王艷榮， 趙 芳， 方曉東， 周生虎

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，寧夏醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒內(nèi)科，寧夏醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004； 3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科，寧夏醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004）

線粒體是人體內(nèi)唯一一個(gè)半自主性細(xì)胞器，具有生產(chǎn)能量、維持細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)及參與細(xì)胞凋亡的作用，線粒體功能障礙性疾病往往具有神經(jīng)退行性病變。在各種組織中，線粒體不斷變化其結(jié)構(gòu)、形狀及動(dòng)力學(xué)，以適應(yīng)環(huán)境的變化。動(dòng)力相關(guān)蛋白1（dynamin related protein 1，DRP1）是線粒體和過氧化物酶體分裂中最重要的物質(zhì)，其由DNM1L 基因編碼，因DNM1L 基因突變導(dǎo)致的疾病，以精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、肌張力障礙、癲癇、視神經(jīng)萎縮及不良結(jié)局為特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

1.1 病例1

1.1.1 一般資料 女，4 歲6 個(gè)月，因“間斷發(fā)熱5 d，抽搐持續(xù)狀態(tài)5 h”于2021 年4 月14 日收住寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院?；純喝朐呵? d 出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫37.5～40.0 ℃，予布洛芬、小兒氨酚黃那敏及中藥口服，入院前2 d 體溫降至正常，入院前12 h 出現(xiàn)口齒不清、流涎、口角抖動(dòng)、呼之不應(yīng)，無牙關(guān)緊閉，入院前6 h 出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼緊閉，頭后仰，雙眼、口角及雙上肢抖動(dòng)，口吐白沫，就診于我院急診科，予地西泮及苯巴比妥鈉止痙，效果不佳收住入院。既往史無特殊。其母親因瘢痕子宮足月剖宮產(chǎn)分娩，否認(rèn)生后窒息搶救史，患兒生長(zhǎng)受限，就診當(dāng)時(shí)體質(zhì)量13 kg，身長(zhǎng)97 cm，頭圍45 cm，均低于同年齡、同性別正常值的均值-2SD。有癲癇病家族史。患兒入院后予地西泮及咪達(dá)唑侖止痙，抽搐未緩解，呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，抽搐表現(xiàn)為雙眼及口角抽動(dòng)，左手握拳并節(jié)律性抖動(dòng)。完善乳酸、炎性指標(biāo)、肝腎功能、電解質(zhì)、腦脊液常規(guī)及生化、腦脊液宏基因、自身免疫性抗體篩查、血尿串聯(lián)質(zhì)譜檢查，均正常?；純阂蜓醪荒芫S持，予氣管插管機(jī)械通氣治療，同時(shí)予頭孢他啶、更昔洛韋、激素及丙種免疫球蛋白抗感染治療，入院后給予咪達(dá)唑侖、丙戊酸鈉、丙泊酚及苯巴比妥鈉止痙，效果不佳。腦電圖示：慢波基礎(chǔ)上夾雜棘波、多棘波、尖波、尖慢波。入院第5 天加用左乙拉西坦及生酮飲食，治療3 周后抽搐發(fā)作減少，復(fù)查腦電圖示昏迷期背景慢波改變伴兩側(cè)大腦半球不對(duì)稱，顳區(qū)此情況顯著，家屬為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，給予氯胺酮、拉考沙胺、氯硝西泮、奧卡西平、托珠單抗、托吡酯、吡侖帕奈止痙治療，發(fā)病第43 天行迷走神經(jīng)刺激器置入術(shù)，發(fā)病第55 天予雞尾酒療法，仍有局灶性發(fā)作，表現(xiàn)為眨眼、咂嘴、臉部肌肉抖動(dòng)，伴或不伴左側(cè)肢體抖動(dòng)。腦電圖示：廣泛慢波基礎(chǔ)上間斷癇樣放電。發(fā)病第79 天基因結(jié)果支持DNM1L 基因變異，行氣管切開術(shù)后返回我院，經(jīng)治療生命體征平穩(wěn)，氣道分泌物減少后出院。

1.1.2 基因分析 北京貝瑞和康生物技術(shù)股份有限公司采用全外顯子組高通量測(cè)序檢測(cè)技術(shù)，應(yīng)用Verita Trekker 變異位點(diǎn)檢測(cè)系統(tǒng)及Enliven變異位點(diǎn)注釋系統(tǒng)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，患兒DNM1L 基因存在一個(gè)新發(fā)雜合錯(cuò)義突變，c.1207C＞T（p.R403C）。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)會(huì)（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南，該位點(diǎn)為致病性變異，PS2+PS4+PM2+PP3，父母均做同一位點(diǎn)驗(yàn)證，未發(fā)現(xiàn)變異。線粒體基因組未發(fā)現(xiàn)大片段的缺失和重復(fù)。

1.1.3 預(yù)后 發(fā)病1 年患兒意識(shí)清楚，四肢可以完成指令性動(dòng)作，但不能下地行走、自主進(jìn)食，有吞咽動(dòng)作，胃管鼻飼流質(zhì)飲食，僅能哭、笑、打哈欠，不會(huì)說話。

1.2 病例2

1.2.1 一般資料 女，3 歲3 個(gè)月，主因“口周不自主震顫4 d”于2020 年8 月18 日收住寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，患兒于入院前4 d 出現(xiàn)口周及舌體不自主震顫，呈持續(xù)性，睡眠中呈間斷性發(fā)作，伴間斷流涎，不伴意識(shí)喪失。入院查體示神經(jīng)系統(tǒng)無陽(yáng)性體征。既往史、個(gè)人史及家族史無特殊。入院查顱腦CT、血氨、電解質(zhì)、甲功、銅藍(lán)蛋白、腦電圖、顱腦MRI、面癱神經(jīng)電圖均正常，患兒仍有抽搐發(fā)作，情緒緊張時(shí)加重，住院6 d 出院，此后患兒出現(xiàn)右側(cè)肢體抽動(dòng)。于發(fā)病第25 天就診于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，診斷為“癲癇”，先后予奧卡西平、苯巴比妥、醋酸潑尼松、左乙拉西坦、丙戊酸鈉及氯硝西泮口服，調(diào)整藥物后右側(cè)肢體抽搐可緩解，但易復(fù)發(fā)。發(fā)病第146 天顱腦MRI 示左側(cè)大腦半球散在彌散受限，枕葉為著。發(fā)病第162 天患兒玩耍時(shí)摔倒2 次，出現(xiàn)站立不穩(wěn)，2 h 后出現(xiàn)右下肢頻繁抽動(dòng)，不伴意識(shí)障礙。入院查體，雙下肢肌力3～4 級(jí)，肌張力減低，就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院。發(fā)病第168 天出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，表現(xiàn)為右側(cè)肢體及右側(cè)口角抽搐，呼之不應(yīng)，予咪達(dá)唑侖、地西泮、苯巴比妥鈉止痙，抽搐未緩解，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室予機(jī)械通氣、咪達(dá)唑侖［最大劑量10 μg·（kg·min）-1］、苯巴比妥鈉及丙泊酚止痙?；純喝杂须p眼、口周及右上肢抽搐，刺激后誘發(fā)，右上肢肌力0 級(jí)，左上肢及雙下肢肌力4 級(jí)，拔除氣管插管后于發(fā)病第196 天口服4 種止痙藥物（左乙拉西坦、氯硝西泮、丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉）出院。腦電圖示：醒睡期左側(cè)前頭部多量尖慢復(fù)合波簇發(fā)，中央、頂區(qū)顯著。發(fā)病5 個(gè)月復(fù)查顱腦MRI 提示雙側(cè)大腦半球輕度萎縮，顱腦磁共振血管成像（MRA）及經(jīng)顱多普勒正常。肌電圖示右上肢所檢肌可見自發(fā)電位。

1.2.2 基因分析 委托北京邁基諾基因科技股份有限公司行全外顯子高通量測(cè)序技術(shù)，患兒DNM1L 存在新發(fā)雜合錯(cuò)義突變（NM_012062.5 c.1207C＞T p.R403C），根據(jù)ACMG 指南，該位點(diǎn)為致病性變異，PS2+PM1+PM2+PP2+PP3，父母均做同一位點(diǎn)驗(yàn)證，未發(fā)現(xiàn)變異。

1.2.3 預(yù)后 患兒右上肢肌力逐漸恢復(fù)至4 級(jí)，發(fā)病后1 年患兒仍有抽搐發(fā)作，約每月1 次，表現(xiàn)為右側(cè)顏面、口角及肢體抽動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒鐘自行緩解，偶有大發(fā)作，伴意識(shí)障礙，持續(xù)約1 min可自行緩解，抽搐緩解后行走困難，1～2 d 運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)正常。平素可跑、跳、玩耍，右上肢可抬起，但不能抓物，語言發(fā)育倒退，口齒不清。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“DNM1L”為檢索詞檢索建庫(kù)至2021 年12 月文獻(xiàn)，篩選出關(guān)于變異基因位點(diǎn)為c.1207C＞T p.R403C 的文獻(xiàn)，共搜索到外文文獻(xiàn)8 篇，中文文獻(xiàn)2 篇，包括本文中2 例，共16 例患兒。男10例，女6 例，年齡3～13 歲，平均年齡6.04 歲。下面就所有患兒的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療及預(yù)后進(jìn)行分析。

3 討論

近年來，隨著基因檢測(cè)技術(shù)尤其是全外顯子測(cè)序技術(shù)的應(yīng)用，更多的DNM1L 變異被發(fā)現(xiàn)。有資料顯示[1]，大部分DNM1L 變異位于中間結(jié)構(gòu)域，其次為GTPase 結(jié)構(gòu)域，且中間結(jié)構(gòu)域的臨床癥狀較GTPase 結(jié)構(gòu)域重，前者發(fā)生精神運(yùn)動(dòng)遲滯和癲癇的概率較高，癲癇持續(xù)狀態(tài)和難治性癲癇的發(fā)生率較后者低，但其預(yù)后較后者差。

R403C 突變是一個(gè)顯性負(fù)性等位基因，位于DRP1 的中間結(jié)構(gòu)域，抑制二聚體并與二聚體組裝成低聚環(huán)，降低DRP1 的寡聚、線粒體分裂活性和線粒體募集[2]。線粒體分裂缺陷導(dǎo)致線粒體種群過長(zhǎng)且相互連接，不能有效地移動(dòng)到細(xì)胞外周而發(fā)揮正常生理功能[3]，表現(xiàn)為在最初發(fā)育正?；蜉p度語言發(fā)育遲緩之后突然出現(xiàn)局灶性難治性癲癇。顱腦MRI 表現(xiàn)為抽搐、對(duì)側(cè)丘腦或皮層區(qū)域的彌散變化或高強(qiáng)度。顱腦核磁共振波譜（MRS）分析存在乳酸和（或）谷氨酸/谷氨酰胺峰，最后出現(xiàn)彌漫性腦萎縮甚至死亡的結(jié)果[4]。一項(xiàng)關(guān)于轉(zhuǎn)基因p.R403C 小鼠胚胎成纖維細(xì)胞的研究顯示，正常線粒體出現(xiàn)缺失后，其主要形態(tài)為長(zhǎng)形和管狀，但與c.1184C＞a（p.A395D）變異相比，形態(tài)異常較輕[5]。c.1207C＞T（p.R403C）為最常見的變異，表現(xiàn)為全面發(fā)育遲緩、難治性癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)，影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性腦萎縮、脊髓脫髓鞘、丘腦和腦干信號(hào)異常[6]。

本文所檢索到的16 例患兒中，學(xué)齡前兒童占62.50%（10/16），其余為學(xué)齡期。16 例患兒中有9 例發(fā)病前存在發(fā)育遲緩，其中7 例為語言發(fā)育遲緩。62.50%患兒發(fā)病前存在輕微刺激或感染，依次為發(fā)熱和（或）咳嗽[4，7-8]、疫苗注射[2]、輕微外傷[2]、頭痛[9]、乏力[10]，雙下肢痛[11]，可能與缺陷的線粒體分裂導(dǎo)致突觸功能障礙和損害對(duì)感染的反應(yīng)有關(guān)[7]。臨床表現(xiàn)為單側(cè)局灶性癲癇發(fā)作或肌陣攣，占68.75%（11/16），5 例為全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作[7-8，10-11]，雙側(cè)發(fā)生癲癇的概率相同，易發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)（10/16）和意識(shí)障礙（11/16）。

絕大多數(shù)患者腦脊液、自身免疫性疾病相關(guān)檢查、血氨、遺傳代謝及乳酸檢測(cè)均正常，4 例學(xué)齡前兒童出現(xiàn)乳酸增高[7-8，12]，這在p.R403C 突變中不常見。10 例患兒顱腦MRI 表現(xiàn)為與癲癇相對(duì)應(yīng)的大腦皮質(zhì)和（或）丘腦的高信號(hào)，可能是因?yàn)榇竽X皮質(zhì)是神經(jīng)元最活躍的部位，線粒體功能障礙導(dǎo)致能量供應(yīng)不足，神經(jīng)元缺血壞死而出現(xiàn)腦萎縮；3 例無顱腦MRI 檢查結(jié)果，2 例顱腦MRI 檢查正常。本文2 例患兒均存在刺激后誘發(fā)抽搐的表現(xiàn)，可能與丘腦病變有關(guān)。多數(shù)患兒逐漸進(jìn)展至腦萎縮（11/16），且多數(shù)在發(fā)病半年內(nèi)出現(xiàn)（7/16），最晚4 年后出現(xiàn)。4 例患兒行顱腦MRS，其中3 例存在異常，分別為乳酸峰增高[2]、N-乙酰天冬氨酸峰減少[2，9]、谷氨酸/谷氨酰胺（Glx）峰升高[2，4]及膽堿峰升高[9]，考慮與神經(jīng)元受損、缺氧、代謝異常有關(guān)。2 例患兒未提及腦電圖，半數(shù)存在與癲癇對(duì)應(yīng)的癇樣波伴背景慢波改變（7/16）[2，8-11]。治療方面表現(xiàn)為超難治性癲癇，激素、丙種免疫球蛋白、多種抗癲癇藥物、生酮飲食及手術(shù)治療均無效。

4 例患兒發(fā)病后半年內(nèi)死亡，2 例為2 年后死亡，其中僅1 例為學(xué)齡前兒童，8 例存活者均存在不同程度的耐藥性癲癇，同時(shí)伴有腦功能衰退癥狀，1 例無覺醒周期，僅3 例患兒預(yù)后較好[7，12]。病程中都曾發(fā)生過癲癇持續(xù)狀態(tài)，偶有間斷全身強(qiáng)直陣攣或局灶性癲癇發(fā)作。提示p.R403C 突變存在兩種不同的發(fā)展過程，一種發(fā)病后出現(xiàn)嚴(yán)重腦功能障礙以致無法挽救生命，多見于學(xué)齡期兒童；另一種呈緩慢進(jìn)展趨勢(shì)，多見于學(xué)齡前兒童。

總之，p.R403C 突變是線粒體分裂缺陷性罕見病，好發(fā)于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童，男女發(fā)病概率均等，常伴有語言發(fā)育遲緩，多數(shù)表現(xiàn)為輕微損傷或感染后誘發(fā)局灶性癲癇和（或）癲癇持續(xù)狀態(tài)。臨床上對(duì)于上述癥狀應(yīng)考慮p.R403C 基因突變可能性，盡早行全外顯子檢測(cè)以明確病因。