呂雅楠 王莉

[關(guān)鍵詞]肝郁脾虛；肥胖；抑郁；理氣化痰

肥胖是由于體內(nèi)熱量值的總攝入量大于消耗值的總攝入量，致使機體內(nèi)積累了過多的脂肪，且由遺傳因素和環(huán)境等因素相互作用而誘發(fā)的慢性代謝性疾病[1]，抑郁癥是由各種原因引起的以心情低落為主要癥狀的一種疾病[2]。表現(xiàn)為興趣喪失、注意困難、食欲下降和自殺觀念，并有其他認(rèn)知行為和社會功能異常?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為多數(shù)肥胖患者易誘發(fā)情志異常，表現(xiàn)出焦慮，憂郁，易怒，重則更有危害生命的傾向[3]。有研究表示，肥胖患者合并抑郁的比例達(dá)33%[4]。現(xiàn)代中醫(yī)將郁證的大多歸結(jié)為肝氣郁結(jié)，治療原則通常以“疏肝解郁”為出發(fā)點，取得了明顯的療效成果?！夺t(yī)方論·越鞠丸》方解中說：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”提示出氣郁之病，須理氣疏導(dǎo)。張介賓在《景岳全書》中也指出，柴胡疏肝散憑其理氣疏肝之功在臨床上廣泛用于抑郁癥的治療。

王莉教授通過多年臨床經(jīng)驗積累，認(rèn)為肥胖合并抑郁的病機多為肝氣不舒，久郁傷脾，濕聚成痰。治療肥胖抑郁癥應(yīng)以調(diào)暢氣機為先，而柴胡疏肝散可使肝氣調(diào)暢，通滯散結(jié)，理氣不散氣，是郁證的首選方藥。此外《太平惠民和劑局方》的四君子湯，補脾益氣，健脾養(yǎng)胃，乃脾虛型肥胖常用方藥。故王莉教授自擬柴胡疏肝散合四君子湯用以治療肥胖合并抑郁。本文以吾師臨床病案為出發(fā)點，對肝郁脾虛型肥胖合并抑郁的患者治療提供更多臨床參考價值。

1 肥胖病因病機

根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》[5]，我國肥胖人群逐年遞增，極大影響了人們的健康。引發(fā)肥胖的病因病機較多，大多歸因于肝郁，脾虛，氣虛，痰濕等。在王莉教授多年診治的患者中，肝郁脾虛型肥胖尤為多見，癥狀表現(xiàn)出焦躁易怒，口干苦，胸脅脹痛，納呆食少，平日喜肥甘厚味，進(jìn)食腹脹，氣短懶言，體倦，便溏不爽，舌邊有齒痕，苔白厚膩，脈弦滑數(shù)。王莉教授認(rèn)為肝郁和脾虛與肥胖之間聯(lián)系密切。肝郁可直接影響氣的運行，氣機升降出入失常，氣不通達(dá)，無以推動氣血津液運行，使其結(jié)聚與體，膏脂內(nèi)積，日久損傷脾胃，使之運化無力，水濕匯聚，積于皮下，形成肥胖?！镀⑽刚摗吩唬骸捌⑽妇阃?，則能食而肥，脾胃俱虛，則不能食而瘦或少食而肥，雖肥而四肢不舉?！薄督饏T要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”[6]，可見肝易傳脾，易致脾虛。所以王莉教授基于臨床經(jīng)驗，結(jié)合歷代醫(yī)家的學(xué)說，認(rèn)為治療肥胖應(yīng)從肝脾入手，以暢情志，助運化。

2 郁證病因病機

中醫(yī)有“百病皆生于郁”的觀點，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中闡述的抑郁癥、焦慮癥、等均可定義為中醫(yī)學(xué)“郁證”?！毒霸廊珪び糇C》：“凡五氣之郁則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！盵7]《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”體現(xiàn)出七情影響五臟氣機，臟腑功能紊亂、氣血運行失常易出現(xiàn)郁證。于江等[8]認(rèn)為郁證是指因心情不舒，憂思郁結(jié)為主所產(chǎn)生的一系列病證，常以氣郁為主?！额愖C治裁·郁證》說：“心情內(nèi)起之郁，始而傷氣不可免，繼必及血，終乃成勞。”表明氣郁日久可傷氣傷血，血不養(yǎng)神，心神不安，可加重郁證的發(fā)生。明代之后，情志之郁成為郁證理論的研究主流[9]。

3 王莉教授對肝郁脾虛型肥胖合并抑郁認(rèn)識

歷代古籍對肥胖癥和郁證的論述有很多，肥胖的病變部位主要在脾，抑郁病變部位在肝，也可累及心脾。但對于肥胖合并抑郁的論述卻尚少，認(rèn)為肥胖與抑郁的發(fā)生均與肝脾相關(guān)，故肝郁脾虛是肥胖合并抑郁的一個主要病機。

3.1 肝氣不舒，久郁傷脾

脾對水谷精微的納運轉(zhuǎn)輸，有賴于肝疏泄之力，肝之疏泄使脾胃升降有序，利于飲食物的消化，維持機體正常運轉(zhuǎn)，若肝失疏泄，脾失健運，形成氣郁致濕不化，痰聚結(jié)，而成肥胖。肥胖患者飲食不節(jié)，喜臥少勞，加重脾氣損傷，脾失健運，運化失常，肝失疏泄，致情志不暢[10-12]；郁證則多由氣機不通所致，氣機不通暢，易致肝郁，肝疏泄失職，運化無力，津液輸布障礙，聚濕成痰，繼而加重肥胖的發(fā)生。因此教授認(rèn)為肝郁脾虛是肥胖合并抑郁的病機。并由《素問》曰：“土得木而達(dá)”得出脾性喜靜，需肝木之氣條達(dá)之理。

3.2 脾虛濕聚，匯聚成痰

肥人多痰濕，百病多因痰起，脾失運化，痰濕內(nèi)生而聚，化生膏脂，易發(fā)肥胖。痰濕上擾心神，影響情志。且脾主思，憂思過度，耗氣傷神，易致抑郁。痰性重著黏滯，蒙蔽心竅，心神失養(yǎng)，神智失常，而生抑郁?！耙詢?nèi)氣郁發(fā)，食氣入胃，淫精于脈，自胃口出，故候于氣口?！敝袣獠缓投扔簦史逝趾喜⒁钟艋颊咧衅⑻摑窬垡灿葹殛P(guān)鍵。

4 王莉教授對肝郁脾虛型肥胖合并抑郁的治療

4.1 從肝脾論治

肝脾兩臟與肥胖及抑郁均有密切的關(guān)系。教授從臟腑角度出發(fā)，提出了“肝脾論”，認(rèn)為脾就好比土壤，肝似一棵大樹，土壤肥料給得好，樹木才能茁壯成長。且肝脾均位于中焦，二者之間相互依存，相互牽制，不管是木克土還是木疏土，土乘木還是土養(yǎng)木，最后都會出現(xiàn)肝脾相互影響。故吾師認(rèn)為治療肥胖合并抑郁患者時，應(yīng)注重疏肝理脾，進(jìn)而提出“與其揚湯止沸，不如釜底抽薪”的治療思路。

4.2 從氣論治

氣行則通，氣暢則痰化，氣順則化濕。因此教授提出治療二者合病，應(yīng)從“氣”治療，以調(diào)順氣機為主。脾胃為氣機調(diào)節(jié)之紐，肝為氣機調(diào)節(jié)之樞，樞紐相配，氣機通達(dá)，樞紐相錯，氣機不暢。且肝郁脾虛可始源于氣郁，因此提出治療肥胖時應(yīng)治“氣”不治“病。認(rèn)為“氣”為一身之氣，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故“治氣”也成為吾師在臨床上治療肝郁脾虛型肥胖的中心思想。

4.3 調(diào)氣血，化痰濕

疾病日久，肝乘脾情況加重，則會導(dǎo)致氣血乏源。此外脾虛會加重痰濕的發(fā)生，使得疾病更加膠著難愈。教授在臨床上注重治未病理念，重視脾胃，脾胃之氣充足可固護(hù)肝氣，使得肝氣疏泄，氣血通達(dá)，達(dá)到肝脾康健相合。臨床上肥胖合并抑郁的病機多為本虛標(biāo)實，本為脾虛，實為痰濁，脾虛則氣血難以調(diào)和，痰濕內(nèi)盛，故在治療過程中倡導(dǎo)“調(diào)氣血，化痰濕”的治療原則以壯脾土通達(dá)肝氣。

四君子湯為益氣化濕要方，柴胡疏肝散作為疏肝解郁基礎(chǔ)方，兩者合用，效果甚加。配以荷葉，山楂行氣調(diào)脂；川芎，白芍補氣活血；白術(shù)，蒼術(shù)健脾益氣；黨參平補脾氣；香附，郁金疏肝理氣。諸藥合用，達(dá)到疏解肝氣，健脾化濕的功用，尤擅治療肥胖合并抑郁之病。

5 辨治經(jīng)驗

5.1 方藥組成及分析

吾師擅用柴胡疏肝散合四君子湯的方藥治療肝郁脾虛型肥胖合并抑郁的患者，且臨床效果顯著。以此為基礎(chǔ)靈活組方，方藥組成：柴胡12g，白芍9g，川芎15g，香附9g，郁金10g，枳殼15g，茯苓20g，黨參15g，白術(shù)12g，蒼術(shù)20g，炙甘草6g。在此方中柴胡引清氣上升，助胃氣升陽，具有疏肝解郁以和胃、透邪外出的作用[13]；香附，川芎柔肝止痛，活血行氣；加以枳殼理氣行滯；白芍養(yǎng)血柔肝以通脈道，助柴胡升散而不損耗陰血，增強疏肝的功效[14]；炙甘草取《素問·臟氣法時論篇》中“肝苦急，急食甘以緩之”之意，甘溫緩急，和中止痛[15]；黨參性甘溫，補氣的同時重養(yǎng)血；白術(shù)，茯苓健脾滲濕，藥物之間相輔相成，合而治之。隨證加減，不寐加石菖蒲，遠(yuǎn)志；納呆加焦山楂，焦神曲，焦麥芽；便秘加大黃。荷葉在降壓、調(diào)脂方面有顯著療效等[16]?，F(xiàn)代研究亦表明，柴胡疏肝散通過影響5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA），下丘腦-垂體-腎上腺軸等起到抗抑郁作用[17]。四君子湯通過保護(hù)胃腸黏膜，調(diào)節(jié)胃腸運動，促進(jìn)胃腸激素分泌，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，通過促進(jìn)白介素（IL）-2分泌或增強IL-2活性，參與機體免疫反應(yīng)起到調(diào)節(jié)肥胖的作用[18]。

5.2 病案舉隅

患者王某，男，42歲，2021年10月17日初診。近兩年來無明顯誘因出現(xiàn)體重增加?，F(xiàn)癥見：神疲乏力，BMI：36.05kg/m2，納可，情緒急躁，食不應(yīng)時，熬夜，便溏，偶有三到四日一行。舌暗紅，有淤點，苔白膩略厚，齒痕（+），舌下絡(luò)脈粗長黑，脈弦滑數(shù)上沖。處方組成：柴胡15g，白芍9g，川芎9g，香附9g，郁金10g，枳殼15g，茯苓15g，黨參15g，炒白術(shù)15g，蒼術(shù)15g，當(dāng)歸12g，山楂10g，荷葉12g，炙甘草6g。7劑，1劑/d，水煎煮，早晚分服。

2021年10月26日二診。上述癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：體重明顯下降，睡眠好轉(zhuǎn)，情緒有所好轉(zhuǎn)，大便正常成形，日二次。舌暗紅體胖大，苔薄白不厚，齒痕（+），舌下絡(luò)脈正常，脈沉滑。處方：柴胡12g，白芍9g，川芎9g，香附6g，郁金12g，川楝子9g，枳殼15g，茯苓12g，黨參12g，白術(shù)15g，石菖蒲20g，遠(yuǎn)志15g，山楂10g，荷葉10g，蒼術(shù)15g。7劑，服法同前。

2021年11月11日三診。上述癥狀好轉(zhuǎn)，體重下降8斤，納可，寐可，大便正常，日一次。舌暗紅，苔薄白，有小淤點，舌下絡(luò)脈正常，脈弦滑。柴胡15g，白芍9g，川芎9g，香附9g，郁金12g，龍骨30g，牡蠣30g，枳殼15g，茯苓15g，黨參15g，炒白術(shù)20g，蒼術(shù)15g，炙甘草6g。7劑，服法同前。

按語：該患者肥胖日久，初診時，神疲體重，情緒急躁，乃思慮過重，郁結(jié)于肝，肝木日久犯脾，脾失運化，濕聚于體；氣虛濕阻，津液運行不暢則便溏，佐以炒白術(shù)和蒼術(shù)補氣健脾；脾虛運化失司，痰濁，膏脂積聚于體，體重增加，以茯苓和黨參補血益氣，溫化痰濕；舌暗紅，有淤點，齒痕（+），脈弦滑數(shù)上沖，加當(dāng)歸，川芎行氣活血。王莉教授從肝脾入手，以柴胡疏肝散合四君子湯為主方，臨證加減用以疏肝理氣，化痰濕，補氣血。二診患者上述癥狀皆有所好轉(zhuǎn)，體重下降，寐可，情緒轉(zhuǎn)好，王莉教授在原方基礎(chǔ)加以川楝子，疏肝泄熱，活血行氣止痛；石菖蒲，遠(yuǎn)志用以開竅醒神，化濕和胃。三診后，患者癥狀皆改善，王莉教授為鞏固治療，佐以龍骨，牡蠣疏肝安神，解郁泄熱。本案的治療方法體現(xiàn)了王莉教授臨床診治患者從癥狀和病機入手，隨癥加減，療效顯著。

6 小結(jié)

綜上所述，肥胖癥和抑郁癥有各自的發(fā)病機制，當(dāng)兩者合病時，其癥狀表現(xiàn)、病因病機的發(fā)生發(fā)展較為繁雜，王莉教授從臟腑角度出發(fā)，以肝脾進(jìn)行論治，自擬柴胡疏肝散合四君子湯為基礎(chǔ)方，隨證化裁用藥，使得木暢土實，痰濕得化，疾病得治。整個治療思路從未病先防，既病防變角度入手，遵循整體觀念和辨證論治，從根源上防治肥胖合并抑郁。通過在中醫(yī)領(lǐng)域上加大力度去推廣此觀念，加深人們的認(rèn)識，利用中醫(yī)療法對其進(jìn)行調(diào)理，加強對其生活方式的干預(yù)，為人們的健康生活提供強有力的保障。