孫衛(wèi)進(jìn) 王澍 關(guān)宇光 趙萌 王雄飛 潘軍紅 唐重陽(yáng) 馬皓偉 程子章 張小英 騰鵬飛 欒國(guó)明

【摘要】 目的 分析探討高齡（>80歲）帕金森?。≒D）患者全麻下機(jī)器人輔助雙側(cè)丘腦底核腦深部刺激植入術(shù)（STN-DBS）的安全性及有效性。方法 納入2020年6月—2021年6月于首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院接受全麻下機(jī)器人輔助雙側(cè)STN-DBS治療的3例高齡PD患者，回顧性分析其臨床資料、手術(shù)過(guò)程并隨訪評(píng)估術(shù)后6、12個(gè)月的臨床癥狀（UPDRS-III開(kāi)、關(guān)期評(píng)估運(yùn)動(dòng)癥狀、LEDD評(píng)估用藥情況、H-Y分期評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度）、神經(jīng)心理預(yù)后（HAMA評(píng)估焦慮情緒、HAMD評(píng)估抑郁情緒）、認(rèn)知預(yù)后（WAIS評(píng)估智力認(rèn)知）及生活質(zhì)量（ADL評(píng)估生活質(zhì)量）。結(jié)果 3例高齡PD患者STN-DBS手術(shù)順利，無(wú)嚴(yán)重術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后靶點(diǎn)驗(yàn)證植入誤差均在0.7 mm以內(nèi)。術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月評(píng)估時(shí)，運(yùn)動(dòng)癥狀、癥狀嚴(yán)重程度、焦慮抑郁情緒、生活質(zhì)量均較前有顯著改善，術(shù)后用藥量顯著減少，神經(jīng)認(rèn)知功能無(wú)顯著變化；6個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)與12個(gè)月數(shù)據(jù)基本無(wú)顯著差異。結(jié)論 全麻下機(jī)器人輔助STN-DBS對(duì)高齡PD患者有較好的臨床療效，手術(shù)安全性基本可控，術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)癥狀、藥物減量、神經(jīng)心理、生活質(zhì)量均有顯著改善且神經(jīng)認(rèn)知功能總體無(wú)影響。但應(yīng)同時(shí)注意高齡患者一般狀況，根據(jù)患者個(gè)體狀況，對(duì)高齡PD患者選擇進(jìn)行STN-DBS治療。

【關(guān)鍵詞】 帕金森病；高齡；腦深部電刺激術(shù)；安全性；療效

【中圖分類號(hào)】 R742.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】 1672-7770（2023）02-0125-06

Abstract： Objective To analyze the efficacy and safety of robot-assisted bilateral deep brain stimulation of the subthalamic nucleus（STN-DBS） under general anesthesia in elderly（>80 years old） patients with Parkinson's disease（PD）. Methods 3 elderly PD patients who underwent robot-assisted bilateral STN-DBS under general anesthesia in Sanbo Brain Hospital， Capital Medical University from June 2020 to June 2021 were collected. Clinical characteristics， surgical procedures， symptom outcomes at 6 and 12 months after the surgery（UPDRS-III “on” and “off” score to assess motor symptoms， LEDD to assess medication dose， H-Y stage to assess symptom severity）， neuropsychological outcomes（HAMA to assess anxiety， HAMD to assess depression）， cognitive outcomes（WAIS to assesses intelligence and cognition）， and quality of life（ADL to assess quality of life） were analyzed retrospectively. Results There were no serious intraoperative or postoperative complications， and the implantation deviations were all within 0.7 mm. 6 months and 12 months after the surgery， motor symptoms， symptom severity， anxiety， depression， and quality of life were all significantly improved， the postoperative medication dose was significantly reduced， and there was no significant change in neurocognitive function. There was no significant difference between the 6-month and 12-month follow-ups. Conclusions Robot-assisted STN-DBS under ?general anesthesia has good efficacy and acceptable safety for elderly PD patients. Postoperative motor symptoms， medication dose， neuropsychology， and quality of life all improved significantly. However， the general condition of elderly patients should be given more attention. STN-DBS for them should be performed according to their individual condition.

Key words： Parkinson's disease; Elderly; Deep brain stimulation; Safety; Efficacy

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2018YFC2000700，2021YFC2401203）

作者單位：100093 北京，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科（孫衛(wèi)進(jìn)，王澍，關(guān)宇光，趙萌，王雄飛，潘軍紅，唐重陽(yáng)，馬皓偉，程子章，欒國(guó)明），神經(jīng)內(nèi)科（張小英），腦磁圖（騰鵬飛）；北京市臨床醫(yī)學(xué)研究癲癇病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（關(guān)宇光，欒國(guó)明）；北京腦重大疾病研究院癲癇研究所（關(guān)宇光，欒國(guó)明）

通信作者：欒國(guó)明，關(guān)宇光

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是危害中老年人常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。?］，隨著人均壽命的延長(zhǎng)，PD發(fā)病率和患病人群逐年升高。PD發(fā)病后，早期藥物治療可在一定程度上控制癥狀，但一般5～8年后（中晚期）會(huì)出現(xiàn)藥物作用減退、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象、異動(dòng)癥等并發(fā)癥，藥物逐步無(wú)法有效控制癥狀。腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）已經(jīng)成為治療PD的公認(rèn)有效治療方法，目前多采取雙側(cè)丘腦底核腦深部刺激植入術(shù)（deep brain stimulation of the subthalamic nucleus，STN-DBS）開(kāi)展針對(duì)PD的治療。但是手術(shù)的適應(yīng)年齡仍然具有爭(zhēng)議，目前大部分研究及功能神經(jīng)外科中心認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)年齡在75歲以下［2-3］，部分研究認(rèn)為也可對(duì)80歲以下PD患者進(jìn)行STN-DBS治療［4］。但目前對(duì)于高齡（>80歲）PD患者是否應(yīng)采用STN-DBS治療，以及手術(shù)療效的利弊仍存在爭(zhēng)議，既往研究十分有限，尚缺乏進(jìn)一步研究分析其安全性和有效性。本研究回顧性分析2020年6月—2021年6月就診于首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院的3例高齡PD患者的臨床資料，以期為高齡PD患者STN-DBS治療的療效及安全性提供參考。此外，本研究進(jìn)一步探討了全麻下使用機(jī)器人輔助開(kāi)展STN-DBS電極植入的新技術(shù)方法特點(diǎn)，為該技術(shù)的進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入3例接受全麻下機(jī)器人輔助STN-DBS治療的高齡（手術(shù)時(shí)年齡>80歲）PD患者。3例患者均具有PD的典型癥狀，符合2016年中國(guó)PD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。目前患者癥狀使用多種藥物均難以有效控制且出現(xiàn)藥物副作用，經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)障礙病中心多學(xué)科討論評(píng)估后均具有DBS手術(shù)指征，并排除了手術(shù)禁忌證，一般情況滿足全身麻醉標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?；颊咭话闱闆r及術(shù)前基線資料見(jiàn)表1。

1.2 植入靶點(diǎn) 選擇丘腦底核（subthalamic nucleus，STN）經(jīng)驗(yàn)坐標(biāo)參考區(qū)間，AC-PC中點(diǎn)旁開(kāi)12～16 mm，AC-PC中點(diǎn)后2～3 mm，AC-PC平面下4～6 mm。根據(jù)MR可見(jiàn)靶點(diǎn)位置，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)坐標(biāo)，確定手術(shù)靶點(diǎn)。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)行頭部核磁共振（矢狀位T1WI 平掃和增強(qiáng)掃描、T2WI 平掃，層厚1 mm、層間距為零）檢查；術(shù)前局麻下將5個(gè)骨性標(biāo)記固定于顱骨，行薄層增強(qiáng)CT（層厚 1 mm、層間隔為零）掃描；將磁共振和增強(qiáng)CT融合，設(shè)計(jì)手術(shù)計(jì)劃，確定植入靶點(diǎn)及路徑；全麻下行機(jī)器人（ROSA ONE，法國(guó)MedTech公司）輔助STN-DBS電極植入，首先進(jìn)行ROSA機(jī)器人引導(dǎo)注冊(cè)；隨后引導(dǎo)下切開(kāi)頭皮顱骨鉆孔，模擬靶點(diǎn)驗(yàn)證；按照計(jì)劃植入雙側(cè)STN-DBS電極（L301，北京PINS公司）至預(yù)定靶點(diǎn)位置，3例患者均未進(jìn)行術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，隨后縫合頭皮；行薄層頭部CT（層厚 1 mm、層間隔為零）檢查，將手術(shù)計(jì)劃與CT融合以復(fù)查確認(rèn)靶點(diǎn)，并排除術(shù)后出血；重新消毒鋪單，行鎖骨下脈沖發(fā)生器植入；術(shù)后1周左右出院，繼續(xù)原有抗帕金森藥物；術(shù)后4周開(kāi)機(jī)，并根據(jù)患者癥狀調(diào)整抗帕金森藥物使用。3例患者的影像資料、手術(shù)計(jì)劃和融合后電極位置見(jiàn)圖1—3。

1.4 術(shù)后程控 術(shù)后程控原則以改善患者運(yùn)動(dòng)癥狀為主，并盡可能減少刺激引起的不良反應(yīng)。每次隨訪時(shí)，根據(jù)患者癥狀調(diào)整藥物用法用量。術(shù)后1個(gè)月左右開(kāi)機(jī)，開(kāi)機(jī)頻率為130 Hz，脈寬為60 μs，電壓1.0 V；根據(jù)患者癥狀主要先以調(diào)整電壓為主，脈寬頻率調(diào)整為輔。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，則根據(jù)病因、癥狀調(diào)整參數(shù)和藥物，以對(duì)其進(jìn)行處理。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行相關(guān)量表評(píng)分，記錄不良反應(yīng)及處理，并對(duì)抗帕金森藥物使用情況進(jìn)行記錄分析。主要隨訪評(píng)估量表包括臨床癥狀（UPDRS-III開(kāi)、關(guān)期評(píng)分評(píng)估運(yùn)動(dòng)癥狀、LEDD評(píng)估用藥情況、H-Y分期評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度）、神經(jīng)心理預(yù)后（HAMA評(píng)估焦慮情緒、HAMD評(píng)估抑郁情緒）、認(rèn)知預(yù)后（WAIS評(píng)估智力認(rèn)知）及生活質(zhì)量（ADL評(píng)估生活質(zhì)量）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究受限于樣本量有限，主要采取描述性分析方式，對(duì)患者術(shù)前術(shù)后量表評(píng)分進(jìn)行評(píng)估及比較分析?；颊呋€數(shù)據(jù)及隨訪數(shù)據(jù)使用IBM SPSS 28.0軟件存儲(chǔ)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 患者術(shù)前通過(guò)ROSA ONE系統(tǒng)設(shè)計(jì)植入靶點(diǎn)坐標(biāo)，并進(jìn)行術(shù)中注冊(cè)，STN-DBS植入手術(shù)過(guò)程中，患者一般情況均穩(wěn)定良好，無(wú)術(shù)中出血，術(shù)后靶點(diǎn)驗(yàn)證植入誤差均在0.7 mm以內(nèi)，病例3左側(cè)STN-DBS電極植入誤差僅為0.1 mm，手術(shù)用時(shí)在70 min以內(nèi)，所有患者在術(shù)中均一次植入成功，未二次調(diào)整植入靶點(diǎn)。患者靶點(diǎn)位置、電極植入誤差及手術(shù)時(shí)間見(jiàn)表2。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 本研究未出現(xiàn)出血、梗死、切口愈合不良、感染、排斥反應(yīng)等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后病例2出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，給予藥物對(duì)癥治療后自動(dòng)復(fù)律，考慮與麻醉相關(guān)。其余患者無(wú)嚴(yán)重未緩解的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后程控 本研究經(jīng)過(guò)術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月的隨訪程控三次，3例患者脈寬及頻率均保持60 μs及130 Hz，僅對(duì)電壓進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。在程控過(guò)程中，無(wú)嚴(yán)重持續(xù)性程控相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生?；颊咝g(shù)后隨訪程控參數(shù)見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后隨訪及預(yù)后 3例患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月評(píng)估時(shí)，運(yùn)動(dòng)癥狀、癥狀嚴(yán)重程度、焦慮抑郁情緒、生活質(zhì)量均較前有顯著改善，術(shù)后用藥量顯著減少，神經(jīng)認(rèn)知功能無(wú)顯著變化；6個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)與12個(gè)月數(shù)據(jù)基本無(wú)顯著差異。3例患者術(shù)后隨訪預(yù)后及改善率見(jiàn)表4。

3 討 論

隨著生活水平的改善和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，年齡不再是選擇DBS手術(shù)的決定因素，越來(lái)越多的高齡PD患者接受并選擇DBS手術(shù)［6］。DBS對(duì)于一些藥物難治性PD病例，憑借其安全、微創(chuàng)、可調(diào)控等優(yōu)勢(shì)，成為重要的治療方式。雖然DBS的手術(shù)靶點(diǎn)有很多，但目前常用的手術(shù)靶點(diǎn)主要有兩個(gè)，STN和蒼白球內(nèi)側(cè)部（globus pallidus interior，GPI）。STN通常是年輕患者最常見(jiàn)的靶點(diǎn)，術(shù)后有顯著減少用藥量的可能性［7］。STN靶點(diǎn)的刺激相對(duì)于GPI需要更小幅度的電壓，有效減少電池耗電量［8］。也有研究表明，一些高齡患者選擇了STN改善了臨床癥狀［6］。由于臨床試驗(yàn)通常招募一些相對(duì)年輕的患者，所以在文獻(xiàn)中缺乏證據(jù)支持高齡患者在STN或GPI之間的選擇［9］。本研究中，為了改善患者運(yùn)動(dòng)癥狀及減少藥物使用，經(jīng)過(guò)多學(xué)科術(shù)前討論結(jié)合患者及家屬意愿，3例高齡患者選擇進(jìn)行了STN-DBS治療，術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)癥狀改善，生活質(zhì)量提高，且安全性良好；術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)運(yùn)動(dòng)癥狀UPDRS-Ⅲ（開(kāi)期）改善率為41.7%～48.1%、UPDRS-Ⅲ（關(guān)期）評(píng)分改善率為46.1%～55.0%；癥狀嚴(yán)重程度H-Y分期改善率37.5%～50.0%；用藥情況LEDD改善率23.5%～40.9%；神經(jīng)心理HAMA改善率57.9%～71.4%、HAMD改善率50.0%～67.4%；生活質(zhì)量方面ADL改善率：42.9%～60.0%；認(rèn)知功能WAIS無(wú)明顯變化，提示對(duì)于高齡PD患者，STN-DBS術(shù)后運(yùn)動(dòng)癥狀、癥狀嚴(yán)重程度、焦慮抑郁情緒、生活質(zhì)量均較前有顯著改善，術(shù)后用藥量顯著減少，神經(jīng)認(rèn)知功能無(wú)顯著變化，這一結(jié)論與此前針對(duì)一般人群的相關(guān)研究類似［10-11］，并且患者6個(gè)月隨訪與12個(gè)月隨訪時(shí)的運(yùn)動(dòng)癥狀、癥狀嚴(yán)重程度、用藥情況、生活質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比均無(wú)顯著變化，均較術(shù)前有顯著改善，提示STN-DBS療效穩(wěn)定，患者的癥狀及生活質(zhì)量有顯著且穩(wěn)定的改善。在患者癥狀明顯改善、用藥明顯減少，生活質(zhì)量明顯提升之后，焦慮抑郁情緒評(píng)分也有顯著下降，這與患者癥狀改善后情緒的改善有關(guān)，且既往研究提示DBS治療本身也可改善PD相關(guān)情緒癥狀，體現(xiàn)出DBS治療獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［12-13］。

既往傳統(tǒng)STN-DBS手術(shù)多在局部麻醉下進(jìn)行，并結(jié)合術(shù)中微電極電生理記錄用于指導(dǎo)電極植入的位置，結(jié)合術(shù)中的刺激實(shí)驗(yàn)最終確定電極的位置。電生理監(jiān)測(cè)在局麻下采集信號(hào)更為明顯，但由于麻醉深度影響，在全麻下信號(hào)采集有限，目前多數(shù)中心全麻STN-DBS手術(shù)應(yīng)用術(shù)中CT驗(yàn)證電極植入位置的準(zhǔn)確性，不進(jìn)行術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)。此外，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)用時(shí)較長(zhǎng)，患者耐受程度及術(shù)中體驗(yàn)不佳，并延長(zhǎng)手術(shù)用時(shí)，有進(jìn)一步增加腦脊液流失從而導(dǎo)致電極偏倚等其他術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。既往研究根據(jù)刺激靶點(diǎn)驗(yàn)證和開(kāi)機(jī)測(cè)試效果評(píng)估，認(rèn)為全麻手術(shù)下單純依靠解剖靶點(diǎn)植入電極的精度和效果與局部麻醉下術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)無(wú)顯著差異［14-15］。相關(guān)研究表明兩種麻醉方式下電極位置的準(zhǔn)確性均是可靠的，其臨床結(jié)果和并發(fā)癥沒(méi)有顯著差異［16］。高齡患者更容易接受全麻手術(shù)，減輕患者的焦慮疲勞和疼痛刺激，提高了患者手術(shù)的舒適感和體驗(yàn)感。根據(jù)本研究3例高齡患者進(jìn)行全麻下STN-DBS手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，手術(shù)過(guò)程及術(shù)后麻醉恢復(fù)順利，提示全麻下STN-DBS對(duì)高齡PD患者安全性良好。但同時(shí)也應(yīng)注意到，高齡患者的一般狀況及基礎(chǔ)疾病的相關(guān)問(wèn)題是否滿足全麻手術(shù)條件以及耐受手術(shù)，應(yīng)根據(jù)不同患者的個(gè)體情況選擇是否進(jìn)行手術(shù)；還應(yīng)發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，關(guān)注神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)影像、麻醉科等相關(guān)專家的術(shù)前多學(xué)科討論，也有助于協(xié)助判斷不同狀況的PD患者是否應(yīng)接受STN-DBS手術(shù)治療。

本研究中采取了機(jī)器人輔助STN-DBS植入的方式，機(jī)器人的機(jī)械臂穩(wěn)固性高，植入過(guò)程避免人為因素導(dǎo)致的晃動(dòng)，相關(guān)文獻(xiàn)顯示機(jī)械臂的動(dòng)作幅度小于0.1 mm，電極植入誤差平均約0.5 mm［17］。如有必要，術(shù)中可在多維平面上輕松調(diào)整靶點(diǎn)的位置（幅度在0.5～2 mm）。影響電極植入準(zhǔn)確性的另一個(gè)因素是顱內(nèi)積氣，腦脊液的丟失和氣體進(jìn)入顱骨會(huì)導(dǎo)致不同程度的腦組織位移，從而影響電極植入的準(zhǔn)確性［18］。機(jī)器人引導(dǎo)的手術(shù)可以減少重復(fù)操作和植入時(shí)間，從而減少腦脊液丟失和顱內(nèi)積氣，保證了電極植入的準(zhǔn)確性。本研究中，3例高齡患者應(yīng)用ROSA ONE機(jī)器人輔助電極植入，電極誤差在0.1～0.7 mm之間，誤差范圍低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的基于框架定位STN-DBS的平均誤差［10］。

關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥問(wèn)題，DBS治療的總體并發(fā)癥發(fā)生較少且較輕微，研究發(fā)現(xiàn)16%的患者可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，例如氣道管理困難、精神錯(cuò)亂、高血壓、肺栓塞，而通常這些并發(fā)癥是可控的，不良預(yù)后很少見(jiàn)；最嚴(yán)重的并發(fā)癥是中風(fēng)、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作［9］。然而一項(xiàng)對(duì)1 757例DBS患者的回顧性分析研究表明，75歲以上的PD患者施行DBS手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率并不高于其他患者［19］。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究報(bào)道，75歲以上的PD患者進(jìn)行DBS治療未見(jiàn)上述并發(fā)癥［6，20］。本研究3例80歲以上的高齡PD手術(shù)患者的研究中，發(fā)現(xiàn)其中1例患者出現(xiàn)了陣發(fā)性房顫，進(jìn)行藥物對(duì)癥治療后迅速好轉(zhuǎn)，其余患者未見(jiàn)其他嚴(yán)重未緩解的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥?？傮w來(lái)說(shuō)，高齡PD患者行DBS治療后可取得良好的臨床療效，手術(shù)安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率并未有顯著上升。

全麻機(jī)器人輔助STN-DBS對(duì)高齡PD患者仍有較好的臨床療效，手術(shù)安全性基本可控，術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)癥狀、藥物減量、神經(jīng)心理、生活質(zhì)量均有顯著改善且神經(jīng)認(rèn)知功能總體無(wú)影響。但應(yīng)同時(shí)注意高齡患者一般狀況，根據(jù)患者個(gè)體狀況，對(duì)高齡PD患者進(jìn)行STN-DBS治療。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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（收稿2022-06-26 修回2022-08-19）