王 歡，房玉濤，楊 靜，付瑩坤*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，北京 100700）

經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分，在闡釋人體生理、病理過(guò)程及臨床辨治等方面具有重要作用[1]。《靈樞·經(jīng)脈》有言：“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”。心系疾病主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、心痛、心煩等，其涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心律失常、冠心病、高血壓等心血管疾病。心為君主之官，位居胸中。人體多條經(jīng)絡(luò)均行經(jīng)心臟，與其建立了空間上的相互聯(lián)系；同時(shí)，相關(guān)經(jīng)絡(luò)氣血的流注與盛衰亦隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)周期性變化，并形成了時(shí)間節(jié)律。因此，本文試從“空間-時(shí)間”視角基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)探討心系疾病的辨治思路，以期為基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)辨治本病提供理論依據(jù)。

1 “空間-時(shí)間”視角下的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)

1.1 空間視角下經(jīng)絡(luò)臟腑的互聯(lián)觀(guān) 人體各經(jīng)絡(luò)在空間上相互交錯(cuò)，通過(guò)各自不同的循行路線(xiàn)與五臟六腑建立了緊密的聯(lián)系。同時(shí)，經(jīng)絡(luò)亦進(jìn)一步加強(qiáng)了各臟腑之間、臟腑與肢體之間的相互聯(lián)絡(luò)，形成了互聯(lián)的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。因此，從空間視角而言，經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)蘊(yùn)含著臟腑經(jīng)絡(luò)的互聯(lián)觀(guān)。

1.2 時(shí)間視角下氣血流注的恒動(dòng)觀(guān) 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》將人體經(jīng)絡(luò)氣血的流注描述為“陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”，且《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也提出了“子午流注”理論，即經(jīng)絡(luò)氣血的流注順序會(huì)隨著時(shí)間節(jié)律的變化而出現(xiàn)周期性動(dòng)態(tài)改變[2]。因此，從時(shí)間視角而言，經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)亦蘊(yùn)含著氣血流注的恒動(dòng)觀(guān)。

2 各經(jīng)絡(luò)與心臟聯(lián)系的理論基礎(chǔ)

2.1 直接相聯(lián)的經(jīng)絡(luò) 與心臟直接相聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)包括手少陰心經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)，經(jīng)絡(luò)循行直接經(jīng)過(guò)心臟的有手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和足少陰腎經(jīng)。

2.1.1 手少陰心經(jīng)與手厥陰心包經(jīng) 心經(jīng)與心包經(jīng)是與心臟直接相聯(lián)系的2 條經(jīng)脈，《靈樞·經(jīng)脈》載：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系”，且心經(jīng)的經(jīng)別及絡(luò)脈均與心臟直接相聯(lián)。該篇關(guān)于心包經(jīng)的記載中提出其絡(luò)脈“系于心包，絡(luò)心系”。

2.1.2 手太陽(yáng)小腸經(jīng) 心與小腸相表里，手太陽(yáng)小腸經(jīng)行經(jīng)心臟，《靈樞·經(jīng)脈》言其“入缺盆，絡(luò)心”，且其絡(luò)脈內(nèi)注手少陰心經(jīng)，該篇中亦言及小腸經(jīng)之經(jīng)別“走心，系小腸也”。

2.1.3 手少陽(yáng)三焦經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng) 三焦經(jīng)與膽經(jīng)皆為少陽(yáng)經(jīng)所屬，兩者皆行經(jīng)心臟?！鹅`樞·經(jīng)脈》言三焦經(jīng)“布膻中，散落心包”，其絡(luò)脈亦“注胸中，合心主”。《靈樞·經(jīng)脈》中記載膽經(jīng)之分支“下胸中”，《靈樞·經(jīng)別》亦載其經(jīng)別“循胸里”“貫心”。

2.1.4 足陽(yáng)明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng) 脾胃同居中焦，由經(jīng)絡(luò)與心相聯(lián)。胃經(jīng)在胸部循行于前正中線(xiàn)旁開(kāi)4寸，行經(jīng)心前區(qū)，《靈樞·經(jīng)別》亦言及胃經(jīng)之經(jīng)別“上通于心”。此外，《靈樞·經(jīng)脈》載脾經(jīng)之分支“復(fù)從胃，別上膈，注心中”。

2.1.5 足少陰腎經(jīng) 腎者水臟，心者火臟，腎經(jīng)之經(jīng)絡(luò)直接行經(jīng)心臟，為水火互濟(jì)提供結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)?！鹅`樞·經(jīng)脈》中載腎經(jīng)之分支“從肺出，絡(luò)心，注胸中”，該篇中亦提出腎經(jīng)之經(jīng)別“并經(jīng)走于心包下”。

2.2 間接相聯(lián)的經(jīng)絡(luò) 借助其他經(jīng)絡(luò)與心臟間接相聯(lián)的經(jīng)絡(luò)主要包括手太陰肺經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)以及奇經(jīng)，其多借助足少陰腎經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)與心臟相聯(lián)。

2.2.1 借足少陰腎經(jīng)與心臟相聯(lián) 足少陰腎經(jīng)是十二經(jīng)脈中聯(lián)絡(luò)臟腑最多的經(jīng)脈，《靈樞·經(jīng)脈》言腎經(jīng)“從腎上貫肝、膈，入肺中”，其分支“從肺出，絡(luò)心，注胸中”。由此可見(jiàn)，肺、肝之經(jīng)脈均借腎經(jīng)與心臟相聯(lián)。膀胱與腎互為表里，經(jīng)脈之間互相屬絡(luò)，亦可借腎經(jīng)與心臟相聯(lián)。同時(shí)，心臟在脊背處的投影區(qū)亦分布有膀胱經(jīng)之背俞穴，如心俞，其亦是心氣輸注于背部之處[3]。

奇經(jīng)中任脈、督脈、沖脈三者皆起于胞中，與腎密切相關(guān)，三者可借助腎經(jīng)與心相聯(lián)。同時(shí)，《素問(wèn)·骨空論》言督脈之循行亦可直接“上貫心”；任脈分布有心之募穴巨闕，心包之募穴膻中，兩穴皆位居中線(xiàn)而近心臟，可加強(qiáng)其與心臟聯(lián)系[4]；該篇中亦載沖脈“并少陰之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散”。此外，陰維脈起于諸陰之會(huì)筑賓，陰蹺脈起于跟中，兩者皆可借腎經(jīng)上行，亦通于心。

2.2.2 借足陽(yáng)明胃經(jīng)與心臟相聯(lián) 手陽(yáng)明大腸經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)為同名經(jīng)脈，皆秉陽(yáng)明經(jīng)氣而相互貫通，故大腸經(jīng)可借胃經(jīng)與心臟相聯(lián)。此外，《素問(wèn)·平人氣象論》言：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”，肺經(jīng)亦可借胃之大絡(luò)虛里與心臟相聯(lián)。

3 經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)在心系疾病辨治中的運(yùn)用

3.1 空間視角下分經(jīng)辨治 空間視角下交錯(cuò)互聯(lián)的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為分經(jīng)辨治心系疾病提供了理論基礎(chǔ)與辨治依據(jù)。因此，臨床中可結(jié)合各經(jīng)絡(luò)的特點(diǎn)分經(jīng)辨治。

3.1.1 分經(jīng)辨證 基于前文探討可知多條經(jīng)絡(luò)均將心臟與其他臟腑緊密相連，邪氣可由其他臟腑循經(jīng)傳于心臟；心君受擾，邪氣亦可循經(jīng)傳于其他各臟，形成惡性循環(huán)。因此，各臟腑經(jīng)絡(luò)的功能異常可為本病的辨證提供思路。臨床上，心系疾病患者除可見(jiàn)心悸、胸悶等心系癥狀外，可兼見(jiàn)其他癥狀。

從經(jīng)絡(luò)所屬臟腑而言，若兼見(jiàn)咳嗽、氣短、端坐呼吸等表現(xiàn)，多考慮心肺同病，如肺心病、心力衰竭等。若兼見(jiàn)腹脹、納呆、腹瀉等脾系癥狀，當(dāng)考慮心脾同病。若兼見(jiàn)呃逆，甚則嘔吐等胃氣失和表現(xiàn)，多考慮心胃同病，對(duì)于胸痹心痛者，《靈樞·厥病》首次提出了“胃心痛”的概念[5]；對(duì)于心悸者，《靈樞·經(jīng)脈》亦指出胃足陽(yáng)明之脈“是動(dòng)則病……心欲動(dòng)”。若兼見(jiàn)脅肋脹滿(mǎn)，口苦等肝失疏泄之癥，多考慮心肝同?。蝗粜募聲r(shí)伴善驚易恐，即《靈樞·邪氣臟腑病形》所言“心下澹澹，恐人將捕之”，當(dāng)責(zé)之心膽同病。若兼見(jiàn)小便不利、水腫等水液內(nèi)停之癥者，當(dāng)責(zé)之腎與膀胱氣化失司，三焦水道不利。

從經(jīng)絡(luò)循行路線(xiàn)而言，心病患者?？杉嬉?jiàn)相關(guān)經(jīng)絡(luò)循行部位的不適表現(xiàn)，臨床上，心病患者的主要癥狀多涉及胸部、脅肋、肩背部及四肢。如冠心病患者?？沙霈F(xiàn)胸部心前區(qū)疼痛伴左側(cè)上肢內(nèi)側(cè)或連及小拇指的放射痛，即與心包經(jīng)與心經(jīng)之經(jīng)絡(luò)循行相合。臨證可結(jié)合胸部不適癥狀的具體位置分經(jīng)辨證，胸部前正中線(xiàn)為任脈所過(guò)，其兩側(cè)依次分布著旁開(kāi)2 寸的腎經(jīng)，旁開(kāi)4 寸的胃經(jīng)，旁開(kāi)6 寸的脾經(jīng)，側(cè)胸及脅肋部亦有膽經(jīng)所過(guò)。若兼見(jiàn)肩背部不適，可考慮手三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣不利；若兼見(jiàn)頭項(xiàng)或后正中線(xiàn)及兩側(cè)不適者，其病位可考慮督脈及膀胱經(jīng)。此外，部分心絞痛患者常可出現(xiàn)齒痛或下頜痛，此與陽(yáng)明經(jīng)氣不利有關(guān)，其中以上齒痛為主者，病位多在胃經(jīng)；以下齒痛連及下頜為主者，病位多在大腸經(jīng)。

3.1.2 分經(jīng)施治 臨床上對(duì)于心系疾病的治療，在治心的同時(shí)可根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證的結(jié)果分經(jīng)施治，從而加強(qiáng)治療的針對(duì)性。

對(duì)于心肺同病者，若以實(shí)證為主，可適當(dāng)加入桔梗、貝母、桑白皮等理肺化痰之品；若以虛證為主，可法張錫純之升陷湯化裁以補(bǔ)益宗氣，胸中宗氣得充，則可助心行血，助肺治節(jié)。對(duì)于心脾同病者，如因痰濕困脾致心神受擾可加入半夏、陳皮、茯苓等健脾祛痰之品；心脾兩虛者，可法歸脾湯加減以健脾寧心。對(duì)于心胃同病者，如因胃氣不降而致心神不安者，可酌情加入厚樸、枳殼、柿蒂等和胃降逆之品；若因胃腑腐熟失司、水谷不化致心主失養(yǎng)者，可加入焦三仙、雞內(nèi)金等和胃助運(yùn)。心肝同病者，當(dāng)以疏肝理氣為要，可酌情選用柴胡、白芍、香附、八月札等，蓋肝藏血而主疏泄，心主行血，故肝氣得舒，則氣機(jī)升降有序，肝血得藏，心血得行。心膽同病者，若為少陽(yáng)痰火擾心，可法溫膽湯加減以清膽化痰，寧心安神；若為心膽氣虛者，可法安神定志丸加減以益氣定驚。若因腎與膀胱氣化失司，三焦水道不利而致水飲上凌擾心者，治宜蠲飲寧心，可合入五苓散、豬苓湯等。同時(shí)，臨證對(duì)于心系病患者應(yīng)當(dāng)注重通利二便，蓋大腸可借經(jīng)絡(luò)聯(lián)屬與心相聯(lián)，腑氣得通則心氣得降，心主得明。若出現(xiàn)大便干結(jié)，甚則便秘者，可法麻子仁丸加減潤(rùn)腸通便。心與小腸相表里，若心火循經(jīng)下移小腸可見(jiàn)小便短赤，甚則尿痛，可法導(dǎo)赤散化裁以上清心經(jīng)之火，下瀉小腸之熱。此外，從奇經(jīng)論治心系病也是經(jīng)絡(luò)辨治的特色之一。如對(duì)于女性更年期后因沖任虛衰，陰陽(yáng)不和而致心悸、胸痛者，任繼學(xué)教授[6]認(rèn)為其當(dāng)從沖任論治，常以二仙湯加減治之。臨床上亦可加入引經(jīng)藥物，如入任脈之龜甲、阿膠等；入沖脈之紫石英、木香、吳茱萸等[7-8]。又如《難經(jīng)·二十九難》記載：“陰維為病苦心痛”[9]，《脈經(jīng)·卷二》認(rèn)為：“陰維為榮， 榮為血， 血者主心， 故心痛也”[10]，清代醫(yī)家葉天士[11]在臨證中常以鱉甲、麥冬、山萸肉等入陰維脈。

分經(jīng)選穴以施針治之亦是治療心系疾病的重要方法。一方面，與心臟最為密切相關(guān)的經(jīng)絡(luò)即心經(jīng)與心包經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》中言心包經(jīng)之絡(luò)脈主?。骸皩?shí)則心痛，虛則為煩心，取之兩筋間也”，提出可取心包經(jīng)之絡(luò)穴內(nèi)關(guān)治療心系病?，F(xiàn)代研究表明針刺心經(jīng)之陰郄穴，心包經(jīng)之郄門(mén)、內(nèi)關(guān)均可改善冠心病缺血心肌的供血[12-13]。另一方面，對(duì)于他經(jīng)病變而致心主受邪者，當(dāng)循《素問(wèn)·厥論》所言“治主病者”的治則，如《靈樞·厥病》中提出“肝心痛取之行間、太沖”“肺心痛取之魚(yú)際、太淵”等。

3.2 時(shí)間視角下依時(shí)辨治 時(shí)間視角下經(jīng)絡(luò)氣血的循環(huán)流注為依時(shí)辨治心系疾病提供了理論基礎(chǔ)與辨治依據(jù)。因此，臨床中可結(jié)合經(jīng)絡(luò)氣血流注的特點(diǎn)依時(shí)辨治。

3.2.1 依時(shí)辨證 中醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了根據(jù)時(shí)間節(jié)律辨治疾病的思路，并結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)提出了“子午流注”理論，闡述了人體十二經(jīng)脈氣血流注的時(shí)序[2]。臨床上，部分患者出現(xiàn)心系癥狀時(shí)往往有著明顯的時(shí)間節(jié)律。筆者認(rèn)為臨證時(shí)可在經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下，結(jié)合患者相關(guān)癥狀的時(shí)間特點(diǎn)綜合辨證，為明確病位提供思路和線(xiàn)索。

《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》言：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”心系疾病患者往往在夜間會(huì)出現(xiàn)癥狀加重的表現(xiàn)。當(dāng)患者臨床表現(xiàn)有明顯時(shí)間節(jié)律時(shí)，可根據(jù)十二經(jīng)脈氣血流注時(shí)序辨之，《靈樞·壽夭剛?cè)帷芬嗵岢觯骸爸?jǐn)度病端，與時(shí)相應(yīng)”。如子時(shí)（23 點(diǎn)～1 點(diǎn)）癥狀明顯者，病位需考慮與膽經(jīng)相關(guān)；丑時(shí)（1 點(diǎn)～3 點(diǎn)）癥狀明顯者，病位需考慮與肝經(jīng)相關(guān)；寅時(shí)（3點(diǎn)～5點(diǎn)）癥狀明顯者，病位需考慮與肺經(jīng)相關(guān)；卯時(shí)（5 點(diǎn)～7 點(diǎn)）癥狀明顯者，病位需考慮與大腸經(jīng)相關(guān)等。有研究發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者在肺經(jīng)氣血旺盛的寅時(shí)發(fā)生心律失常的次數(shù)最多[14]，這也為依時(shí)辨證心系疾病提供了思路。

3.2.2 依時(shí)施治 依時(shí)施治是基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)治療心系疾病的重要方法。根據(jù)“子午流注”理論，心經(jīng)之氣血最盛之時(shí)為午時(shí)（11 點(diǎn)～13 點(diǎn)），其氣血最弱之時(shí)為子時(shí)（23 點(diǎn)～1 點(diǎn)）。趙嵐煜等[15]觀(guān)察了30 名健康人在不同時(shí)辰心率、血壓、心肌耗氧量、左室總泵力等多項(xiàng)反映心臟功能的指標(biāo)，結(jié)果均表明其心功能以午時(shí)為強(qiáng)，子時(shí)為弱。此外，有研究發(fā)現(xiàn)在ST段抬高型心肌梗死患者中，癥狀發(fā)作于0 點(diǎn)的患者風(fēng)險(xiǎn)死亡最高，而發(fā)作于12 點(diǎn)的患者風(fēng)險(xiǎn)最低[16]。

因此，在心系疾病的治療中應(yīng)注重依時(shí)施治。如在高血壓病的治療方面，MANFREDINI R 等[17]通過(guò)研究提出高血壓病患者晚上服用降壓藥物可以更顯著地降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為在臨床治療心系疾病時(shí)，一方面，可結(jié)合氣血流注心經(jīng)的特點(diǎn)選擇給藥時(shí)間，可選擇心經(jīng)氣血最旺之時(shí)——午時(shí)施治，鼓舞心氣以驅(qū)邪外出；另一方面，心經(jīng)氣血在子時(shí)最弱，故可選擇在子時(shí)之前，心包經(jīng)氣血最旺之時(shí)——戊時(shí)（19 點(diǎn)～21 點(diǎn)）施治，蓋心包具有“代心受邪”的功用，心包經(jīng)氣血旺盛則可以更好地固護(hù)心主。李萍等[18]選擇了60 例氣陰兩虛型房性早博患者，通過(guò)僅將其服藥時(shí)間規(guī)定為午時(shí)及戊時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)證候及24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等改善均優(yōu)于對(duì)照組（早9 點(diǎn)前及晚19 前服藥），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 思考與展望

心系疾病與人體各經(jīng)絡(luò)臟腑的氣血失衡緊密相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病的病因與危險(xiǎn)因素除心臟本身結(jié)構(gòu)或功能異常外，還包括糖尿病、慢性腎臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、不健康的飲食及情緒等多方面[19]。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)在空間上構(gòu)建了心臟與其他臟腑間互聯(lián)的網(wǎng)絡(luò)，為分經(jīng)辨治心系疾病奠定了理論基礎(chǔ)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的“整體觀(guān)”；同時(shí)，經(jīng)絡(luò)氣血的流注隨著時(shí)間推移所表現(xiàn)出的恒動(dòng)性與周期性為依時(shí)辨治提供了理論支撐，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”的重要思想。臨證中，經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)雖然在確定病位方面可以提供思路及佐證，然而在判定患者寒熱虛實(shí)等病性方面需要結(jié)合八綱辨證、病因辨證等方法綜合研判，以期更加全面地掌握病情，隨證治之。綜上所述，筆者認(rèn)為基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)辨治心系疾病值得更加深入的研究與實(shí)踐，為臨床辨治本病提供更廣闊的思路，為增強(qiáng)治療的有效性和針對(duì)性提供更扎實(shí)的依據(jù)。