王燦燦 王瑩 桑原鋒 矯楊

摘要：目的 分析胸、腹水標本中的病原菌分布特點及對常用抗菌藥物的耐藥性，為臨床醫(yī)師抗感染治療提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2017年1月1日—2021年12月31日南陽市第一人民醫(yī)院胸、腹水培養(yǎng)的病原菌分布和耐藥性，使用梅里埃Vitek2–Compact自動細菌鑒定藥敏儀、珠海迪爾DL-96細菌鑒定分析系統(tǒng)進行菌株鑒定和藥敏試驗，結果判讀參照當年美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）發(fā)布的行業(yè)標準。結果 2 074份胸、腹水培養(yǎng)標本，共分離出650株非重復病原菌，總陽性率為31.34%。996份胸水標本中分離出病原菌219株，陽性檢出率為21.99%；1 078份腹水標本中分離出病原菌431株，陽性檢出率為39.98%。胸、腹水分離的病原菌中均以革蘭陽性菌為主，分別占55.25%、48.96%，均以腸球菌屬和葡萄球菌屬為主；革蘭陰性菌分別占36.07%、43.62%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌；真菌分別占8.68%、7.42%，均以白假絲酵母菌為主。三種主要的革蘭陽性球菌對紅霉素、青霉素的耐藥率高于70.00%，對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的耐藥率為0。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率最高，超出80.00%，大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率低于3.00%，肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率高于25.00%，僅對替加環(huán)素、多黏菌素B較敏感; 鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率高于40.00%， 但對頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素比較敏感。結論 胸、腹腔感染的病原菌復雜多樣，以革蘭陽性菌為主，常見病原菌的耐藥情況相當嚴重。明確胸、腹腔感染的病原菌類別和耐藥情況，對于臨床醫(yī)師的早期經驗性抗感染治療和醫(yī)院感染的管控有極其重要的指導意義。

關鍵詞：胸水；腹水；病原菌；耐藥性；腹腔感染；藥敏試驗

中圖分類號：R978.1 ? ? ? ? 文獻標志碼：A ? ? ? ? 文章編號：1001-8751（2023）04-0252-04

Distribution and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria in Hydrothorax and Ascites of a Hospital in Nanyang City from 2017 to 2021

Wang Can-can， ? Wang Ying， ? Sang Yuan-feng， ? JiaoYang

（Department of Clinical Laboratory， Nanyang First Peoples Hospital， Nanyang 473000）

Abstract：Objective To provide a reference for physicians for anti-infection treatment and to assess the distribution characteristics of pathogens in pleural effusion and ascites samples as well as their resistance to routinely used antibacterial agents. Methods The distribution and drug resistance of pathogenic bacteria cultured in pleural and abdominal water of Nanyang First Peoples Hospital from January 1， 2017， to December 31， 2021 were retrospectively analyzed. The bacterial strains were identified and tested with Meriere Vitek2 - Compact automatic bacterial identification and drug sensitivity analyzer and Zhuhai Deere DL-96 bacterial identification and analysis system. The results were interpreted according to the industry standards issued by American clinical and laboratory standards institute （CLSI）. Results A total of 650 strains of non-repeated pathogens were isolated from 2074 specimens of pleural and ascites， with a total positive rate of 31.34%. 219 strains of pathogenic bacteria were isolated from 996 samples of pleural effusion， and the positive detection rate was 21.99%. 431 strains of pathogenic bacteria were isolated from 1078 ascites samples， and the positive detection rate was 39.98%. The main pathogens isolated from hydrothorax and ascites were Gram-positive bacteria， accounting for 55.25% and 48.96%， respectively. The two primary pathogens were Staphylococcus and Enterococcus. Gram-negative bacteria accounted for 36.07% and 43.62%， respectively， mainly Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumannii; fungi accounted for 8.68% and 7.42%， respectively， and Candida albicans predominant. The resistance rates of the three main Gram-positive cocci to erythromycin and penicillin were higher than 70.00%， and the resistance rates to vancomycin， linezolid and teicoplanin were 0.00%. Only tigecycline and polymyxin B were sensitive; Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae had the highest drug resistance rates to ampicillin and cefazolin， more than 80.00%; Escherichia coli had the lowest drug resistance rates to imipenem and meropenem， less than 3.00%; and Klebsiella pneumoniae had the highest drug resistance rates to imipenem and meropenem， more than 25.00%. The drug resistance rate of Acinetobacter baumannii to imipenem and meropenem was higher than 40.00%， but it was sensitive to cefoperazone/sulbactam and tigecycline. Conclusion The pathogens of thoracic and abdominal infections are complex and diverse， mainly Gram-positive bacteria， and the drug resistance of common pathogens is quite serious. Defining the pathogen category and drug resistance of thoracoabdominal infection has extremely important guiding significance for clinicians' early empirical anti-infective treatment and management and control of nosocomial infection.

Key words：hydrothorax; ascites; pathogenic bacteria; drug resistance; abdominal infection; susceptibility testing

近幾年隨著微創(chuàng)手術的大力開展及抗菌藥物的普遍使用，導致胸、腹腔感染的病原菌類別逐漸發(fā)生改變，耐藥情況也日趨嚴重。胸、腹水標本的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗對胸、腹腔感染的診治有著非常重要的臨床意義[1-2]。為了解胸、腹水標本中的病原菌類別及對常用抗菌藥物的耐藥情況，指導臨床科學合理選用抗菌藥物，本文對南陽市第一人民醫(yī)院2017—2021年胸、腹水標本的病原菌分布及其藥敏結果展開回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

選取2017年1月1日—2021年12月31日南陽市第一人民醫(yī)院住院患者的胸、腹水標本2 074份，培養(yǎng)分離的650株病原菌，剔除同一患者相同部位分離的重復菌株。

1.2 方法

標本采集與培養(yǎng)：按照第四版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]中的操作方法進行，臨床醫(yī)生嚴格遵照無菌操作穿刺抽取胸水或腹水，取5～10 mL標本注入需氧培養(yǎng)瓶并立即送檢，放置于梅里埃Bact/Alert 120全自動血培養(yǎng)儀中。陽性報警時取瓶內液體轉種血瓊脂平板，進行病原菌鑒定與藥敏試驗。病原菌使用梅里埃VITEK2–Compact自動細菌鑒定藥敏儀、珠海迪爾DL-96細菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)進行菌株鑒定和藥敏試驗，參照當年美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）發(fā)布的行業(yè)標準進行結果判讀。

1.3 質控菌株

質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 49619、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、糞腸球菌ATCC 29212，均來源于衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 病原菌檢出情況

2017—2021年南陽市第一人民醫(yī)院收到胸、腹水培養(yǎng)標本2 074份，共分離出650株非重復病原菌，總陽性率為31.34%。996份胸水標本中分離出病原菌219株，陽性檢出率為21.99%，其中革蘭陽性球菌121株，構成比為55.25%，主要為屎腸球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌；革蘭陰性桿菌79株，構成比為36.07%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌；真菌19株，構成比為8.68%，主要為白假絲酵母菌。1 078份腹水標本中分離出病原菌431株，陽性檢出率為39.98%，其中革蘭陽性球菌211株，構成比為48.96%，主要為屎腸球菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性桿菌188株，構成比為43.62%，主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；真菌32株，構成比為7.42%，主要為白假絲酵母菌。見表1。

2.2 主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 革蘭陽性菌中主要病原菌的耐藥性分析

屎腸球菌對紅霉素、青霉素的耐藥率大于70.00%；表皮葡萄球菌對青霉素、紅霉素、阿奇霉素的耐藥大于85.00%；金黃色葡萄球菌對紅霉素、青霉素、阿奇霉素的耐藥率大于90.00%，對苯唑西林耐藥率為68.75%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥菌株，其耐藥率為0。見表2。

2.2.2 革蘭陰性菌中主要病原菌的耐藥性分析

大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率大于90.00%，對復方磺胺甲惡唑、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、環(huán)丙沙星的耐藥率大于70.00%，但對亞胺培南、美羅培南的耐藥率最低，小于3.00%；肺炎克雷伯菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率達到了50.00%以上，僅對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南的耐藥率低于30.00%；鮑曼不動桿菌的耐藥情況最嚴重，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率已經達到了40.00%以上，但對頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素耐藥率較低，小于20.00%。見表3。

3 討論

本研究結果顯示，2017—2021年南陽市第一人民醫(yī)院收到的2 074份胸腹水標本共分離出650株非重復病原菌，總陽性檢出率為31.34%，高于鄧懋清等[4]的報道?？赡芘c各種創(chuàng)傷性檢查以及廣譜抗菌藥物的濫用導致細菌移位引發(fā)感染的機會增加，同時與微生物檢驗技術水平的提高有關[5]。在胸、腹水分離的病原菌中均以革蘭陽性菌為主，分別占55.25%、48.96%，以腸球菌屬和葡萄球菌屬為主；革蘭陰性菌分別占36.07%、43.62%，排名前三的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌；真菌分別占8.68%、7.42%，均以白假絲酵母菌為主，真菌所占比重較往年文獻報道有升高的趨勢[6-8]，這與臨床上廣譜抗菌藥物長期反復使用，特別是第三代頭孢菌素和碳青霉烯類藥物的使用相關，應引起臨床注意。以上數(shù)據(jù)不同于張麗娜等及蔡鮮等的報道[9-10]，可見不同地區(qū)、不同醫(yī)院胸腹腔感染的病原菌分布及構成比存在差異。

藥敏結果顯示，屎腸球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對青霉素類和大環(huán)內酯類的耐藥率較高，屎腸球菌對高濃度慶大霉素和鏈霉素耐藥率分別為51.69%和31.46%，提示聯(lián)合氨基糖苷類治療屎腸球菌感染成功率較低。本研究中MRSA和MRCNS達到了60.00%以上，應引起臨床重視。同時應制定有針對性的感染防范措施，同時加強對病原菌的監(jiān)測，以減少多重耐藥菌株的產生[11]。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥株，提示臨床對于重癥感染患者可選用上述藥物進行抗感染治療。革蘭陰性桿菌耐藥情況更加嚴重，對各種抗菌藥物呈不同水平的耐藥。本研究中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對青霉素類、第二代及第三代頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，在治療時應盡量避免選用上述藥物；大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥率小于3.00%，臨床上治療多重耐藥大腸埃希菌的感染時可選用此類藥物，但耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌達到了25.00%以上，僅對替加環(huán)素、多黏菌素B較敏感。文獻表明，治療耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌時，聯(lián)合用藥可通過協(xié)同作用或相加作用更快控制感染和遏制耐藥發(fā)生，且聯(lián)合用藥可適當降低毒副作用較大藥物的劑量，減少不良反應，顯著降低病死率[12-14]。鮑曼不動桿菌的耐藥情況愈加嚴峻和復雜，其耐藥機制包括產生抗菌藥物滅活酶，外排泵過度表達，作用靶位的改變，外膜蛋白的缺失或改變，形成細菌生物膜等[15]。本研究中，鮑曼不動桿菌的耐藥情況最嚴重，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為40.74%、51.85%，僅對頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素比較敏感，臨床醫(yī)師應參考藥敏試驗結果，綜合考慮藥物在感染部位的分布濃度等因素，聯(lián)合用藥抗感染治療。

綜上所述，本院胸、腹腔感染的病原菌復雜多樣，以革蘭陽性菌為主，常見病原菌的耐藥性日趨嚴重。明確胸、腹腔感染的病原菌種類和耐藥情況，對于臨床醫(yī)師的早期經驗性抗感染治療和醫(yī)院感染的管控有極其重要的指導意義。臨床醫(yī)師應在感染之初，應用抗菌藥物之前盡早送檢細菌培養(yǎng)，及時關注培養(yǎng)和藥敏結果，依據(jù)藥敏實驗結果，及時調整治療策略，選擇對其敏感的抗菌藥物進行抗感染治療，可有效提高抗感染治療的成功率。

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