張 璐， 鄧 嬌， 馬 靜， 丁 凡， 李小龍， 趙 瑜

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，銀川 750004； 2.寧夏環(huán)境因素與慢性病控制重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，銀川 750004；3.寧夏銀川市金鳳區(qū)衛(wèi)生健康局，銀川 750001）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流阻塞為主要特征的呼吸系統(tǒng)常見疾病，可進(jìn)展為肺心病或?qū)е潞粑ソ遊1]，其致殘率和病死率極高。目前在我國(guó)COPD 發(fā)病率仍呈高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，截至2018年，20 歲及以上人群的COPD 發(fā)病率為8.6%，患者人數(shù)已多達(dá)1 億人[2]，已上升為死因序列第3位[3]。研究表明，除個(gè)體因素外，吸煙已成為COPD的最重要致病因素[4]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[5]顯示，50%的吸煙人群可發(fā)展為COPD，COPD 患者中吸煙人群達(dá)80%～90%，故戒煙已成為干預(yù)COPD 的關(guān)鍵措施，采取積極、有效的戒煙方式改善COPD 人群的肺通氣功能已成為當(dāng)務(wù)之急[6]。本研究旨在探討戒煙引起COPD 患者的肺功能變化情況，以提高患者和有關(guān)人員對(duì)COPD 的認(rèn)識(shí)，為后期政策制定提供有效指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象 有吸煙行為且當(dāng)前處于疾病穩(wěn)定期的人群，年齡、性別不限。

1.1.3 干預(yù)措施 包含護(hù)理干預(yù)、藥物干預(yù)、行為干預(yù)等至少一種戒煙方式。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 包含下列至少一種肺功能測(cè)定指標(biāo)，如肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV）、最大呼氣中期流量（MMEF）、功能殘氣量（FRC）、肺總量（TLC）、殘氣量/肺總量（RV/TLC）等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）有其他呼吸道疾病的人群，如哮喘等；2）原始數(shù)據(jù)缺失、重復(fù)或未正式發(fā)表的文獻(xiàn)；3）綜述、個(gè)案及會(huì)議摘要。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

從中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）等中文數(shù)據(jù)庫和PubMed 英文數(shù)據(jù)庫中檢索自建庫至今戒煙引起COPD 患者肺功能變化的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括戒煙、控?zé)?、慢性阻塞性肺疾病、肺功能、肺通氣、指?biāo)、參數(shù)等；英文檢索詞包括chronic obstructive pulmonary disease、COPD、smoking cessation、respiratory function Test等。以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 人根據(jù)文題及摘要對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選，對(duì)于有異議的文章進(jìn)行討論或由第三方介入決定是否納入。為保證不同評(píng)價(jià)者對(duì)同一問題理解的一致性，選擇幾篇文獻(xiàn)進(jìn)行1 次數(shù)據(jù)預(yù)提取。最終數(shù)據(jù)由2 位評(píng)價(jià)者獨(dú)立交叉提取，用Excel 2019 匯總標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、樣本含量、人群特征、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等基本信息。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

本研究使用隨機(jī)對(duì)照研究常用的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具Cochrane RCT 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，由2 人獨(dú)立進(jìn)行并核對(duì)最終結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用RevMan 5.4.1 軟件對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量及95% CI 進(jìn)行描述，結(jié)合Q 檢驗(yàn)與I2判斷是否存在異質(zhì)性及其大小，I2＞50%考慮存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型；反之則使用固定效應(yīng)模型。結(jié)合漏斗圖和Egger’s 檢驗(yàn)分析有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1 623 篇，其中PubMed 701篇、CNKI 97 篇、萬方數(shù)據(jù)庫545 篇、VIP 257 篇、CBM 20 篇和其他途徑獲得文獻(xiàn)3 篇，經(jīng)過逐層篩選后，最終納入16 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究[7-22]，包括1 469 例研究對(duì)象（試驗(yàn)組722 例，對(duì)照組747例），文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入的文獻(xiàn)共涉及健康教育（如呼吸訓(xùn)練等行為干預(yù)、隨訪、宣教）、藥物干預(yù)、心理干預(yù)、護(hù)理干預(yù)、綜合干預(yù)等5 種戒煙干預(yù)措施，多數(shù)研究采用2 種及以上干預(yù)模式相結(jié)合的綜合方式以強(qiáng)化戒煙效果。結(jié)局變量主要為FEV1、FVC、第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1% Pred）、FEV1/FVC、FVC 占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、肺泡氧分壓（PaO2）、呼氣峰值流速（PEF）等8 項(xiàng)肺功能效應(yīng)指標(biāo)，但肺功能指標(biāo)報(bào)告最多的是FEV1、FEV1/FVC、FVC 和FEV1% Pred，報(bào)告文獻(xiàn)數(shù)目分別為15、8、5、2 篇。本研究將對(duì)報(bào)告最多的以上4 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，納入研究的基本特征見表1。

表1 16 篇納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚分析

對(duì)結(jié)果指標(biāo)為FEV1的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)做Egger’s 檢驗(yàn)及漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚，Egger’s 檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.532＞0.05，且漏斗圖大體對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖3。

圖3 納入文獻(xiàn)Meta 分析漏斗圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 戒煙引起肺功能指標(biāo)FEV1的改變情況15 項(xiàng)研究共1 424 例研究對(duì)象報(bào)告了戒煙引起肺功能FEV1的改變情況，15 項(xiàng)研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.05，I2=93%，可認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的FEV1參數(shù)高于對(duì)照組，說明戒煙可以提高FEV1水平，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P＜0.000 01，SMD＝0.91，95% CI（0.50～1.33）］。同時(shí)，進(jìn)行敏感性分析，逐個(gè)去除各項(xiàng)研究后，結(jié)果顯示無明顯變化，提示研究結(jié)果穩(wěn)定性較好，表明戒煙干預(yù)可有效改善肺功能FEV1的情況，見圖4。

圖4 FEV1 指標(biāo)的森林圖

2.4.2 不同戒煙方式對(duì)FEV1的影響 15 項(xiàng)研究共1 424 例研究對(duì)象報(bào)告了戒煙引起肺功能FEV1的改變情況，其中5 項(xiàng)研究采用了健康教育干預(yù)，2 項(xiàng)采取藥物干預(yù)，2 項(xiàng)采取護(hù)理干預(yù)，6項(xiàng)采取綜合干預(yù)。每種干預(yù)方法所納入的研究間異質(zhì)性均為0，故均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，健康教育組的異質(zhì)性（χ2＝3.29，P＝0.51，I2＝0%）與95% CI 總效應(yīng)量［0.52（0.34～0.69），P＜0.000 01］，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；藥物干預(yù)組的異質(zhì)性（χ2＝0.01，P＝0.83，I2＝0%）與95% CI 總效應(yīng)量［0.36（0.11～0.61），P＜0.05］，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理干預(yù)組的異質(zhì)性（χ2＝0.06，P＝0.80，I2＝0%）與95% CI 總效應(yīng)量［5.22（4.52～5.91），P＜0.000 01］，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；綜合干預(yù)組的異質(zhì)性（χ2＝4.25，P＝0.51，I2＝0%）與95% CI 總效應(yīng)量［0.34（0.16～0.52），P＜0.05］，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

圖5 FEV1 亞組分析的森林圖

2.4.3 戒煙引起肺功能指標(biāo)FVC 的改變情況 5 項(xiàng)研究432 例研究對(duì)象報(bào)告了戒煙引起肺功能FVC 的改變情況，各項(xiàng)研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.29，I2=20%，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較小。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的FVC 參數(shù)高于對(duì)照組，說明戒煙可以提高FVC水平，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［P＜0.000 01，SMD＝0.62，95% CI（0.43～0.82）］。逐個(gè)去除各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示無變化，提示研究結(jié)果穩(wěn)定性較好，表明戒煙可有效改善肺功能FVC 情況，見圖6。

圖6 FVC 指標(biāo)的森林圖

2.4.4 戒煙對(duì)肺功能指標(biāo)FEV1/FVC 的改變情況9 項(xiàng)研究921 例研究對(duì)象報(bào)告了戒煙引起肺功能FEV1/FVC 的改變情況，各項(xiàng)研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.000 01，I2=82%，各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的FEV1/FVC 參數(shù)高于對(duì)照組［SMD＝6.49，95% CI（3.76～9.23）］。逐個(gè)去除各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析結(jié)果顯示，本次合并結(jié)果的異質(zhì)性主要來自洪依今[16]的研究，去除后發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)研究間異質(zhì)性降低（I2＝19%，P＜0.000 01），經(jīng)亞組分析后提示為戒煙采用的干預(yù)方式有差異所致，見圖7。

圖7 FEV1/FVC 指標(biāo)的森林圖

2.4.5 戒煙引起肺功能指標(biāo)FEV1% Pred 的改變情況 2 項(xiàng)研究115 例研究對(duì)象報(bào)告了戒煙引起肺功能FEV1% Pred 的改變情況，各項(xiàng)研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.008，I2=86%，各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，合并效應(yīng)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=7.23，95% CI（-7.75～22.22），P=0.34］，見圖8。

圖8 FEV1% Pred 指標(biāo)的森林圖

3 討論

近年來，由于COPD 的常見性、多發(fā)性和嚴(yán)重的合并癥致其病死率上升，給個(gè)人和社會(huì)造成了極大的負(fù)擔(dān)[23]，雖然引起該疾病的危險(xiǎn)因素眾多，但仍可歸結(jié)為個(gè)體易感因素和環(huán)境因素兩大類。其中，煙草的使用是COPD 環(huán)境因素中的一個(gè)重要因素。由于煙霧中的有害成分可使肺組織受到損害，因此，去除吸煙對(duì)肺組織進(jìn)一步損傷這一危險(xiǎn)因素，并于后期為患者制訂個(gè)體化治療方案對(duì)于改善肺功能狀況具有重要意義[24]。目前普遍使用的戒煙方式主要有健康教育（行為支持、健康宣教等）、藥物治療（尼古丁替代療法、鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼克蘭等）、心理干預(yù)、護(hù)理干預(yù)、綜合干預(yù)等多種方式[25-27]。因此，本研究試圖探討戒煙干預(yù)對(duì)COPD 患者肺功能的影響，以期為臨床干預(yù)和開展健康教育提供科學(xué)依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

肺功能的改善主要可反映為FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1% Pred 等指標(biāo)的變化。本研究結(jié)果顯示，戒煙干預(yù)能提高患者的肺功能水平。戒煙的各項(xiàng)干預(yù)措施能夠在一定程度上提升COPD患者對(duì)疾病的了解及重視，從而形成良好的生活習(xí)慣，因此戒煙干預(yù)對(duì)于COPD 患者切實(shí)可行。但就不同戒煙方式而言，運(yùn)用2 種及以上干預(yù)方式的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用1 種干預(yù)方式，但具體使用何種戒煙方式，應(yīng)綜合考慮患者病情所處階段、經(jīng)濟(jì)收入、個(gè)人偏好等因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，健康教育、藥物干預(yù)、心理干預(yù)、護(hù)理干預(yù)及綜合干預(yù)等戒煙措施均能有效改善COPD 患者的肺功能，但最終選擇哪種干預(yù)措施，通常需要同時(shí)權(quán)衡各干預(yù)措施之間的利弊。因此，本研究對(duì)定量化遴選出最高效的干預(yù)措施有一定局限性，還需要進(jìn)一步利用網(wǎng)絡(luò)Meta 分析進(jìn)行篩選以提高決策能力。另外，本研究并未限制入組人員性別，也可能存在文獻(xiàn)收錄不全而導(dǎo)致的偏倚。因此，還需進(jìn)一步開展大樣本量、長(zhǎng)隨訪周期、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以增加結(jié)論的可信性和準(zhǔn)確性。