于 雷，王秋月，岳冬輝

（長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長春 130117）

《溫疫論》由明末著名中醫(yī)學(xué)家吳又可所著，是我國首部溫疫學(xué)專著，在中醫(yī)傳染病學(xué)中具有劃時代的意義，其不僅闡發(fā)疫病之病因病機(jī)、證候治療、用藥禁忌，重點(diǎn)論述疫病的各種兼挾證候，并且設(shè)立了多篇有關(guān)疫病的質(zhì)疑正誤及疫病證治的辨論文章。其中吳氏對疫病的治療著重體現(xiàn)先證施治、采取特殊方藥、扶正祛邪等快速控制病情的診療思想[1-2]，對現(xiàn)今疫病的防治具有重要的啟發(fā)和臨床實(shí)用價值。

1 先證施治截斷病程

先證施治的前提是要掌握疫病發(fā)展過程中病機(jī)的變化規(guī)律，這種具有預(yù)見性意義的中醫(yī)思維在疫病治療過程中尤為重要。吳氏認(rèn)為“疫者感天地之厲氣”[3]1，且“有初得之四五日，淹淹攝攝”[3]5易傳變至病情危重，故將藥施于病證之前，將防止病情加重?！稖匾哒摗は潞竺}浮》中提到如“下后脈浮而數(shù)，原當(dāng)汗解，遷延五六日，脈證不改……白虎辛涼，除肌表散漫之熱邪。加人參以助周身之血液”[3]10。若等出現(xiàn)白虎加人參湯證時服藥，可能邪入更深、損傷正氣，所以投藥于芤脈出現(xiàn)之前?！稖匾哒摗ぷ⒁庵鹦拔鹁薪Y(jié)糞》提出：“但見舌黃、心腹痞滿，便于達(dá)原飲，加大黃下之……殊不知承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也”[3]14。吳氏應(yīng)用承氣湯類方先瀉胃腹大腸積熱，無邪熱蒸灼陰液，津液得存，故不結(jié)糞。溫疫病后康復(fù)治療往往更為復(fù)雜，正如吳氏所說：“調(diào)理之劑，投之不當(dāng)，莫如靜養(yǎng)，節(jié)飲食為第一”[3]27，故在疫病治療中精準(zhǔn)施治于證前，掌握疫病的傳變規(guī)律和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，不僅能有效阻止病邪入里，且能及時快速阻斷病情，防止病情惡化，降低病后康復(fù)難度。

疫病施藥于證前可有效防病轉(zhuǎn)危，在新冠肺炎、甲流、非典等現(xiàn)今流行疫病的治療中多以瀉下、扶正之法截斷病程發(fā)展。其中新冠肺炎歸屬為外感熱病是由首屆國醫(yī)大師周仲瑛提出，并在新冠肺炎中期治療時方中加大黃以通腑瀉下，急下存津，防止疫邪傳變更深[4]，這正是吳氏先證施治思想的體現(xiàn)。同時又通過對新冠肺炎、甲流、非典發(fā)病者研究發(fā)現(xiàn)，部分患者正氣偏衰，因此在此類疫病的治療中確立以益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪為核心治則[5-7]。有研究[8]在對166 例新冠肺炎確診病例的發(fā)病特點(diǎn)與臨床治療綜合研究分析后，指出在早期治療時應(yīng)用扶正法可有效阻斷病情，在素體偏衰患者未出現(xiàn)耗氣傷津時應(yīng)用扶正藥，以減輕臨床癥狀，降低治療難度，避免患者轉(zhuǎn)為危重期。這些方案與《溫疫論》中藥先于證，防病轉(zhuǎn)危的治療方法具有相同之處，從其在現(xiàn)今疫病治療中取得的顯著臨床療效來看，“先藥于證”對現(xiàn)今疫病治療具有重要意義。

2 專效方藥力聚于病

針對性的專效方藥往往在某些疾病治療時起到事半功倍、防病轉(zhuǎn)危的作用。吳氏開創(chuàng)邪伏膜原半表半里之候，并創(chuàng)立逐伏邪出膜原的專效方藥。《溫疫論》首方達(dá)原飲在治療疫病初起、或入里、或三陽證等邪氣不在表不在里，而在伏脊之前腸胃之后的膜原之證[9]。達(dá)原飲立方本旨意在使邪氣潰散，離開膜原，使內(nèi)外氣相通，疾病則愈。如《溫疫論》所述：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣……非拔病之藥也”[3]4-5。吳氏認(rèn)為檳榔、草果、厚樸三味藥，能直達(dá)疫氣所結(jié)，疏利膜原，破疫邪之深伏，為本方要藥。達(dá)原飲是吳又可所創(chuàng)制的治療疫病第一方劑，被歷代醫(yī)家推崇，至今在傳染性、感染性疾病的治療中發(fā)揮重要作用[10]。若“疫邪游溢諸經(jīng)，當(dāng)隨經(jīng)引用”[3]5，如溢于少陽加柴胡，溢于太陽加羌活，溢于陽明加葛根，根據(jù)其傳變結(jié)果辨證論治[11]，亦可達(dá)原飲加大黃、葛根、羌活、北柴胡則為三消飲，主治邪氣傳變各經(jīng)的不同證候。專效方藥往往能直擊病邪，療效多倍速于其他方藥，迅速祛除病邪。

邪伏膜原，濕邪困阻中焦是疫病常見的證型。此證舌苔必見濁厚膩，達(dá)原飲的主藥在針對上述證候時力專于病，療效顯著[10]，可以有效治療新冠肺炎、小兒流感發(fā)熱、甲流、丙肝流感、非典、禽流感等眾多此類證候疫病[12-15]。其中，在對新冠肺炎的研究中發(fā)現(xiàn)，在初期即辨證為邪在膜原者，應(yīng)用達(dá)原飲加減治療后，舌苔由厚變薄，喘促、呼吸困難、胸悶咳痰、發(fā)熱等癥均明顯緩解[16-17]。并且在針對2 398 個新冠病例的各種指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析后，發(fā)熱患者經(jīng)過達(dá)原飲加減治療后，效果明顯優(yōu)于其他常規(guī)治療，在統(tǒng)計學(xué)上，異質(zhì)性較小，結(jié)果穩(wěn)定性較高[18]。武漢地區(qū)新冠肺炎患者早期，80%患者均表現(xiàn)舌苔白膩，并推薦方用達(dá)原飲以辟穢化濁[19]；在全國早中期新冠肺炎臨床治療中，其應(yīng)用頻率達(dá)16.67%，位居首位；進(jìn)展期應(yīng)用頻率仍能達(dá)到14.94%，位居第二[20]，均表明達(dá)原飲為新冠肺炎的專效方藥。以上案例體現(xiàn)的專效方藥的治療思路與《溫疫論》治疫思想不謀而同，在現(xiàn)今疫病臨床治療中往往具有事半功倍的效果。

3 涼血散血轉(zhuǎn)危為安

溫疫傳變迅速，疫毒易入于血分，出現(xiàn)便血、尿血、吐血、汗血、衄血等血熱出血癥候，導(dǎo)致病勢加重。吳又可認(rèn)為溫疫可通過傳變?nèi)肜锘蚧疾〕跗鹬苯映霈F(xiàn)“蓄血、吐血、衄血、大小便血、汗血、嗽血、齒衄血”[3]72多種形式血熱出血證候，如果溫疫胃實(shí)失下，將導(dǎo)致熱郁不解，疫毒會傳變深入血分。如《溫疫論》：“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血，溢于腸胃，腐為黑血，便色如漆”[3]16，此為疫毒傳變至下焦?fàn)I血分，出現(xiàn)便血，應(yīng)涼血活血泄熱，吳氏選用桃核承氣湯逐下焦血熱，減去桂枝、甘草，加赤芍、當(dāng)歸、牡丹皮，去桂枝以防溫?zé)嶂埃瑫r增加活血涼血祛瘀之效；如果耗血動血過多，營血分仍存余熱，治以涼血散血，用犀角地黃湯。亦有血分熱盛，動血尿血，如《溫疫論》：“干于血分，溺血蓄血”[3]41。疫邪干于下焦血分，出現(xiàn)尿血，吳氏選用桃仁湯，方用赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸、桃仁涼血散血；阿膠、滑石清熱利尿?？梢?，吳又可在溫疫邪毒入血分并動血耗血時，強(qiáng)調(diào)涼血散血清熱透邪。

針對現(xiàn)今疫病的研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎、非典、流感等疫病后期病邪不解，熱毒深入，易傳入營血分，出現(xiàn)血熱動血證候[21-23]。新冠肺炎疫毒熱盛極易病入血分，導(dǎo)致迫血妄行，熱瘀交結(jié)之證。尤其在新冠肺炎的中后期，患者出現(xiàn)舌質(zhì)紅絳、暗紫、瘀斑瘀點(diǎn)，在處方加入生地黃、赤芍等涼血散血藥物能明顯降低新冠肺炎患者轉(zhuǎn)危率。部分重癥或危重癥病人，因邪毒內(nèi)陷，血分熱盛，肺氣失宣，出現(xiàn)發(fā)熱、咳喘加劇、心悸、神昏，須涼血散血，治以犀角地黃湯[24-25]。甲流重癥期，邪毒內(nèi)陷營血分，灼營成瘀，瘀血毒熱濕濁閉肺，以郁金、丹參、桃仁、地龍等活血通絡(luò)之品治療甲流邪入營血之證[21，26]。除此之外，中成藥血必凈注射液作為新冠肺炎、甲流等疫病熱入營血動風(fēng)證的代表藥物[27]，是由赤芍、川芎、紅花、當(dāng)歸、丹參5種中藥的提取物組成，其用藥思想與桃仁湯涼血散血相吻合，并在使用后大大降低現(xiàn)今疫病患者轉(zhuǎn)危率。在疫邪深入血分導(dǎo)致耗血動血時，及時涼血散血是防止危重疫病轉(zhuǎn)危的根本。

4 結(jié)語

縱觀《溫疫論》全書，除了首次提出疫病的癘氣病因、創(chuàng)立名方達(dá)原飲與及時祛邪防病轉(zhuǎn)危[11]之外，更多體現(xiàn)中醫(yī)治疫特點(diǎn)就是在掌握疫病的病變規(guī)律，提前或及時截斷病程，防止病邪傳變致使病情復(fù)雜化、危重化。吳氏治疫思想擴(kuò)展了現(xiàn)今疫病病因病機(jī)及治療用藥的指導(dǎo)思想，拓寬了中醫(yī)藥在疫病中的應(yīng)用范圍。通過對《溫疫論》中治疫思想相關(guān)的特色治法整理研究，在傳承歷代中醫(yī)學(xué)家防疫思想的精髓基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在現(xiàn)今疫病療效優(yōu)越的顯著優(yōu)勢。