古麗米拉?亞森江 吐爾干艾力?阿吉

摘要：醫(yī)源性膽管損傷（IBDI）指由于治療過程中醫(yī)源性因素如外科手術或其他有創(chuàng)性診療操作意外造成的膽管損傷。隨著外科手術及微創(chuàng)技術的日漸成熟，現(xiàn)關于膽管損傷的治療方式包括內鏡治療、膽管空腸Roux-en-Y吻合術、膽管對端吻合術、肝切除術及肝移植術等。針對IBDI，選擇合理及有效的治療方式是目前膽道外科的重點與難點。通過系統(tǒng)性回顧目前有關IBDI治療的文獻，對IBDI不同治療方式進一步分析及總結。

關鍵詞：醫(yī)源性膽管損傷； 胰膽管造影術，? 內窺鏡逆行； 吻合術，? Roux-en-Y； 肝切除術

基金項目：國家自然科學基金（81960377）

Advances in the treatment of iatrogenic bile duct injury

GULIMILA·Yasenjiang， TUERGANAILI·Aji. （Department of Hepatobiliary and Echinococcosis Surgery， Digestive and Vascular Surgery Center， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830054， China）

Corresponding author：TUERGANAILI·Aji， tuer-gan78@sina.com （ORCID：0000-0001-6737-8874）

Abstract：

Iatrogenic bile duct injury （IBDI） refers to bile duct injury accidentally caused by medical factors such as surgical operation or other invasive operations during treatment. With the gradual maturity of surgical operation and minimally invasive techniques， the treatment of bile duct injury now includes endoscopic treatment， bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis， bile duct end-to-end anastomosis， hepatectomy， and liver transplantation. For IBDI， the selection of reasonable and effective treatment methods is currently an important and difficult issue in biliary surgery. Through a systematic review of the literature on the treatment of IBDI， this article analyzes and summarizes the different treatment modalities for IBDI.

Key words：

Latrogenic Bile Duct Injury; Cholangiopancreatography， Endoscopic Retrograde； Anastomosis， Roux-en-Y；Hepatectomy

Research funding：

National Natural Science Foundation of China（81960377）

醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）特指因醫(yī)源性因素造成的膽管損傷。若在膽管損傷后未及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，可能會出現(xiàn)如膽漏、膽管狹窄甚至膽汁淤積性肝硬化、反復發(fā)作的膽管炎等，使患者身心遭受嚴重創(chuàng)傷。隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，內鏡、膽道鏡、腹腔鏡等新型微創(chuàng)設備的陸續(xù)出現(xiàn)及使用，微創(chuàng)技術已成為外科治療領域的一個重要發(fā)展方向。而膽道外科也逐步開始進入了發(fā)展的新時代。Pucher等［1］對于腹腔鏡膽囊切除術30年后的系統(tǒng)性回顧中提到，自腹腔鏡膽囊切除術時代開始，IBDI的發(fā)生率增加了約5倍。針對IBDI的原因，Moossa等［2］指出幾乎所有膽道系統(tǒng)損傷都可以追溯到一個或多個類別的原因：膽管的錯誤結扎及橫斷；術中膽囊管結扎時阻塞膽管腔；膽管切開過多影響膽管下血液供應；暴力操作使膽管腔受損傷；不適當?shù)貞煤涂刂破餍的芰?，造成熱損傷等。根據(jù)IBDI不同類型，可以將IBDI分為膽漏型和狹窄型兩類［3］。而針對于IBDI的分型，國際上還未完全統(tǒng)一，IBDI的分型系統(tǒng)最經典的包括Bismuth分型［4］、Strasberg分型［5］等，不論何種分型方式對于準確判斷損傷發(fā)生部位，合理選擇治療方式有著舉足輕重的作用。針對于IBDI的治療，本文主要對于近年來國內外IBDI治療的有關臨床研究進行系統(tǒng)性回顧，對該疾病治療方式的現(xiàn)狀作一綜述。

1 內鏡治療

經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）因其微創(chuàng)、治療效果明顯、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為近年來治療膽道損傷的主要方式之一［6］。對懷疑有膽漏，需行膽道引流的膽漏型膽管損傷及膽道狹窄，可作為ERCP治療的適應證。而對于嚴重的器官功能不全，重度食管靜脈曲張，嚴重出血傾向的患者，ERCP可能插管不成功，引發(fā)一系列并發(fā)癥，故在此類患者中ERCP不作推薦。IBDI的診治中，內鏡不僅起到檢查、診斷的作用，還可以根據(jù)膽道損傷的病變和類型行進一步治療。針對膽漏型及狹窄型兩種不同類型的膽管損傷，內鏡治療方式也不完全相同。針對膽漏型的膽管損傷，干預應盡早進行，內鏡治療目的是恢復膽管引流，控制膽汁流出，避免膽汁性腹膜炎。通過ERCP不僅可以判斷膽漏位置及漏量，還可以通過括約肌切開置入膽管支架或通過鼻膽管引流等方式進行治療［7］。Rainio等［8］研究針對膽囊床內的小膽管或膽囊管的膽漏患者，括約肌切開聯(lián)合或不聯(lián)合膽管支架置入，都取得了很好的療效。韓國一項單中心12年關于膽囊切除術后膽漏的內鏡治療觀察［9］中，分別在22例和8例患者中進行了膽管支架置入術和膽管支架置入聯(lián)合括約肌切開術。32例患者中30例成功進行了膽汁滲漏的內鏡治療，取得明確的效果。而狹窄型膽管損傷，可以出現(xiàn)在術后早期或數(shù)年后，由于急慢性膽管壁的炎癥，損傷的膽管修復終止信號缺失或失活時，瘢痕過度增生，造成損傷膽管的完全性或不完全性狹窄。對于完全性狹窄首次ERCP可作為手術前的診斷操作，為后續(xù)手術創(chuàng)造條件，仍需外科手術切除狹窄部位的膽管。而不完全性狹窄，則可行通過ERCP球囊擴張聯(lián)合或不聯(lián)合膽管支架置入治療。一項有關良性膽道狹窄不同干預措施的長期成功率的Meta分析［10］指出，單個塑料支架治療效果較多個塑料支架欠佳。而對多個塑料支架和全覆蓋自膨式金屬支架治療術后膽管狹窄的療效的Meta分析［11］顯示，全覆蓋自膨式金屬支架相較多個塑料支架的放置時間更少，ERCP治療周期更短，而在狹窄復發(fā)率上兩組無明顯差異，全覆蓋自膨式金屬支架更有利于狹窄型膽管損傷的治療，自膨式金屬支架治療膽管狹窄具有長期通暢、高引流率、低并發(fā)癥的特點［12］，但在目前針對膽管良性狹窄的治療中，塑料支架置入較金屬支架更為常見。故筆者認為膽管損傷后，ERCP治療時機既可在早期為控制膽漏型膽管損傷的膽汁流出，減少膽汁性腹膜炎的發(fā)生，又可在晚期狹窄型膽管損傷不同類型中通過支架置入、括約肌切開、球囊擴張等獲得相應的治療效果。在指南及共識中，針對膽管狹窄型膽管損傷后內鏡治療的膽管支架材質、置入時間、內鏡治療失敗轉為手術治療的時機仍未統(tǒng)一認識。因內鏡治療需要反復多次進行膽管支架更換，增加患者住院次數(shù)及住院費用，故內鏡治療持續(xù)時間、失敗轉手術治療時機的把握至關重要。因此在治療中膽道外科醫(yī)師需根據(jù)患者膽管損傷部位以及內鏡治療效果做出判斷并進行個體化選擇。

2 膽管對端吻合術

膽管對端吻合術可以使膽道的完整性基本保持不變，同時保持了Oddi括約肌的生理功能，有效地預防術后易出現(xiàn)的反流性膽管炎，從而維持了膽道正常的生理功能［13］。對端吻合術適用于：在手術中即刻發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，膽管損傷的范圍＜膽管周徑的1/3以及膽管損傷部位≤匯合部下方2 cm可選擇實施膽管對端吻合術［14］。手術成功的關鍵主要包括黏膜對黏膜的膽管吻合；無張力且足夠口徑的吻合口；血供良好的膽管斷端；吻合口有支撐且足夠長時間的引流。因此，此術式最主要問題是吻合口張力及吻合口血運的維持。故在術中需注意：修整損傷的膽管斷端時應盡可能保留仍存在生理功能的膽道壁，防止缺損過多后造成的吻合口張力過高；過長過多的膽總管兩端分離可能會造成供給營養(yǎng)血供受到損害，以可以順利完成吻合為宜，無需過長游離；在分離時需注意保護內外兩側的動脈，防止膽管壁血供不足，管壁缺血［15］；為防止膽管吻合口狹窄，傳統(tǒng)上術后常規(guī)放置支撐管。放置支撐管時間取決于患者具體病情以及術者經驗。一般認為放置膽道支撐管的目的為預防吻合口漏，為后續(xù)檢查提供通道。因此在大多數(shù)確定性修復術后只是短暫放置支撐管，放置時間通常為2～3周［16］。術后間斷夾閉支撐管，如無疼痛、發(fā)熱或黃疸等不適主訴，可長期夾閉，每周開放1次或間斷沖洗，以防止阻塞保持通暢；放置支撐管時應注意支撐管周徑應小于膽管周徑，使支撐管壁不會對膽道壁產生壓力［17］。筆者認為膽管對端吻合術無論在膽漏型亦或狹窄型膽管損傷中，均有良好的療效。在術中即時及術后早期膽管炎癥反應較輕時對端吻合效果較好，術后延遲修復需在膽管無炎癥、無瘢痕的條件下，在經驗豐富的膽道中心進行，而支撐管放置需根據(jù)膽管直徑，膽管情況來決定。

3 自體組織修復術

1986年，黃志強院士在我國首先提出了通過帶血管蒂的自體組織瓣修復膽道的良性狹窄性疾病。使該術式于20世紀90年代正式進入臨床中，常用的自體帶血管蒂的組織包括臍靜脈瓣、胃瓣、膽囊瓣、肝圓韌帶等［18-19］。因這種術式可保留Oddi括約肌正常的解剖，并且能有效改善因IBDI造成的膽道缺損后的局部缺血；組織瓣可根據(jù)膽管缺損距離和范圍大小自行進行修整;并同時有利于防止膽道逆行感染［20］；用自體組織修復膽管損傷時，由于其在組織力學和生物學上與自身膽管壁相接近，且血供完整、豐富，手術操作相對簡單，具有較高的修復率［21］。因此，使用自體帶血管蒂組織修復膽道，由于其與膽管組織相容性好、易于取材、存活率高等特點，有望成為值得大力推廣的IBDI臨床治療手段。近年來，國內外學者通過不同組織修補膽管缺損獲得較為良好的治療效果。但在臨床實踐中，自體帶血管蒂組織修補IBDI仍未獲得廣泛應用，因患者的診療經過不同，其在取材部位以及取材范圍上仍有較多的限制。

4 膽管空腸Roux-en-Y吻合術

膽管空腸Roux-en-Y吻合術是一種無張力吻合術式，因其在術中可將空腸袢與高位膽管、肝門部及肝內膽管行無張力吻合；且術中空腸袢可移動性強，可同時建立數(shù)個膽腸吻合口；并可以采用引流腸袢的順行蠕動，降低反流性膽管炎的發(fā)生，相較其他術式其長期效果經國內外大量病例資料證實最為確切［22］。膽腸吻合術適應證為：損傷的膽管無法修復及重建；近端膽管有病變且無法去除。吻合的膽管需具備以下三條：無缺血、無炎癥、無瘢痕［23］，膽管吻合口的血運正常及吻合口無張力是膽管空腸Roux-en-Y吻合術的基礎，施行膽管空腸Roux-en-Y吻合術時應盡可能去除吻合口處瘢痕，使吻合建立在正常膽管壁上，且使吻合口直徑足夠大，保證吻合口無張力。膽管空腸Roux-en-Y吻合術作為一種安全、經典的治療方式，在臨床上應用已久。但因其使膽汁的正常流向受到改變，無膽汁經過的上端空腸及十二指腸出現(xiàn)脂肪代謝及吸收功能障礙，使手術后十二指腸潰瘍的發(fā)生率增加，而且由于術式廢除Oddi括約肌的作用，使反流性膽管炎發(fā)生率增加，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性膽管癌［6，24］。目前國內外學者［25］已經在Roux引流腸袢上達成共識，即保留60 cm引流腸袢能較好的控制腸道內壓力，防止反流。筆者認為不論膽漏型或狹窄型膽管損傷，膽腸吻合術是基于膽道完整性不能重建時的選擇，該術式雖改變了膽汁正常流向，但保持膽管通暢及膽汁流暢，則仍可獲得較好的療效。是醫(yī)源性膽管損傷后膽道重建的標準術式。近年來，國內外學者針對膽腸吻合術式進行了大量改良，主要針對于膽汁反流進行了一系列優(yōu)化，譬如膽汁引流的路徑及人工建立抗反流裝置。這些改良措施帶來了一定的效果，但仍無法避免反流性膽管炎的發(fā)生。

5 肝切除術

IBDI后僅有少數(shù)患者被報道需行肝切除術，由于IBDI的嚴重程度不同，對肝切除術治療IBDI目前尚缺乏統(tǒng)一認識。Li等［26］研究肝部分切除術治療IBDI發(fā)現(xiàn)，膽管高位損傷及肝右動脈損傷合并是肝切除術的獨立危險因素。膽管損傷無論是早期或晚期修復，肝切除術均不作為首選治療方式。而根據(jù)國內外相關文獻及指南，基于現(xiàn)有經驗，因高位膽管損傷出現(xiàn)膽汁漏，膽道重建困難，出現(xiàn)反復膽管炎后形成肝臟實質的萎縮，甚至肝硬化；或合并血管損傷，使得肝實質及肝內膽管出現(xiàn)不可逆缺血改變后，肝切除術可作為治療IBDI的必要手段［27］。根據(jù)近年來學者們［28-30］對于肝切除術治療IBDI的研究得出，部分肝切除術的目的是去除已纖維化和萎縮性的肝實質，這些肝實質由于血管或膽管病變而具有較高的繼發(fā)性并發(fā)癥風險；另一部分肝切除術的目的是在疾病的早期階段完全去除膽道狹窄，以防止進行性肝損傷和由膽汁淤滯和反復膽管炎引起的潛在惡性腫瘤。筆者認為在IBDI治療中，肝萎縮或壞死、膿毒癥、血管損傷和無法重建的膽管，作為復雜IBDI的并發(fā)癥，以及多次失敗的修復是行肝切除術的指征。

6 肝移植術

肝移植治療在IBDI治療中并不常見，國內外文獻報道因IBDI而行肝移植治療的病例較少。巴西一項單中心肝移植病例回顧性研究［31］顯示，在1662例肝移植患者中，10例（0.60%）肝移植為繼發(fā)于膽囊切除術導致的IBDI，均因IBDI后晚期并發(fā)癥而行肝移植治療。法國一項關于IBDI后肝移植治療的全國多中心研究［32］結果顯示，IBDI行肝移植治療后，由于多次修復手術失敗、門靜脈高壓、腹腔粘連、膽道感染伴耐藥菌、肝膿腫，以及既往血管損傷伴海綿狀血管等原因，手術困難和大出血時有發(fā)生，這些因素可能導致高手術病死率和術后并發(fā)癥。IBDI后需行肝移植治療的主要原因包括膽管嚴重損傷造成急性肝衰竭或因處理不當造成終末期肝病（繼發(fā)性膽汁性膽管炎或繼發(fā)性硬化性膽管炎等）［33-34］。雖然肝移植是一種治療IBDI的極端方法，但在醫(yī)源性膽管損傷的治療中，無論是在急性還是慢性，肝移植都有明確的適應證。

7 小結

綜上所述，IBDI的治療作為膽道外科目前具有挑戰(zhàn)性難題之一，仍需長期關注與研究。而當前治療方式中仍存在許多需要改進或探討的問題。不論內鏡治療或外科手術治療，膽管損傷的治療均應根據(jù)膽管損傷的部位、程度、患者全身情況等因素綜合決定。必須重視醫(yī)源性膽管損傷的問題，積極預防醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生，當膽管損傷發(fā)生后準確的評估及制定個體化的治療方案，選擇合理的治療方式，并且轉診至膽道?？浦行倪M行治療。達到術前預防，術中術后及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，提高患者的生活質量，仍需每一位肝膽外科醫(yī)師的共同努力。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：吐爾干艾力·阿吉負責擬定寫作思路、指導撰寫并最終定稿；古麗米拉·亞森江負責撰寫并修改文章。

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收稿日期：

2022-07-06；錄用日期：2022-08-10

本文編輯：朱晶