白 華， 楊 磊， 羅 丹， 楊星星， 紀(jì)永佳， 梁麗俊

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科，寧夏醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院寧夏婦女兒童醫(yī)院，銀川 750004）

腸阿米巴病由溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染侵襲結(jié)腸壁所致，常為亞急性起病，發(fā)病期為1～3周。癥狀可從輕度腹瀉到重癥痢疾，甚至出現(xiàn)暴發(fā)型阿米巴結(jié)腸炎。我國近年來年均發(fā)病率為0.08/10 萬，廣西、河南、廣東、黑龍江和江西發(fā)病率居全國前5 位，寧夏地區(qū)僅2017 年報(bào)道4例[1]。該病發(fā)病率低，無特異癥狀，免疫功能正常的兒童也可發(fā)病，因此在非高發(fā)地區(qū)、無免疫功能低下人群中易被誤診，甚至漏診。2021 年8 月30 日，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科收治1 例膿血便患兒，糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)阿米巴包囊及滋養(yǎng)體，證實(shí)為腸阿米巴病，該病例為寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的首例腸阿米巴病患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患兒，女，12 歲11 月，主因“間斷腹痛半月余，便血1 周，發(fā)熱3 d”于2021 年8 月30 日收入寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院。患兒入院前半月余無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈間斷絞痛，持續(xù)1 min左右可自行緩解，家屬給予“布洛芬顆?！奔啊皻鉁竿搭w粒”對癥處理后，患兒癥狀可緩解。8 月23 日，患兒出現(xiàn)便次增多，便中帶新鮮血絲，伴里急后重，家屬攜患兒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。住院期間查糞便常規(guī)檢查示紅色膿血便。鏡檢紅細(xì)胞：滿視野，白細(xì)胞4+。血液凝固四項(xiàng)正常。電子胃鏡：慢性非萎縮性胃炎；腸鏡：潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸、重度、活動(dòng)期）。腹部彩超正常。2021 年8 月24 日、26 日、28 日糞便培養(yǎng)均提示肺炎克雷伯菌（對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星敏感）感染。2021 年8月29 日便鏡檢到阿米巴滋養(yǎng)體。住院期間患兒間斷發(fā)熱，最高體溫39 ℃，給予布洛芬退熱后可降至正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑診：1）阿米巴痢疾。2）感染性腹瀉病。8 月24—26 日給予頭孢呋辛抗感染，8 月26—29 日調(diào)整為頭孢曲松，8 月29 日調(diào)整為哌拉西林舒巴坦靜滴并加用口服甲硝唑（MTZ），0.5 g/次，3 次/d 治療?；純? 月29 日體溫降至正常，但腹痛加重，仍有暗紅色血便，每日5～8 次，便血量較多。于2021 年8 月30 日以“便血原因待查”收住寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科。病程中，患兒精神、食欲不佳，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，間斷性上腹部疼痛，小便量少，體質(zhì)量減輕9 kg。家屬否認(rèn)南方旅居史，否認(rèn)食用田螺、魚、蝦、蟹等，家中無類似患者。

1.2 體格檢查

神志清，精神欠佳，貧血貌，雙側(cè)瞼結(jié)膜、口唇及雙手甲床蒼白，全身未見出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇干燥，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，腹軟，臍周及劍突下壓痛陽性，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍，心臟再同步化治療（CRT）2 s。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）11.91×109/L，中性粒細(xì)胞比例（NEUT%）為69.7%，淋巴細(xì)胞百分比（LYM%）為18.9%，血紅蛋白（HGB）為88.0 g·L-1（最低值77.0 g·L-1），平均紅細(xì)胞體積（MCV）為74.3 fL（最低值73.0 fL），平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）為23.8 pg（最低值22.8 pg），平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）為320 g·L-（1最低值303.0 g·L-1），血小板計(jì)數(shù)（PLT）為383.0×109/L。生化常規(guī)：白蛋白28.8 g·L-1，球蛋白28.3 g·L-1。血液凝固正常。糞便常規(guī)+隱血實(shí)驗(yàn)：紅細(xì)胞稀布，膿細(xì)胞滿視野，隱血實(shí)驗(yàn)陽性，可見阿米巴包囊及滋養(yǎng)體。腹部彩超：腹腔全結(jié)腸腸壁增厚、腫脹（考慮炎性改變），腸間少量積液。糞便培養(yǎng)：白色念珠菌。電子結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡20 cm，見腸腔黏膜充血水腫，密集點(diǎn)狀糜爛（取材）。

1.4 診斷與治療

根據(jù)病史及糞便常規(guī)鏡檢可見阿米巴包囊及滋養(yǎng)體，并請寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院多學(xué)科專家會診，診斷為腸阿米巴病、感染性腹瀉、貧血（中度）、低蛋白血癥。給予靜滴MTZ 抗阿米巴治療，同時(shí)聯(lián)合抗細(xì)菌、抗真菌治療，腸道益生菌調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)及營養(yǎng)支持等治療?；純簭?fù)查糞便常規(guī)未見阿米巴包囊，糞便培養(yǎng)陰性后于9 月17日出院。

2 討論

溶組織內(nèi)阿米巴主要通過食物、水污染傳播，為兒童死亡的第四大寄生蟲原因[2-3]，主要分布在南美洲、非洲和亞洲等衛(wèi)生狀況較差的地區(qū)[4-5]。全球范圍內(nèi)人類阿米巴的總體感染率為3.6%[6]。一些國家兒童和學(xué)生感染風(fēng)險(xiǎn)比一般人群更高[7]。在我國20 世紀(jì)末，溶組織內(nèi)阿米巴平均感染率為0.95%[8]，21 世紀(jì)初，我國7 個(gè)省級行政區(qū)健康人群阿米巴感染抗體陽性率為6.25%[9]。近年來，對我國6～22 歲學(xué)生人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌性和阿米巴痢疾發(fā)病率居甲、乙類傳染病的第4 位，發(fā)病率為7.15/10 萬[10]。調(diào)查顯示，目前我國腸阿米巴病發(fā)病率大約為0.08/10萬，總體呈下降趨勢，病例主要集中在廣西、河南、廣東、黑龍江和江西等地區(qū)，以5 歲以下兒童為主，寧夏地區(qū)不屬于高發(fā)地區(qū)，僅在2017 年報(bào)道4 例后再無新病例報(bào)道[1]。本例為寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院首次確診腸阿米巴病兒童，該病例家中未飼養(yǎng)動(dòng)物，無明確不潔飲食，無外出旅行史，家中無相同病史成員，感染途徑不詳。因90%的阿米巴感染者為無癥狀感染[11]，本病例除外家中不存在無癥狀感染者，因此對于確診病例，其他家屬是否應(yīng)完善相關(guān)抗原檢查以明確感染源，需要進(jìn)一步研究。

阿米巴感染者絕大多數(shù)為無癥狀感染，只有約10%的滋養(yǎng)體突破免疫屏障，導(dǎo)致痢疾和腸外疾病[12]。疾病的病程取決于進(jìn)入體內(nèi)阿米巴原蟲的毒性和宿主的免疫力[13-14]。腸阿米巴病通常為亞急性發(fā)病，癥狀可從輕度腹瀉到嚴(yán)重痢疾，并伴有腹痛和水樣或血性腹瀉[11]，而且癥狀往往是非特異性的。少數(shù)感染者出現(xiàn)腸外特征，包括肝膿腫、化膿性心包炎、肺膿腫、肺炎、腹膜炎、皮膚病變，甚至腦膿腫，是由滋養(yǎng)體通過靜脈系統(tǒng)的血流傳播所致[15-16]。少數(shù)患者癥狀更不具有特異性，以低蛋白血癥或者急性闌尾炎為主要癥狀[17-18]。本例患兒病程長，癥狀無特異性，在病原體明確前，因膿血便常規(guī)給予抗生素治療，在明確阿米巴感染后加用MTZ 治療，MTZ 療程長達(dá)20 d后，糞便檢查未見阿米巴包囊。同時(shí)，糞便培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，在后續(xù)治療過程中，糞便培養(yǎng)出白色念珠菌，考慮與阿米巴感染所致腸道黏膜防御屏障破壞，導(dǎo)致合并機(jī)會致病菌感染有關(guān)。因病程較長，該患兒也出現(xiàn)了一些消耗癥狀，如低蛋白血癥、貧血及體質(zhì)量下降的臨床表現(xiàn)。此外，在臨床上，腸阿米巴病與潰瘍性結(jié)腸炎有相似表現(xiàn)，但腸阿米巴病若被誤診為潰瘍性結(jié)腸炎從而給予糖皮質(zhì)激素治療可加重結(jié)腸炎癥。相關(guān)研究報(bào)道了一例54 歲男性右下腹疼痛持續(xù)時(shí)間超過1 年，診斷為炎癥性腸病，給予抗炎治療后腹痛仍持續(xù)存在，后來經(jīng)結(jié)腸鏡組織病理學(xué)檢查證實(shí)為盲腸阿米巴感染，抗阿米巴治療后結(jié)腸潰瘍消退[19]。溶組織內(nèi)阿米巴可激發(fā)一系列免疫反應(yīng)，誘發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎。本例患兒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查顯示潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸、重度、活動(dòng)期）。因患兒存在膿血便，且糞便培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予敏感抗生素治療后病情未見好轉(zhuǎn)。因此，臨床遇到膿血便診斷炎癥性腸病的患者或細(xì)菌性痢疾患者，常規(guī)抗炎、抗感染治療效果不佳，需警惕腸阿米巴病的可能[20]。此外，該患兒因病程長，膿血便持續(xù)時(shí)間長，出現(xiàn)體質(zhì)量下降達(dá)9 kg 的情況，查HGB 最低為77 g·L-1，MCV、MCH、MCHC 隨著病程延長均逐漸降低，考慮與疾病消耗及持續(xù)失血有關(guān)。

在腸阿米巴病的治療過程中，MTZ 是最被推薦和廣泛使用的藥物[21-22]。另外，阿米巴感染受腸道炎癥狀態(tài)的影響，可能與腸道微生物的改變有關(guān)，改變腸道菌群可防治阿米巴感染。本例患兒MTZ 療程共治療20 d 后復(fù)查糞便常規(guī)正常，糞便培養(yǎng)陰性，同時(shí)治療上給予多種腸道益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，可促進(jìn)腸道菌群恢復(fù)，協(xié)助達(dá)到治療目的。此外，治療過程中若出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血、體質(zhì)量減輕等消耗癥狀，應(yīng)注意給予相應(yīng)的治療。

綜上所述，腸阿米巴病目前發(fā)病率低，對于膿血便持續(xù)時(shí)間長或伴有低蛋白血癥、貧血等消耗癥狀，應(yīng)注意排查阿米巴感染，在腸阿米巴病治療中MTZ 為一線治療藥物，用藥應(yīng)足量、足療程，同時(shí)注意是否合并其他機(jī)會致病菌感染，積極給予調(diào)節(jié)腸道菌群微生態(tài)治療及相應(yīng)對癥治療，促進(jìn)病情恢復(fù)。