胡光欣， 齊喜娟， 張世昌， 葛 婷， 李 奔， 李 溪， 劉志軍， 徐清斌， 仇玉民

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院心內(nèi)科，寧夏醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750002）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）過(guò)程中，由指引導(dǎo)管所致冠脈開(kāi)口夾層時(shí)有發(fā)生，多由AL、SAL 系列指引導(dǎo)管所致。慢性完全閉塞性病變（chronictotal occlusion，CTO）手術(shù)過(guò)程中常需要強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管，因此發(fā)生血管夾層風(fēng)險(xiǎn)較高，且往往只能改為逆向技術(shù)，甚至失去手術(shù)機(jī)會(huì)?，F(xiàn)報(bào)道1 個(gè)利用并發(fā)癥巧妙處理右冠脈復(fù)雜慢性閉塞病變的治療案例。

1 病歷資料

患者，男，68 歲，主因“發(fā)作性胸悶，氣短13年，加重1 個(gè)月”入院。13 年前，患者出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短，未予以重視。2006 年因突發(fā)胸痛就診于外院，診斷“急性心肌梗死”，具體治療不詳。院外長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片等藥物治療。病程中，患者胸悶氣短反復(fù)發(fā)作，多于活動(dòng)后出現(xiàn)。1 個(gè)月前，患者步行200～300 m后再次出現(xiàn)胸悶氣短，休息10 min 后癥狀緩解，遂就診于我院。入院后冠脈造影顯示：左主干未見(jiàn)明顯狹窄，前降支自近端慢性閉塞，遠(yuǎn)端由自身橋側(cè)枝逆灌顯影，左回旋支中段狹窄80%。右冠脈自近端慢性閉塞，遠(yuǎn)端由左冠脈逆灌顯影。建議患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），患者拒絕。嘗試開(kāi)通冠狀動(dòng)脈左前降支（left anterior descending branch，LAD）成功后于LAD 植入2 枚支架。本次擬二次處理右冠脈CTO，將患者收住入院。既往高血壓病史13 年，糖尿病病史6 年。2007、2011 年發(fā)生腦梗死。吸煙史30 余年，已戒煙5 年。入院查體：心率67 次/min，血壓104/74 mmHg，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心電圖：V1～V4 導(dǎo)聯(lián)成QS 形態(tài)，Ⅱ、Ⅲ、AVF 導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)病理性Q 波。超聲心動(dòng)圖示：射血分?jǐn)?shù)39%，左室舒張末內(nèi)徑59 mm，陳舊性前壁，下壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。雙下肢動(dòng)脈彩超示：雙側(cè)髂外動(dòng)脈近心端狹窄70%，右側(cè)股深動(dòng)脈狹窄50%～70%。雙側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞并近心端部分再通，遠(yuǎn)端側(cè)枝形成。雙下肢脛前動(dòng)脈中遠(yuǎn)段閉塞。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐132 μmmol·L-1，血清高敏肌鈣蛋白16 pg·mL-1，B 型腦鈉肽136 pg·mL-1。

手術(shù)過(guò)程：7F EBU3.5 指引導(dǎo)管置于左冠脈開(kāi)口，6F SAL0.75 指引導(dǎo)管置于右冠脈開(kāi)口，行雙側(cè)造影。嘗試在Corsair 微導(dǎo)管支撐下，先后使用Fielder XTR、Gaia 2 導(dǎo)絲，未能通過(guò)閉塞病變（圖1）。決定啟動(dòng)逆向技術(shù)，在Corsair 微導(dǎo)管支撐下，使用Sion 導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)左回旋支（left circumflex branch，LCX） 左房支心外膜側(cè)枝到達(dá)后側(cè)支。但導(dǎo)絲不能通過(guò)右冠脈遠(yuǎn)端CTO 纖維帽。經(jīng)微導(dǎo)管造影提示右冠脈遠(yuǎn)端纖維帽呈“圓弧樣”鈍頭，考慮CTO 遠(yuǎn)端纖維帽堅(jiān)硬，嘗試Gaia 2 未成功。換用逆向通道，調(diào)整Sion 導(dǎo)絲經(jīng)間隔支到達(dá)后降支，但仍未能通過(guò)CTO 遠(yuǎn)端纖維帽（圖2）。再次轉(zhuǎn)為正向技術(shù)、正向造影，由于指引導(dǎo)管與血管不同軸，出現(xiàn)并發(fā)癥?？梢?jiàn)右冠脈開(kāi)口夾層，夾層累及右竇，同時(shí)可見(jiàn)少量造影劑外滲。觀察患者無(wú)特殊不適，心率、血壓穩(wěn)定，心包無(wú)積液，竇底造影劑無(wú)明顯增多。右冠脈近端夾層形成后，右冠脈走形明確，調(diào)整Fielder XTR 導(dǎo)絲主動(dòng)進(jìn)入內(nèi)膜下，Kunckle 至右冠脈后三叉近端（類似Carlino 技術(shù)[1]）。正向?qū)Ыz指引，逆向?qū)Ыz穿刺進(jìn)入閉塞段體部，使用主動(dòng)迎客技術(shù)（active greeting technique，AGT）[2]，正向送入Guidezilla 導(dǎo)管，逆向?qū)Ыz調(diào)整進(jìn)入，逆向微導(dǎo)管跟進(jìn)后RG3導(dǎo)絲體外化，植入4 枚支架（圖3）。再次觀察竇底夾層無(wú)延展，患者生命體征平穩(wěn)，結(jié)束手術(shù)。后續(xù)隨訪無(wú)特殊不適。

圖1 造影后逆向?qū)Ыz初嘗試失敗

圖2 正向?qū)Ыz經(jīng)夾層口內(nèi)膜下送至閉塞血管遠(yuǎn)端指引逆向?qū)Ыz成功建立體外化

圖3 支架成功置入

2 討論

本例患者LAD、右冠脈血管閉塞，LCX 重度狹窄，SYNTAX 評(píng)分47 分。首選冠脈搭橋手術(shù)?；颊呒捌浼覍倬芙^CABG 后第一次開(kāi)通LADCTO 病變，本次二次處理右冠脈CTO。結(jié)合雙側(cè)造影，右冠脈閉塞段近端及遠(yuǎn)端均為無(wú)殘端鈣化病變，同時(shí)合并分叉，閉塞段由近端延續(xù)至右冠脈后三叉前，閉塞段長(zhǎng)，J-CTO 評(píng)分3 分，手術(shù)難度大。簡(jiǎn)單嘗試正向技術(shù)未成功后，很快轉(zhuǎn)為進(jìn)行逆向技術(shù)。但遠(yuǎn)端纖維帽堅(jiān)硬、無(wú)殘端，逆向?qū)Ыz通過(guò)困難。本次患者正向指引導(dǎo)管造影后形成的夾層明確了右冠脈血管走形，將Fielder XTR導(dǎo)絲主動(dòng)送入夾層內(nèi)Kunckle 至右冠脈后三叉處，為逆向?qū)Ыz穿刺指明方向，最終完成手術(shù)。但必須指出，當(dāng)指引導(dǎo)管所致冠脈開(kāi)口出現(xiàn)夾層后，務(wù)必要密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察有無(wú)心包積液、竇底夾層有無(wú)擴(kuò)大等。若出現(xiàn)上述情況，應(yīng)減少正向造影及操作，必要時(shí)于夾層近端植入支架或外科干預(yù)。

隨著PCI 技術(shù)及器械的不斷改良，CTO 手術(shù)成功率已逐漸提高。然而，對(duì)于嚴(yán)重鈣化、迂曲、復(fù)雜分叉、鈣化等CTO 病變的治療仍具挑戰(zhàn)性。逆向技術(shù)中，CTO 遠(yuǎn)端纖維帽模糊，鈣化堅(jiān)硬，為逆向?qū)Ыz技術(shù)帶來(lái)挑戰(zhàn)性。可嘗試正向Carlino技術(shù)明確走形后引導(dǎo)逆向?qū)Ыz穿刺。但指引導(dǎo)管所致Carlino 技術(shù)具有一定的危險(xiǎn)性，不建議用于常規(guī)推薦，在某些特定情況下，可靈活使用。綜合手術(shù)方案應(yīng)當(dāng)結(jié)合術(shù)者技術(shù)特點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)、導(dǎo)管室硬件等因素決定。