于賡賡， 黃曉波， 冀永紅， 王文瑞， 馬 彬， 周彥俊

（1.銀川市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，寧夏醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750001； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科，寧夏醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），簡稱慢阻肺，是慢性肺疾病發(fā)病率和病死率高的主要原因[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）可降低患者的運動能力，導(dǎo)致其日?；顒訙p少和功能減退，反復(fù)地急性加重還可能升高患者的致殘率和病死率[2-3]。AECOPD 治療旨在最大限度地減少急性發(fā)作期的負(fù)面影響，并預(yù)防后續(xù)事件發(fā)展[1]，而呼吸康復(fù)（respiratory rehabilitation，PR）可以減少急性發(fā)作次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。國際指南和共識建議，AECOPD 患者應(yīng)該早期進行PR 治療[4-5]。本研究旨在探討不同時機PR 干預(yù)對AECOPD患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料 納入2020 年10 月至2022 年2 月在銀川市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的60 例AECOPD 患者作為研究對象。將患者按隨機數(shù)表法分為康復(fù)1 組（在入院48 h內(nèi)啟動PR 治療）和康復(fù)2 組［急性加重期癥狀改善和肺部感染控制窗口（pulmonary infection control window，PIC）出現(xiàn)后開始PR 治療］。采集所有患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（NEUT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、D-二聚體（D-D）、白蛋白（ALB）、二氧化碳分壓（PCO2）、氧分壓（PO2）、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計值的百分比、營養(yǎng)評分（NRS 2002）。NRS 2002 是目前應(yīng)用較廣泛的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，由疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡3 方面得分相加所得總分作為篩查評分，總分＜3 分提示無營養(yǎng)風(fēng)險，總分≥3 分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險。本研究經(jīng)銀川市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：20201003）。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）根據(jù)2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]明確診斷的COPD 患者；2）AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰超過日常變異[3]；3）年齡＜80 歲；4）自愿參與PR 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重呼吸衰竭使用呼吸機者；2）急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心律失常、重度瓣膜狹窄和活動性心肌炎等；3）肺腫瘤；4）高血壓未控制者；5）急性全身性疾病，體溫持續(xù)大于38.5 ℃；6）急性肺栓塞、重度肺動脈高壓；7）腰部、背部和四肢功能受損或手術(shù)后的患者；8）合并肝腎衰竭；9）高度認(rèn)知障礙；10）拒絕接受康復(fù)訓(xùn)練及依從性不好的患者。

1.2 方法

康復(fù)1 組在入院48 h 內(nèi)開始PR 治療，康復(fù)2 組在急性加重期癥狀改善、PIC 出現(xiàn)后開始PR治療。PIC[6]：1）痰量較前明顯減少，痰色變白或變淡，黏度降至Ⅱ度以下（Ⅰ度：痰液稀薄，易咳出；Ⅱ度：痰液黏稠，必須用力才能咳出；Ⅲ度：黃色黏稠痰，不容易被咳出）。2）伴隨以下指征之一：體溫＜38 ℃，血WBC≤10×109/L 或較入院時下降≥2×109/L。兩組患者均采用相同的PR 治療方案，出院后居家康復(fù)，總療程12 周。PR 治療方案如下。

1.2.1 健康教育 了解COPD 及其危害、呼吸技術(shù)、正確的自我管理、正確使用吸入藥物、節(jié)能技術(shù)、運動注意事項、家庭氧療、健康飲食、情緒管理等。

1.2.2 呼吸控制 1）縮唇呼吸法：通過鼻子吸氣，然后縮唇呼氣。呼氣時，口唇呈吹口哨狀，緩慢呼出氣體。吸氣時間和呼氣時間比為1∶2，每次15 min，2 次/d。2）腹式呼吸法：患者半臥位，放松全身肌肉，平靜呼吸，在吸氣時鼓起腹部、呼氣時縮腹。將患者一只手輕放在腹部，另一只手放在胸部。用鼻子吸氣，用手按壓腹部，胸部手放在原處不動，膈肌下移到最大限度至不能再吸氣為止；然后開始呼氣，呼氣時嘴唇呈吹口哨狀，將氣體緩慢呼出。吸氣時間和呼氣時間比為1∶2，每次15 min，2 次/d。

1.2.3 上肢肌力訓(xùn)練方法 1）開始時，雙手自然下垂；2）吸氣時，舉起雙手，與肩膀平齊；3）呼氣時，移動雙手往前直到雙手碰在中間，保持手臂伸直；4）吸氣時，往相反方向做動作，手臂在肩膀高度呈水平狀；5）呼氣時，雙手自然下垂。每次2組，每組訓(xùn)練20 min，休息5 min，2 次/d。

1.2.4 上肢耐力訓(xùn)練方法 1）開始時，每只手拿啞鈴，放在膝上；2）舉起雙手，但不要超過肩膀高度；3）運動時，保持肘關(guān)節(jié)輕微彎曲；4）舉起手臂時吸氣，放下手臂時呼氣。每次2 組，每組訓(xùn)練20 min，休息5 min，2 次/d。

1.2.5 下肢肌力訓(xùn)練方法 1）坐在椅子上；2）伸直膝蓋，保持雙腿伸直5 s，然后放松；3）重復(fù)另一側(cè)。每次2 組，每組訓(xùn)練20 min，休息5 min，2次/d。

1.2.6 停止PR 的指征 1）心率大于靶心率，靶心率=［（220-年齡）-靜息心率］×（60%～80%）＋靜息心率。2）在運動期間，如果患者的血氧飽和度低于85%，則停止訓(xùn)練。3）運動中，如有以下情況停止訓(xùn)練：胸痛、站立不穩(wěn)、黑蒙、頭暈、呼吸困難明顯加重、心悸、出汗明顯增多、面色蒼白等。讓患者原地休息，緊急對癥處理，嚴(yán)密觀察患者生命體征及癥狀緩解情況，待患者癥狀好轉(zhuǎn)再次進行評估，若能耐受，繼續(xù)進行PR 治療。

1.3 觀察指標(biāo)

康復(fù)1 組、康復(fù)2 組患者實施PR 治療前進行圣喬治呼吸問卷（SGRQ）[7]評估，SGRQ 評估包括癥狀評分、活動能力評分、對日常生活影響評分和總評分，治療12 周后再次對兩組患者進行SGRQ 評估。由患者自主完成SGRQ 問卷，問卷限時30 min 完成。分值范圍為0～100 分，分值越高提示患者的健康狀況越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩個康復(fù)組之間的比較采用兩獨立樣本t 檢驗，康復(fù)治療前后的比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入了60 例患者，康復(fù)1 組1 例患者失去隨訪，康復(fù)2 組3 例患者因無法堅持運動而退出本研究，最終納入56 例患者，其中康復(fù)1 組29 例，康復(fù)2 組27 例。兩組患者NRS 2002 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、性別、BMI、WBC、NEUT、CRP、DD、ALB、PCO2、PO2、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計值百分比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 SGRQ 評估情況

康復(fù)1 組在入院48 h 內(nèi)開始PR 治療，康復(fù)2 組在急性加重期癥狀改善、PIC 出現(xiàn)后開始PR治療，兩組患者均予同樣的綜合性的PR 治療方案?？祻?fù)1 組、康復(fù)2 組的患者經(jīng)治療后癥狀、活動能力、對日常生活影響和總評分方面均低于治療前（P 均＜0.05）；兩組患者康復(fù)治療前癥狀、活動能力、對日常生活影響、總評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）；經(jīng)康復(fù)治療后，康復(fù)1 組患者的癥狀、活動能力、對日常生活影響、總評分均較康復(fù)2 組的患者低（P 均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后及組間SGRQ 評估比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后及組間SGRQ 評估比較（±s，分）

與治療前比較#P<0.05。

組別治療前SGRQ治療后SGRQ癥狀評分活動能力評分對日常生活影響評分總評分癥狀評分活動能力評分 對日常生活影響評分總評分康復(fù)1 組 65.49±23.08 60.33±28.15 46.40±23.98 54.27±21.97 25.53±7.57#31.67±10.22# 16.29±9.96#23.62±6.96#康復(fù)2 組 53.35±15.57 52.13±22.42 37.18±20.02 42.80±17.69 34.04±15.14# 44.00±21.17# 25.03±10.04# 31.88±10.85#t 值1.860.971.670.36-2.17-2.27-2.26-2.76 P 值0.070.330.210.090.030.020.010.01

3 討論

AECOPD 治療的目的是盡量降低急性加重期的影響，預(yù)防再次急性加重[8]，而PR 可以降低急性加重患者的再住院風(fēng)險、提高患者的生活質(zhì)量。PR 指基于對患者進行全面評估的綜合干預(yù)，是針對患者的個體化治療，其中包括運動訓(xùn)練、健康教育、自我管理等方面，旨在改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身體狀況和心理狀態(tài)，并促進患者長期堅持強化健康行為[1，9]。

SGRQ 常用于評估COPD 患者生活質(zhì)量，可以反映COPD 病情和肺功能狀況及患者的運動生活、社會活動和心理狀況[10-12]。有研究[13]顯示，有氧-抗阻訓(xùn)練聯(lián)合縮唇腹式呼吸可改善COPD患者肺功能，提升運動耐力，提高生活質(zhì)量。本研究康復(fù)1 組、康復(fù)2 組予縮唇呼吸、腹式呼吸、四肢肌力、上肢抗阻訓(xùn)練的聯(lián)合PR 訓(xùn)練模式，治療后SGRQ 癥狀、活動能力、對日常生活影響及總評分均低于治療前，提示PR 治療后患者生活質(zhì)量較治療前改善，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14-16]。然而，何時開始早期PR 可為患者帶來最大益處目前還沒有明確的結(jié)論。趙皓等[17]研究顯示，對于AECOPD 患者，在入院后48～72 h 開始PR 可以提高其生活質(zhì)量；湯玉蓉等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在感染控制后對AECOPD 患者早期進行康復(fù)訓(xùn)練具有良好的臨床效果，可以提高患者的生活質(zhì)量。AECOPD 患者咳嗽、氣短和喘息加重均可使其肺功能下降、活動減少[19]。因此，本研究在患者入院早期即入院48 h 內(nèi)開始PR 治療，通過呼吸訓(xùn)練[20]緩解呼吸肌萎縮，增強呼吸肌肌力，改善患者呼吸困難癥狀；盡早活動增加骨骼肌肌力，增強骨骼肌細(xì)胞抗氧化能力，改善肺活量，提高患者整體心肺功能和生存質(zhì)量[20-21]。本研究結(jié)果顯示，早期PR 介入治療較急性加重期癥狀好轉(zhuǎn)和PIC 出現(xiàn)后開始PR 治療能更好地改善患者的生活質(zhì)量。 然而，由于時間所限，本研究樣本較小，后續(xù)將擴大樣本量或進行多中心研究，進一步觀察臨床效果。本研究觀察期較短，更長時間（＞3 個月）的PR 治療能否改善COPD 患者的預(yù)后及獲得更好的康復(fù)治療效果，尚待進一步研究證實。