朱 杰，張云松，姜 璐，曹志群

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250014）

吐血是以患者口中吐出血液為主要表現的疾病，其血色多呈暗紅或咖啡色，或可伴見食物殘渣?，F代臨床根據其主要表現將其歸屬于上消化道出血的范疇，是內科的急危重癥之一。晚明醫(yī)家秦昌遇在其《癥因脈治》《大方折衷》《醫(yī)驗大成》等著作中系統闡述了對吐血病的辨治經驗，筆者通過將相關內容進行歸納、分析，以期為現代中醫(yī)臨床辨治吐血提供借鑒與指導。

1 察病因以知病機

血液由水谷之精氣所化，能通行周身，發(fā)揮滋五臟、榮百脈的生理功能。秦氏認為人如能攝生得當，則血液運行有常，使“肌膚潤澤、筋脈和暢”而使病不生。如果攝生不當，或恃體強健，酒色無度；或辛苦奔勞、寢食不安等房勞、體勞均可傷及脾氣?！峨y經·四十二難》謂脾“主裹血，溫五臟，主藏意”[1]。脾氣虧虛則裹血之職無權，以致血行失常。此外，血液能否正常的生成與運行與機體陽氣狀態(tài)息息相關?！鹅`樞·決氣》[2]謂“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血?！毙年柍涫?，水谷精氣方能“奉心化赤”而化為營血，陽氣充實，則脈絡得以溫煦而不寒凝，則血行有常。病理情況下，由于邪氣郁滯、陰液虧損、情志過激等原因使得機體陽氣過亢，以致火熱內生，即朱丹溪所謂“氣有余便是火”?！鹅`樞·百病始生》[2]謂：“陽絡傷則血外溢?！眱然鹌扔诿}絡，火性炎上，若人體中上二焦之肺胃受損，則上逆之氣火挾血上沖，則發(fā)為咳血、衄血、吐血。絡傷血溢，血液離經播散四旁，化為血瘀，使周身經脈受阻，則可見秦氏所謂“傷于上部則胸脅痛；傷于中部，則兩脅及中脘痛；傷于下部，則小腹痛”[3]等諸多血瘀氣滯疼痛表現。故秦氏針對吐血“火載上沖”之病機，通過總結諸血證之病變特點，指出其“下手真訣”：“必要先去血中之火，使血歸經；待血不上沖，再補其真陰”[4]。故而在用藥上亦主張清涼，“凡治血癥，要明血去火亦去，可用血脫益氣；若血去火存，但可補血涼血，切不可用溫燥”[4]。如《大方折衷》中秦氏治療“藥不及煎，針不及下”之吐血情勢危急者，先用小薊草搗汁令病人與童便和服，取其咸寒入血，清降逆火而取不費時煎藥之便。待病勢稍緩，再以犀角尖、生地黃、玄參、藕節(jié)汁降火涼血，側柏葉、地榆、京墨收澀止血，黃連、山梔清解胃熱，阿膠止血兼能養(yǎng)陰，并在以上諸藥基礎上入沉香末少許以降氣，氣降則血降。待血止后再予四物湯加敗龜甲、何首烏、地榆灰滋陰養(yǎng)血、止血防復以善后。以上用藥均以清涼為主，即用溫藥亦主用其燥澀以止血。并總結道：“未見血，則宜消宜和；既見血，則宜涼宜止?！鼻厥现瓮卵T證皆不離其宗，體現了其“據癥、據因、據脈用治”的診療觀點。

2 尋血源以曉病位

口腔為咽、喉的共同入口，亦為鼻腔的后開口，張景岳對此有“喉為總五臟之清道，咽為總六腑之濁道”[5]之說。故凡屬上部出血者，均可由口而出。前代醫(yī)家如朱震亨將吐血、咳血于《丹溪心法》中并論，以致“嘔咳不分，肺胃罔別”而治法相混。而秦昌遇明確指出“咽中胃管嘔出名吐血；喉中肺管嗽出名咳血”[4]，兩者病因與治法有所不同，并結合病家出血之性狀提出辨病位與緩急之法。秦氏認為衄血與吐血病理性質相近，僅所由之經不同。肺火上騰則見鼻衄，若其勢不甚，則不足為慮；胃火上蒸則見吐血，其狀或“如一咯一塊”；或在痰中見“如瑪瑙而成塊”。二者皆為吐血之象。其勢雖不甚，亦可畏也；而若“痰中見血，或一點之小，或蠶絲之細”者，秦氏認為此血由肺所出，雖勢似不甚，然“肺為多氣少血之臟”，故虛火迫肺之時，雖出血尚少，而肺臟已枯，其主氣之職大損，無以朝百脈以助行血。故咳血，即使血量尚少而病勢更深。有此則經絡分明，治法不混。

3 驗血色以定緩急

上部出血來勢洶涌者，醫(yī)家不識往往急于措手，而秦氏每診吐血患者，并不急于用藥治之，而先任其自出，以視其血色新舊：“如血色不鮮者，為舊血”，此時應讓病家自行吐出，待吐出后再行治療。并指出“舊血終不歸經，如不使其出，反以增劇?！泵駠t(yī)家曹穎甫亦指出“吐血無止法，強止則積為瘀血，而病變不測”[6]。而“血色鮮者，新血也，必不甚多”，應立即著手治療，使所出之血得以歸經，以免多出而損命。以此則緩急有序，以治不失。

4 分三陽以祛外感

吐血病由外感而發(fā)之說濫觴于先秦時期?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂2]有云：“太陽司天，寒淫所勝……民病厥心痛，嘔血?！弊詡洷孀C理論建立后，吐血之發(fā)病與傷寒辨證聯系起來，如《諸病源候論》謂傷寒吐血由“諸陽受邪，熱初在表，應發(fā)汗而汗不發(fā)，致使熱毒入深，結于五臟，內有瘀積”[7]而發(fā)。秦昌遇承襲傷寒六經辨證之法，別出心裁地以邪在三陽經的發(fā)病、傳變規(guī)律辨治外感吐血，并提出外感吐血諸證皆責之于邪熱妄行，其邪之源由外感風寒郁遏肌表，使素體郁火不得熱越，以致血絡積熱愈熾，終而上沖所致。提煉出外感吐血之主癥為“發(fā)熱煩躁，面赤目赤，口干唇紅，夜不得臥，從口吐出，純血無痰”并通過脈象來判斷預后：“洪大和緩易治，沉細弦急難醫(yī)?！碑敳≡诔跗?，邪在太陽，癥見發(fā)熱身痛、脈浮大而數等表證者，秦氏以羌活沖和湯兩解之。方中羌活主入太陽經，能解表散邪，荊芥既能助羌活發(fā)表透邪，又有引血歸經之效，黃芩、生地黃、葛根能清解胃熱，去血中伏火，川芎具活血行氣之能，以助除舊生新，甘草調和諸藥而兼以解毒；若見身發(fā)熱、目痛不眠，脈長而數，此時邪入陽明而里熱熾盛，表證已無，秦氏以干葛石膏湯清解之，方中石膏《本草新編》[8]謂其為“降火之神劑，瀉熱之圣藥”，能速清胃熱以存陰，山梔、黃芩苦寒直折以清胃，荊芥引血歸經，牡丹皮、生地黃涼血止血，葛根能引諸藥入陽明經，共奏清胃降火之功。并指出若兼見大便干結者，應加入大黃以攻積祛實，以免熱結里實，病深難除。若邪更趨深入，吐血之余見耳聾、寒熱往來等膽火上沖之象，此時汗、吐、下等法均不可用，秦氏以小柴胡湯和解之，方中柴胡為少陽主藥，能透表以散邪，黃芩善清少陽相火，輔以陳皮、甘草健脾利氣，樞機和調，則亢火得降，吐衄自除。外感吐血后期疾病久延，或胃火消爍，或吐衄耗損，均可致陰血虧虛，脈見芤澀者，秦氏以歸芍地黃湯調補之，方以六味地黃湯三補三瀉為底滋陰補腎，合當歸、白芍以滋補肝血，否定了前代部分醫(yī)家認為當歸辛散而不宜治血逆上沖的觀點。肝血得滋，使肝氣得以涵養(yǎng)而不致過亢，則脾土得赦。

5 別臟腑以療內傷

《諸病源候論》中巢氏謂“夫吐血者，皆由大虛損及飲酒、勞損所致也”[7]。內傷吐血非為外邪所中，而與飲食勞倦、情志失調息息相關。故吐血雖病位在胃，而由病因不同，所牽涉臟腑亦不同。秦氏亦從脈辨其順逆：“和緩沉小者易治，弦急細數者難治”[4]。在辨證上秦氏將內傷吐血初發(fā)者主要分為胃家吐血與肝家吐血兩端。胃家吐血者，可由體有宿熱、內火上攻傷及胃氣而來，或由飲食不節(jié)、失饑傷飽所得，過量飲酒以致濕熱內蘊亦會傷及胃氣。其癥見嘔吐純血，一連數口。脈見右關獨盛。秦氏予犀角地黃湯以治之。秦氏之犀角地黃湯，在《外臺秘要》原方犀角、生地黃、牡丹皮清熱涼血散瘀基礎上，選用白芍以滋損傷之陰血、再益山梔以清胃熱，荊芥引血歸經。更加葛根、知母滋已傷之胃陰。若積熱太甚，可再加黃連、石膏折其亢火；若火熱內蘊，燥屎內結不去，加酒蒸大黃，取釜底抽薪之意。至于飲酒以致吐血者，《金匱要略》謂“夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也”[9]，中醫(yī)認為酒為“標熱而本寒”之品，標熱傷肺絡，本寒害脾陽，故多飲酒者，往往痰濕內蘊，日久化熱不僅傷及胃氣，更可上沖灼肺，可見咳血吐血并發(fā)之象。本證仲景未出方治，秦氏緊抓其熱盛肺胃兩傷之病機，以前方清解胃熱之干葛石膏湯合瀉白散雙解之。方中桑白皮能瀉肺中實熱，地骨皮能清肺中伏火，佐炙甘草補中和胃，培土生金。體現了秦氏選藥精當，標本兼顧的特點。而肝家吐血者，即《素問·舉痛論》所謂“怒則氣逆，甚則嘔血”[2]。秦氏認為其血由病家惱怒喊叫，肝氣橫逆，損傷膈膜血絡而從口出，血量多大，往往傾盆而出，其脈與胃家吐血截然相反，脈盛在左關。秦氏在前方清熱涼血之犀角地黃湯基礎上，增益黃芩、玄武膠，《本草備要》謂黃芩若用酒炒則性能上行，清肝膽之火。玄武膠即龜甲膠，能養(yǎng)血止血。兩者同用，共奏清肝攝血之功。

若吐血遷延不愈，則由于陰血虧損，而病機發(fā)生演變。陰陽二氣互根互用，故病情久延者，真陽亦隨陰血脫失，陽虛則不能攝血，使病勢更加纏綿反復，病家面色?白，脈見沉遲。秦氏謂“蓋吐血雖是陽旺，若久而不止，則真陽亦虛”即此意也，故處以歸脾湯以治之。方中黃芪、人參、白術主補脾益氣；當歸、酸棗仁、龍眼肉能補心養(yǎng)血，再加茯苓、遠志寧心益智，木香醒脾調氣，炙甘草補益心脾兼能調和諸藥，共奏心脾同補、益氣攝血之功。此外，秦氏針對后世醫(yī)家錯用《金匱要略》柏葉湯治咳血嗽血之誤，特指出吐血病情久延者，陽氣隨陰血脫失，再用寒涼止血之品則效果不佳。故選用味辛香而性燥之側柏葉以引血歸于脾經，并用干姜溫脾以和血、艾葉散寒祛濕?？梢娗厥线x方機圓法活，能遵古意而創(chuàng)新法。無論外感內傷吐血，日久已出之舊血不能歸經，均可化瘀，《血證論》中唐氏亦云離經之瘀血“或壅而成熱，或變而為癆，或結瘕、或刺痛，日久變證，未可預料”[10]。瘀阻氣滯，癥見吐血紫黯，胸前作痛者，秦氏處以紅花桃仁湯，方中紅花、桃仁、山楂肉、澤蘭能活血散瘀以止痛，赤芍、牡丹皮能活血散瘀兼能清血分蘊熱，紅曲活血之余尤能健脾，當歸尾具活血之功又能補血。共奏涼血活血、化瘀止痛之功。諸血證止后，常因營血耗傷以致真陰虧損，故秦氏擬家秘肝腎丸以調補之，方中天門冬、熟地黃能滋肺腎之陰， 當歸、白芍能補心肝之血，知母、黃柏合用以滋陰降火，再以玄武膠和丸以填精益髓，故雖名為肝腎丸，而實能補四臟之陰血。體現了秦氏“舊血未盡，則化其血；新血未盡，則補其血”的治療觀點。

6 承前法以啟后世

吐血病屬于西醫(yī)上消化道出血的范疇。隨著現代醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，當代中醫(yī)繼承前代醫(yī)家理念，將先進的診療技術應用到吐血病的診治中。秦昌遇之驗血色辨病位之法，至今仍在急診醫(yī)學中常用，但現代醫(yī)學之糞便隱血實驗、嘔吐物常規(guī)及內鏡檢查[11]等使得患者在醫(yī)療機構中能更加準確的判斷出血位置并及時處理。在吐血治療過程中，中西結合亦有極大意義。上消化道出血病因中的感染性疾病如流行性出血熱、敗血癥等與外感吐血有關，在其陽明熱盛之時，使用抗生素、抗病毒藥物與涼血泄熱之中藥合用，可使“血中之火”清除更速，靜脈補充水、電解質更可起到“增液滋陰”的作用而顧護周全[12]；在疾病緩解期使用活血化瘀之方劑[13]以散其離經舊血防其阻絡生變、給予滋陰養(yǎng)血之中藥以培補陰血而防止復發(fā)。消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等與內傷吐血有關。治療時在西藥質子泵抑制劑減少胃酸分泌的基礎上，給予犀角地黃湯等[14]涼血清熱之方劑不僅能有效縮短出血時間，且能避免靜脈應用促凝藥物帶來的繼發(fā)血栓風險。在吐血止后予黃芪建中湯等具有健脾補氣功效的方劑能增進“脾主衛(wèi)”之功能[15]，促進胃黏膜修復，并囑患者調整不良的飲食習慣。正如秦氏所言“失饑傷飽，調理胃氣，飲食得法，則胃氣自和，而病自愈”。

7 小結

秦昌遇承襲前代醫(yī)家學術思想，對吐血病具有清晰的理論認識和豐富的辨治經驗。重視“辨血色”在血證中辨別病位和判斷預后的重要性，認為脾不統血與火載上沖是吐血的兩大主要病機，臨證主張先去“血中之火”，待血止后再滋補真陰以調護的治療原則。用藥上主用清涼而遠溫燥。重視表里辨證分治有序，在辨治外感吐血上以陽經傳變順序為綱，根據脈癥遣方用藥；在辨治內傷吐血時以臟腑病變特點為紀，根據機體狀況補虛祛實，為中醫(yī)臨床辨治吐血病提供了寶貴的參考與借鑒。