高 涵,張 燕,趙婷婷,陳美玉,劉永哲

阿爾茨海默病(alzheimer’s disease,AD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,是常見的老年病之一,表現(xiàn)為大腦(特別是皮質(zhì)和海馬) 神經(jīng)元損失,以認(rèn)知障礙、記憶力損害及人格改變?yōu)橹饕卣?AD占老年癡呆的60%～80%,為接受手術(shù)的AD患者提供更加安全有效的麻醉方案已成為臨床所面臨的重要問題。

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 患者,男,86歲,身高172 cm,體重52 kg,BMI 17.57 kg/m2。因4 d前在家中意外摔倒左側(cè)股骨粗隆間骨折入院?；颊呒韧蠥D病史5年,加重3年,目前精神狀態(tài)差,語言混亂,體力下降;既往無高血壓病史,平日血壓在130/70 mmHg左右。顱腦核磁示:腦內(nèi)多發(fā)缺血灶合并部分腔隙性腦梗死;腦白質(zhì)脫髓鞘病變;老年性腦改變。心電圖示:左心室高電壓,T波改變。心臟超聲示:左室舒張功能輕度受損,左室射血分?jǐn)?shù)60%。下肢超聲示:雙下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成?；?yàn)檢查:白細(xì)胞6.45×109/L,血小板59×109/L,血紅蛋白87 g/L,凝血酶原時(shí)間12.4 s,活化部分凝血酶時(shí)間33.1 s。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 本例患者目前無法下床活動(dòng),由于老年人長期臥床容易并發(fā)墜積性肺炎,下肢血栓褥瘡等一系列并發(fā)癥,所以應(yīng)盡快行手術(shù)治療。術(shù)前心內(nèi)科會(huì)診:患者高齡合并感染、貧血、血小板減低、心功能受損,手術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診:術(shù)中避免血壓過低,避免低灌注?？紤]到患者目前患有AD且癥狀較重,語言混亂,不能配合,無法配合實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉,且血小板較低椎管內(nèi)麻醉有發(fā)生硬膜外血腫可能;另外患者一般狀況差,無法耐受大劑量靜脈麻醉藥,且術(shù)后回病房后,可能因?yàn)槭中g(shù)切口疼痛而劇烈躁動(dòng)、加劇譫妄,綜合考慮決定采取全麻復(fù)合髂筋膜阻滯方案。術(shù)前因患者無法配合,無法檢查其氣道狀況,按照困難氣道準(zhǔn)備插管物品,同時(shí)準(zhǔn)備好環(huán)甲膜穿刺套組以備術(shù)中使用。

1.2.2 麻醉管理 (1)麻醉誘導(dǎo):患者于術(shù)前一天22:00禁食水。手術(shù)日當(dāng)天8:21入室,常規(guī)建立靜脈通路,監(jiān)測五導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。入室后測SpO299%,血壓182/82 mmHg,心率78次/min,BIS 77。患者入室后語言混亂,無法配合,所以在檢測完畢后,隨即給予全麻誘導(dǎo)。8:30麻醉誘導(dǎo)開始,給予舒芬太尼15 μg、依托咪酯12 mg、羅庫溴銨40 mg,5 min后在可視喉鏡輔助下插入7.0號(hào)氣管導(dǎo)管,插管順利,雙肺呼吸音清。8:40行橈動(dòng)脈穿刺置管,用FloTrac/Vigileo監(jiān)測動(dòng)脈壓、每搏量變異(stroke volume variation,SVV)、心輸出量(cardiacoutput,CO)。8:55在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)髂筋膜阻滯,給予0.375%羅哌卡因20 ml。阻滯完成后,給予1%七氟醚、1%丙泊酚100 mg/h、瑞芬太尼0.3 mg/h維持麻醉。

(2)術(shù)中管理:切皮前5 min給予舒芬太尼5 μg,9:30正式切皮手術(shù)開始。術(shù)中動(dòng)脈收縮壓維持在120 mmHg以上,心率60次/min,BIS在40～60。在SVV指導(dǎo)下進(jìn)行補(bǔ)液,具體方法如下:若所測時(shí)點(diǎn) SVV<13%,則滴注乳酸鈉林格注射液補(bǔ)充容量;若 SVV≥13%,則快速滴注琥珀酰明膠注射液,使SVV降至13%以下,并根據(jù)CO、血?dú)夥治黾俺鲅烤C合考慮是否輸血。11:16手術(shù)結(jié)束,11:20帶管進(jìn)恢復(fù)室。術(shù)中出血約300 ml,輸注乳酸鈉林格注射液500 ml,醋酸鈉林格注射液500 ml,琥珀酰明膠注射液500 ml,懸浮紅細(xì)胞400 ml,尿量170 ml。11:45患者在恢復(fù)室清醒,無躁動(dòng),潮氣量400 ml,呼吸頻率12次/min,BIS 78,SpO297%,血壓159/76 mmHg,心率72次/min,呼吸空氣5 min后SpO2仍維持在95%以上,即考慮拔出氣管導(dǎo)管。拔管后患者呼吸均勻,無躁動(dòng)及語言混亂。觀察25 min后安返病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵采用4 mg酒石酸布托啡諾、16 mg昂丹司瓊配置100 ml,維持2 ml/h,Bolus 0.5 ml。

1.3 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后第2天患者在家屬幫扶下下床活動(dòng),無明顯疼痛反應(yīng),無異常躁動(dòng)。術(shù)后恢復(fù)良好,于第7天出院。

2 討 論

多數(shù)AD患者身體較弱,一般情況較差,常患有一種或多種系統(tǒng)性疾病,在手術(shù)治療的過程中,必須充分考慮到此類患者的病情特點(diǎn)和手術(shù)特點(diǎn),為之提供可靠有效的麻醉方案[ 1 ]。

老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)目前占比相對(duì)較高,且老年人身體弱,多數(shù)合并有其他系統(tǒng)性疾病,所以圍手術(shù)期管理就顯得尤為重要,減輕患者的疼痛,維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),最大程度減少并發(fā)癥對(duì)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是至關(guān)重要的[2,3]。股骨粗隆間骨折可引起劇烈疼痛,造成心血管負(fù)擔(dān)加重,是圍手術(shù)期安全的重大隱患[4]。髖關(guān)節(jié)周圍主要受股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和部分坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)支配,髂筋膜阻滯技術(shù)可以阻斷股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的神經(jīng)傳入作用,阻斷了髖關(guān)節(jié)骨折及手術(shù)牽拉所引起的疼痛刺激信號(hào)的傳入,有效緩解患者的疼痛,且髂筋膜阻滯技術(shù)不需要改變體位,特別是在超聲引導(dǎo)下就可以進(jìn)行準(zhǔn)確的操作,極大的增加了其適用范圍[5,6]。相比全麻,椎管內(nèi)麻醉也是在此類手術(shù)當(dāng)中廣泛運(yùn)用的技術(shù)手段,但因其需要特殊體位及患者配合,所以在改變體位時(shí),往往引起患者強(qiáng)烈的不適感,而限制了其在此類手術(shù)中的應(yīng)用;且有相當(dāng)一部分老年人椎管內(nèi)麻醉穿刺困難,失敗率較高,也大大影響了在此類手術(shù)當(dāng)中的應(yīng)用效果。單純采用阿片類藥物,往往需要應(yīng)用大量阿片類藥物才可達(dá)到一定鎮(zhèn)痛作用,且其對(duì)呼吸和循環(huán)方面的抑制作用也相對(duì)較大,安全范圍不好掌握。全麻復(fù)合髂筋膜阻滯不但在術(shù)中可以減少術(shù)中全麻藥的使用,減少了對(duì)呼吸和循環(huán)的影響,而且防止因全麻藥過多造成鎮(zhèn)靜過深,術(shù)后蘇醒延遲,對(duì)此類患者的預(yù)后有積極作用[7]。

另外,此類患者多數(shù)表現(xiàn)有焦慮、譫妄、恐懼,不配合,圍術(shù)期除醫(yī)療措施之外,應(yīng)充分關(guān)注患者的情感,對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)精神安撫,術(shù)后也應(yīng)提供可靠有效的鎮(zhèn)痛方案。鎮(zhèn)痛不完全可出現(xiàn)老年患者長期慢性疼痛、譫妄、認(rèn)知功能障礙等后遺癥,加劇此類患者的精神癥狀。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以提高骨科患者防止圍術(shù)期并發(fā)癥的能力,可以減少術(shù)后患者體內(nèi)的兒茶酚胺類和其他應(yīng)激性激素的釋放,還可以防止術(shù)后因疼痛造成的抑郁、焦慮和譫妄[8]。舒芬太尼為術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物,雖鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng),但其往往引起呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng),特別是老年人其安全閾值更低。布托啡諾作為一種新型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑,具有良好的鎮(zhèn)痛,持續(xù)時(shí)間長,且其惡心嘔吐、呼吸抑制較傳統(tǒng)阿片藥物明顯較少,更適用于老年人鎮(zhèn)痛[9]。單一的靜脈鎮(zhèn)痛方案往往無法達(dá)到理想效果,靜脈復(fù)合髂筋膜神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切,且可以避免大劑量阿片類藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng),也更能為此類患者提供更好的術(shù)后康復(fù)條件。

綜上所述,基礎(chǔ)疾病較多的老年患者在麻醉手術(shù)中往往更要考驗(yàn)麻醉醫(yī)師的綜合管理水平。隨著患者基礎(chǔ)疾病和年齡的增加和ERAS理念的要求,麻醉醫(yī)師的管理不應(yīng)該僅僅局限于術(shù)中的那段時(shí)期管理,而更應(yīng)該參加在整個(gè)圍術(shù)期內(nèi)的管理。