牛和娣 柏翠 王高燕 王大海 張冉冉 王加蘭 常紅 邵樂平 林毅

［摘要］ 目的 報(bào)道1例PIK3CD基因功能獲得性（GOF）突變致慢性EB病毒（EBV）感染患兒，探討該病臨床表現(xiàn)及基因突變特點(diǎn)。方法 收集患兒的臨床資料，提取患兒及直系親屬外周血DNA，通過全外顯子組測序技術(shù)檢測其基因突變情況，并檢索相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果 患兒自2歲始反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，伴肝脾淋巴結(jié)腫大，反復(fù)出現(xiàn)種痘樣皮疹；血清EBV抗體水平顯著升高，淋巴組織活檢提示T淋巴細(xì)胞增殖性改變，EBV編碼RNA（EBER）陽性。13歲時(shí)患兒血液中免疫球蛋白水平顯著升高伴多種自身抗體陽性?；驒z測提示PIK3CD基因雜合突變c.3061G＞A（p.E1021K），文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提示該突變?yōu)镚OF突變。結(jié)論 PIK3CD基因GOF突變可導(dǎo)致EBV易感及EBV慢性感染，臨床表現(xiàn)為淋巴組織增生、特征性皮疹出現(xiàn)。該病患兒亦可表現(xiàn)為血液中免疫球蛋白水平的顯著升高，可能與自身免疫反應(yīng)所致自身抗體大量形成有關(guān)。

［關(guān)鍵詞］ PIK3CD基因；PI3Kδ過度活化綜合征；功能獲得性突變；愛潑斯坦巴爾病毒感染；全外顯子組測序；體征和癥狀；突變

［中圖分類號］ R394.3;R512.99? ? ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［ABSTRACT］ Objective To investigate the clinical manifestations and gene mutation characteristics of chronic Epstein-Barr virus （EBV） infection caused by a gain-of-function （GOF） mutation of the PIK3CD gene through a case report.? Methods The clinical data of a pediatric patient was collected， and whole-exome sequencing was used to detect gene mutations. Related articles were searched and reviewed.? Results The pediatric patient experienced recurrent respiratory infection since 2 years of age accompanied by enlargement of liver， spleen， and lymph nodes and recurrent varicella-like rash. There was a significant increase in the serum level of EBV antibody， and lymphoid tissue biopsy showed T lymphocyte proliferative changes and positive EBV-encoded RNA. At the age of 13 years， the pediatric patient experienced a significant increase in the level of immunoglobulins in blood with various positive autoantibodies. Genetic testing revealed a heterozygous mutation in the PIK3CD gene， c.3061G>A（p.E1021K）， and literature review showed that this mutation was a GOF mutation.? Conclusion The GOF mutation of the PIK3CDgene can lead to susceptibility to EBV and chronic EBV infection， with the clinical manifestations of lymphoid hyperplasia and characteristic rash. Pediatric patients with this disease can also present with significant increases in the levels of immunoglobulins in blood， which may be associated with the formation of massive autoantibodies caused by autoimmune response.

［KEY WORDS］ PIK3CD gene; Activated PI3K-delta syndrome; Gain of function mutation; Epstein-barr virus infection; Whole exome sequencing; Signs and symptoms; Mutation

原發(fā)性免疫缺陷?。╬rimary immunodeficiency，PID），又名免疫出生錯(cuò)誤（IEI），是基因突變導(dǎo)致免疫細(xì)胞或免疫分子缺陷的一類疾病。根據(jù)2022年IEI分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，目前免疫缺陷病有10大類485種疾病。PIK3CD基因的功能獲得性（GOF）突變可導(dǎo)致活化PI3K-δ綜合征（APDS），屬抗體缺陷病的一種，臨床較為罕見[2-3]，PIK3CD基因突變可導(dǎo)致EB病毒（EBV）易感。根據(jù)國外一項(xiàng)研究顯示，PIK3CD基因突變所致APDS患者中EBV血癥的檢出率為26%[4]。免疫力低下或存在免疫缺陷的患者易出現(xiàn)慢性活動性EBV感染（CAEBV），預(yù)后不良[5]。CAEBV患者需警惕免疫缺陷病的可能。本研究報(bào)道了1例PIK3CD基因GOF突變且合并CAEBV的患者。不同于既往文獻(xiàn)報(bào)道，該例患兒血液中免疫球蛋白水平顯著升高。本研究通過對該例患者的全面分析，旨在提高臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患兒，男，14歲。自2歲始反復(fù)出現(xiàn)血小板減少伴肝脾、淋巴結(jié)腫大。血小板計(jì)數(shù)67×109/L～120×109/L，經(jīng)靜脈輸注人免疫球蛋白治療后，血小板計(jì)數(shù)可回升至正常范圍。2015年4月21日首次就診于我院。既往有“肺炎”史，約每年發(fā)病2～3次，否認(rèn)家族性疾病及遺傳性疾病史。入院查體示腺樣體面容，雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝觸及數(shù)個(gè)腫大的淋巴結(jié)，大者約1.5 cm×0.6 cm，雙側(cè)扁桃體近Ⅲ度腫大。血清EBV抗體及EBV-DNA水平檢測示EBV核抗原IgG（EBV-NA-IgG）陽性，EBV早期抗原IgG（EBV-EA-IgG）陽性，EBV-DNA陰性；血清中IgG 7.23 g/L，IgM 1.32 g/L，IgA 0.53 g/L，IgE 75.72 kU/L。腹部超聲檢查示肝臟體積增大，右葉最大斜徑約11.2 cm，脾厚2.8 cm，長11.4 cm；胸部CT示雙肺炎癥可能性大，雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示骨髓增生活躍，紅系增生減低，淋巴細(xì)胞比例增高，偶見幼稚淋巴細(xì)胞，巨核細(xì)胞數(shù)量增多，血小板易見?？垢腥局委熀蠡純侯i部淋巴結(jié)縮小，扁桃體稍有縮小，夜間仍有憋氣情況，逐漸好轉(zhuǎn)出院。出院后1周，患兒憋氣加重，2015年5月26日于我院耳鼻咽喉科行扁桃體及腺樣體摘除術(shù)。術(shù)后病理提示雙側(cè)扁桃體呈急慢性炎癥伴淋巴組織增生，以T細(xì)胞增生為主伴不典型性增生；免疫組化示CD3（＋），CD20（＋），Bcl-2（＋），CD10（＋），Bcl-6（＋），Mum-1（＋），CD21示濾泡樹突網(wǎng)，ki-67（＋），TIA1（＋），CD56少量散在（＋）。EBV編碼RNA（EBER）原位雜交：EBER少量散在（＋）。結(jié)合免疫組化結(jié)果診斷為EBV陽性T細(xì)胞淋巴組織增殖性疾病。之后患兒呼吸道感染頻次較前減少（每年約4～5次），血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定在100×109/L左右，無明顯出血傾向。2018年1月患兒出現(xiàn)咳嗽，持續(xù)約1月，無明顯咳痰，當(dāng)?shù)乜垢腥局委熀罂人院棉D(zhuǎn)，但胸部CT檢查示肺炎無明顯改善，再次來我院治療。行電子纖維支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗，術(shù)中見局部支氣管黏膜隆起阻塞氣道，取隆起部位的組織行病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示符合T細(xì)胞淋巴組織增殖性疾?。ㄒ訡D4陽性的T細(xì)胞為主）。2021年7月患兒出現(xiàn)頸部包塊增大，伴全身反復(fù)皮疹，遂再次就診于我院。查體見全身散在陳舊性皮疹，表現(xiàn)為丘疹，皮膚潰瘍、壞死、結(jié)痂，部分呈暗棕色色素沉著，雙下肢散在數(shù)枚暗紫色皮疹，頸部及腋下觸及多枚腫大淋巴結(jié)，大者約為3.5 cm×2 cm；肝肋下2 cm，脾肋下2 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清免疫球蛋白測定示IgG為22.50 g/L，IgM為5.24 g/L，IgA為2.05 g/L，IgE＞2 500 kU/L；血清抗核抗體以及滴度測定示顆粒型滴度1∶10 000，均質(zhì)型滴度1∶3 200；血清中EBV-DNA測定示1.49×106拷貝/L；血清可提取核抗原抗體檢測結(jié)果示抗核小體抗體陽性（），抗SSA抗體陽性；外周血COOMBS試驗(yàn)示直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性；血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）測定顯示核周型ANCA陽性，蛋白酶3型ANCA弱陽性，抗腎小球基底膜抗體弱陽性，髓過氧化物酶型ANCA陰性；細(xì)胞因子全套示IL-5 13.19 ng/L，其余無明顯異常；紅細(xì)胞沉降率為66.00 mm/1 h；外周血淋巴細(xì)胞精細(xì)分群顯示幼稚未成熟B淋巴細(xì)胞明顯升高（57.25%），其余無明顯異常。術(shù)后超聲引導(dǎo)下頸淋巴結(jié)穿刺活檢結(jié)果為T淋巴細(xì)胞增殖性疾病。

考慮患兒存在PID的可能，外送全外顯子基因檢測，結(jié)果示PIK3CD基因雜合突變c.3061G＞A（p.E1021K）（圖1），明確診斷為APDS。

2 討? 論

EBV感染通常無癥狀或僅表現(xiàn)為低熱、咽部充血、咳嗽等非特異性癥狀。EBV初次感染可表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM），臨床特征包括發(fā)熱、咽峽炎、肝脾及淋巴結(jié)腫大，外周血異型淋巴細(xì)胞增高等[6]。此外，EBV還可引起CAEBV、淋巴細(xì)胞增生性疾病、EBV相關(guān)嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥，甚至惡性腫瘤，如淋巴瘤、鼻咽癌等[7]。CAEBV是一種罕見的、可危及生命的淋巴增生性疾病，表現(xiàn)為持續(xù)性IM樣綜合征和EBV血癥及相關(guān)組織損傷。主要表現(xiàn)有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和肝功能異常、血小板減少、貧血、皮疹、腹瀉及視網(wǎng)膜炎等[8]。血液檢測可發(fā)現(xiàn)高拷貝數(shù)的EBV-DNA，血清EBV抗體滴度異常增高，受累組織EBV-EBER原位雜交陽性。

本研究中患兒自2歲始反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染伴淋巴組織增生，反復(fù)出現(xiàn)種痘樣皮疹，EBV抗體分析示多種抗體顯著升高，多部位（扁桃體、腺樣體、肺組織）活檢提示EBV相關(guān)性T細(xì)胞淋巴組織增殖性疾病，據(jù)2005年CAEBV的診斷建議[9]，可明確CAEBV診斷。該患兒基因檢測示PIK3CD基因雜合突變，此突變可使患者對EBV易感[10]，這也是該患兒發(fā)生CAEBV的原因。

反復(fù)皮疹出現(xiàn)是本例患兒的一個(gè)重要臨床特征。EBV感染可有皮疹出現(xiàn)。總結(jié)EBV感染的皮疹共有如下幾種情況：①約15%～20%的IM患者可伴有皮疹，多為泛發(fā)性斑丘疹、蕁麻疹、瘀點(diǎn)狀皮疹，偶見結(jié)節(jié)性紅斑；②CAEBV患者有兩種典型皮膚表現(xiàn)，一種為嚴(yán)重的蚊蟲叮咬過敏現(xiàn)象，另一種為EBV相關(guān)牛痘樣皰疹（種痘樣水皰?。11]。本例患兒反復(fù)出現(xiàn)種痘樣皮疹，也屬于CAEBV感染的典型表現(xiàn)之一。

EBV感染不良預(yù)后（如CAEBV及惡性疾病）多與原發(fā)性免疫缺陷病有關(guān)。本例患兒攜帶的基因突變?yōu)镻IK3CD基因c.3061G＞A（p.E1021K）[12]，該突變引起1型APDS（APDS1）[13]，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前國內(nèi)外APDS1患兒的c.3061G＞A（p.E1021K）突變發(fā)生率分別為91.7%、84.6%[14-17]，屬于該基因突變中的熱點(diǎn)突變。磷酯酰肌醇3激酶δ（PI3Kδ）是機(jī)體PI3K-AKT-mTOR信號通路功能的重要調(diào)節(jié)蛋白，PI3K在維持淋巴細(xì)胞正常功能方面發(fā)揮重要作用。PI3Kδ是由2個(gè)蛋白亞基組成的異源二聚體，這2個(gè)蛋白亞基分別為具有催化活性的催化亞基和調(diào)節(jié)催化亞基活性的調(diào)節(jié)亞基[2]。由PIK3CD編碼的催化亞基p110δ以及調(diào)節(jié)亞基p85α共同組成PI3Kδ，主要存在于淋巴細(xì)胞當(dāng)中。PIK3CD基因突變可能產(chǎn)生兩種結(jié)果，分別為蛋白催化活性下降的功能降低性突變（LOF）和GOF。既往研究顯示，c.3061G＞A（p.E1021K）突變型p110δ細(xì)胞膜親和力遠(yuǎn)高于野生型p110δ，并能去除調(diào)節(jié)亞基p85α結(jié)構(gòu)域的抑制作用，使PI3Kδ活性增強(qiáng)，并使細(xì)胞內(nèi)磷酸化AKT增多，致P13K-AKT-mTOR信號通路過度激活[18]，屬于GOF突變[10]。

PIK3CD的GOF突變屬PID抗體缺陷病大類，該病主要臨床表現(xiàn)為血液中IgG水平顯著降低，IgM水平可正?；蚱遊3]。但本例患兒的末次就診時(shí)血液中免疫球蛋白水平存在顯著升高。通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，目前尚沒有相關(guān)報(bào)道，本研究為首次報(bào)告。由于PID患者免疫功能存在缺陷，免疫防御、免疫自穩(wěn)、免疫監(jiān)視作用均有不同程度下降，故易發(fā)生反復(fù)感染，易發(fā)生自身免疫性疾病及惡性腫瘤。但回顧該例患兒初次于我院就診時(shí)血液中IgG處于該年齡段兒童正常低限水平。結(jié)合其末次入院時(shí)ANA滴度檢測結(jié)果為強(qiáng)陽性，且ENA抗體譜、ANCA、COOMBS試驗(yàn)等均為陽性，提示該患兒存在自身免疫反應(yīng)。由此推測該患兒異常增高的血液中免疫球蛋白水平，可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。本研究中患兒ENA示SSA抗體（），且涎腺超聲檢查提示存在密度不均表現(xiàn)，應(yīng)警惕合并早期干燥綜合征可能，但該患兒并無眼干、口干等相關(guān)表現(xiàn)，必要時(shí)需行唇腺活檢以明確是否有干燥綜合征。

異體基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）是治療CAEBV的唯一有效手段。因?yàn)閍llo-HSCT不僅能夠重建機(jī)體免疫功能，使機(jī)體對EBV可以產(chǎn)生有效的免疫，還可以根除EBV感染的T細(xì)胞或NK細(xì)胞[19-20]。該治療方案同樣適用于該例患兒。另外，PIK3CD基因GOF突變患者體內(nèi)PI3K-AKT通路存在異常激活。正常情況下，AKT的活性受磷脂酰肌醇依賴的激酶/雷帕霉素哺乳動物標(biāo)靶復(fù)合物調(diào)控。而雷帕霉素（西羅莫司）可通過抑制磷脂酰肌醇依賴的激酶/雷帕霉素哺乳動物標(biāo)靶復(fù)合物，抑制AKT的激活[21]。雷帕霉素作為基于通路的靶向治療已應(yīng)用于APDS患者中，在治療APDS相關(guān)的非腫瘤性淋巴組織增生方面有顯著益處，但長期使用雷帕霉素治療APDS的療效和安全性仍不確定，有待于進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證[22-23]。免疫球蛋白治療可以減少反復(fù)的呼吸道感染，但是不能阻止淋巴組織增生、自身免疫性疾病及淋巴瘤的發(fā)生。

綜上，CAEBV患者主要表現(xiàn)為長時(shí)間或反復(fù)出現(xiàn)的IM樣癥狀，此外可伴有兩種典型的皮膚癥狀，即蚊蟲叮咬過敏和水痘樣皮疹。PIK3CD基因GOF突變所致APDS1是一種罕見的免疫缺陷病，臨床可導(dǎo)致EBV易感，并可引起EBV相關(guān)的淋巴組織增生性疾病。本例患兒血液中免疫球蛋白水平顯著升高，可能與自身免疫紊亂所致自身抗體生成有關(guān)。治療方面，免疫球蛋白治療可預(yù)防該類患兒的反復(fù)感染；對合并EBV慢性感染者，建議盡早進(jìn)行allo-HSCT治療，雷帕霉素治療可能對該類疾病患者有益。

作者聲明：林毅、牛和娣、柏翠、王高燕、王大海、張冉冉、王加蘭、常紅、邵樂平參與了研究設(shè)計(jì)；牛和娣、林毅參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并且同意發(fā)表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強(qiáng)）