎng)需求與糖尿病患兒自身特征相結(jié)合，制定出科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。有研究據(jù)上述方案開展干預(yù)后，取得了滿意的效果。

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