李 彤 教授 梁亭亭 講師

(中國民航管理干部學(xué)院,北京 100102)

0 引言

隨著全球航空業(yè)的迭代發(fā)展,航空系統(tǒng)呈現(xiàn)出復(fù)雜性和高度可靠性,針對(duì)飛行員的訓(xùn)練科目也在不斷調(diào)整,然而就航空業(yè)的變化程度而言傳統(tǒng)清單式和經(jīng)驗(yàn)型的飛行員訓(xùn)練體系已不能滿足時(shí)代發(fā)展的需要,急需調(diào)整變革。據(jù)國際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)(International Air Transport Association,IATA)調(diào)查表明,80%～90%飛行事故是由人的因素導(dǎo)致,人因誘發(fā)的安全事故往往出乎意料,因此識(shí)別、揭示、評(píng)估并提高飛行員勝任力,以此增強(qiáng)航空安全系統(tǒng)韌性,才能更好地應(yīng)對(duì)未知狀況,把訓(xùn)練資源從不必要的訓(xùn)練科目和訓(xùn)練場景釋放出來,增強(qiáng)訓(xùn)練效率,發(fā)揮最大訓(xùn)練價(jià)值[1]。

構(gòu)建基于核心勝任力的飛行訓(xùn)練體系(Competency Based Training System,CBTA)和基于循證的飛行訓(xùn)練體系(Evidence Based Training,EBT)[2]是國際民用航空組織(International Civil Aviation Organization,ICAO)、IATA自2013年以來一直推行的訓(xùn)練辦法。2020年12月25日,中國民用航空局發(fā)布了《中國民航運(yùn)輸航空飛行員技能全生命周期管理體系建設(shè)實(shí)施路線圖》,描繪中國未來10年民航飛行訓(xùn)練改革藍(lán)圖,朝著“基于勝任力”的“循證”的飛行訓(xùn)練展開系統(tǒng)性改革,其關(guān)鍵之處是改變陳舊清單式和經(jīng)驗(yàn)學(xué)徒制的原有體系,通過證據(jù)(數(shù)據(jù))優(yōu)化飛行訓(xùn)練體系以提升飛行員勝任力[3]。因此,完善底層數(shù)據(jù)鏈對(duì)推動(dòng)飛行員技能全生命周期管理體系(Professionalism Lifecycle Management System,PLM)的建設(shè)至關(guān)重要。

目前,循證訓(xùn)練的數(shù)據(jù)來源主要有飛機(jī)的快速存取記錄器(Quick Access Recorder,QAR)、不安全事件和航線運(yùn)行安全評(píng)估(Line Operations Safety Assessment,LOSA)[4]。其中,對(duì)不安全事件和QAR的運(yùn)用已經(jīng)較為成熟,QAR能準(zhǔn)確記錄飛行過程的具體數(shù)據(jù),記錄超限安全事件和安全隱患下的時(shí)間、地點(diǎn)、人員及其采取的具體措施,有效提高信息采集的效率和準(zhǔn)確性,且在QAR形成的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)下,各相關(guān)部門可采用一致性語言進(jìn)行描述和分析,使事件更加清晰、透明,QAR已成為飛行品質(zhì)監(jiān)控(Flight Operations Quality Assurance,FOQA)的核心數(shù)據(jù)。然而,QAR只記錄曾經(jīng)發(fā)生不安全事件的參數(shù),卻不能給出其背后原因,缺乏當(dāng)下場景再現(xiàn),是一種“事后”的、片面的反饋,而且不安全事件的發(fā)生只是一種小概率事件,在事件中暴露的勝任力不足問題難以代表絕大多數(shù)飛行員群體。因此,在中國民航的PLM建設(shè)和航空公司的安全管理體系(Safe Management System,SMS)中急需引入日常運(yùn)行過程的數(shù)據(jù),觀察駕駛艙內(nèi)飛行員的實(shí)際表現(xiàn),用當(dāng)下場景和感受的數(shù)據(jù),從“事中”豐富完善EBT數(shù)據(jù)鏈。作為QAR數(shù)據(jù)的有力補(bǔ)充,LOSA的引入恰逢其時(shí),對(duì)LOSA的理論理解和實(shí)踐應(yīng)用也愈加緊迫。然而,現(xiàn)有研究較少,楊琳[5]介紹LOSA的由來、基本原理和10個(gè)特征;張曉全[6]分析LOSA數(shù)據(jù)在機(jī)組資源管理中應(yīng)用的必要性和可行性;朱濤[7]從建設(shè)PLM的角度,對(duì)比分析LOSA與QAR的區(qū)別與互補(bǔ),上述研究為理解LOSA的原理和特征做出開創(chuàng)性貢獻(xiàn),然而對(duì)LOSA的具體應(yīng)用方法和應(yīng)用場景尚未涉及,對(duì)LOSA的關(guān)鍵特性研究不足。本文旨在系統(tǒng)闡述LOSA的基礎(chǔ)上,提出行業(yè)的具體應(yīng)用場景,開拓LOSA在日常運(yùn)行中觀察飛行員勝任力的渠道,以獲取更全面的飛行員崗位勝任力“畫像”。

1 LOSA的方法介紹

LOSA是一種通過同行觀察的方式,由經(jīng)過嚴(yán)格LOSA方法論培訓(xùn)的飛行員進(jìn)入駕駛艙,去觀察飛行運(yùn)行并記錄數(shù)據(jù)的方式。觀察員的培訓(xùn)內(nèi)容包括:飛行運(yùn)行觀察的角度、飛行員面臨的威脅與自身的差錯(cuò)管理、政策和程序的不足等方面。LOSA自21世紀(jì)在國外誕生以來,早期將A稱之為Audit(審計(jì)),因它是在真實(shí)運(yùn)行環(huán)境下進(jìn)行同行觀察和評(píng)議。隨著LOSA項(xiàng)目的推進(jìn)和開展及對(duì)訓(xùn)練的輔助,越來越多的國際呼聲將LOSA中的A演變?yōu)锳ssessment(評(píng)估)[8]。LOSA是一項(xiàng)收集正常航班生產(chǎn)相關(guān)安全數(shù)據(jù)的觀察項(xiàng)目,通過專家對(duì)所收集的日常運(yùn)行環(huán)境和機(jī)組行為數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,最大限度地減少關(guān)聯(lián)風(fēng)險(xiǎn),并采取措施應(yīng)對(duì)人的差錯(cuò),最終提升公司整體運(yùn)行安全水平的工具。

LOSA的誕生與機(jī)組資源管理(Crew Resource Management,CRM)的培訓(xùn)相關(guān),德克薩斯大學(xué)(University of Texas, UT)開展人為因素研究計(jì)劃,并和達(dá)美航空在1994年開發(fā)出一套正常運(yùn)行航線下的審計(jì)辦法:駕駛艙觀察員在日常航班中進(jìn)行觀察。該方法通過3個(gè)月450名觀察員的CRM行為觀察數(shù)據(jù),為達(dá)美航空提供了評(píng)價(jià)CRM操作技能優(yōu)劣的基本標(biāo)準(zhǔn),促使其改善CRM培訓(xùn)。20世紀(jì)90年代初期,更多航空公司與UT建立CRM合作項(xiàng)目,發(fā)現(xiàn)上述方法明顯改善了CRM培訓(xùn)效果。UT在收集數(shù)據(jù)中增加了威脅和失誤管理績效,理論與實(shí)踐相互推動(dòng)下逐漸發(fā)展為威脅與差錯(cuò)管理(Threat and Error Management,TEM)模型(如圖1)并創(chuàng)造了現(xiàn)在的LOSA,提供一個(gè)可以量化的數(shù)據(jù)收集和分類框架。觀察和評(píng)估最重要的不是在日常運(yùn)行中找出威脅和差錯(cuò),而是飛行機(jī)組如何處理這些威脅和差錯(cuò)。飛行員負(fù)責(zé)從A地將旅客安全運(yùn)抵B地,這個(gè)過程要不斷面對(duì)來自外界的挑戰(zhàn),如天氣、管制員的差錯(cuò)、飛機(jī)的故障等,并且在這個(gè)過程中還有可能犯下一些差錯(cuò),飛行機(jī)組也要對(duì)這些差錯(cuò)進(jìn)行識(shí)別和管理才能保障安全,不會(huì)將飛機(jī)置于非期望的狀態(tài)。TEM為觀察員記錄航班飛行情況提供架構(gòu),也為搜集結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)提供可能,有利于批量觀察后分析該航空公司的共性問題。

TEM模型假定威脅和差錯(cuò)是日常航班運(yùn)行中不可分割的一部分,因此必須被有效管理才能確保安全。威脅是指飛行機(jī)組在日常飛行中必須加以處置的外部情況,這種情況增加了飛行操作的復(fù)雜程度,并在一定程度上對(duì)飛行安全構(gòu)成威脅;非飛行機(jī)組產(chǎn)生的差錯(cuò)也被認(rèn)為是外部威脅。差錯(cuò)是指飛行機(jī)組背離組織(機(jī)組)的意圖或預(yù)期的行為,可分為作為和不作為;在航班運(yùn)行過程中,差錯(cuò)會(huì)降低安全系數(shù),并增加發(fā)生不安全事件的概率。當(dāng)飛行機(jī)組無法識(shí)別潛在威脅,或飛行機(jī)組未正確處理差錯(cuò),進(jìn)而直接導(dǎo)致航空器進(jìn)入異常狀態(tài),稱其為非期望的飛機(jī)狀態(tài)UAS。當(dāng)機(jī)組對(duì)UAS沒有反應(yīng)或未正確處理時(shí)也會(huì)誘發(fā)不安全事件。

TEM模型的特點(diǎn)在于同時(shí)關(guān)注特定環(huán)境和環(huán)境中人的工作,了解錯(cuò)誤發(fā)生在什么情況下(即存在或不存在那些威脅)及在這些情況下機(jī)組如何響應(yīng)。飛行運(yùn)行就是一個(gè)不斷應(yīng)對(duì)威脅和差錯(cuò)的過程,飛行員需要識(shí)別威脅來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),需要探測和糾正差錯(cuò)以避免誘發(fā)UAS,以及在UAS下識(shí)別、管理UAS并恢復(fù)安全的能力,這些能力就是勝任力,如圖2。因此,觀察飛行員對(duì)威脅和差錯(cuò)的管理情況可以對(duì)勝任力獲得系統(tǒng)性了解。

同時(shí),TEM模型對(duì)威脅、差錯(cuò)和UAS進(jìn)行分類,比如,差錯(cuò)分為操縱差錯(cuò)、程序差錯(cuò)和溝通差錯(cuò),溝通差錯(cuò)又分為機(jī)組溝通差錯(cuò)和機(jī)組與空中交通管制(Air Traffic Control,ATC)溝通差錯(cuò)等,這些可量化的分類框架使安全管理更有效,對(duì)勝任力的識(shí)別更明確,可有效打通安全和訓(xùn)練,使LOSA數(shù)據(jù)不僅用于安全管理,也可用于訓(xùn)練提升,如圖3。觀察員在航線日常運(yùn)行中會(huì)對(duì)機(jī)組的管理行為與勝任力指標(biāo)進(jìn)行關(guān)聯(lián)和評(píng)價(jià),獲得LOSA數(shù)據(jù)。LOSA數(shù)據(jù)一方面能更好地描繪出機(jī)組核心勝任能力和作風(fēng)勝任能力畫像,并補(bǔ)充豐富EBT,有針對(duì)性地優(yōu)化飛行員訓(xùn)練體系;另一方面也能直接觀察現(xiàn)有訓(xùn)練體系是否在日常運(yùn)行中發(fā)揮出應(yīng)有的效果,從而改進(jìn)飛行員訓(xùn)練體系。LOSA通過數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)訓(xùn)練的設(shè)計(jì),同時(shí)也通過后續(xù)的運(yùn)行數(shù)據(jù)來驗(yàn)證訓(xùn)練體系的有效性,閉環(huán)式管理,螺旋式推動(dòng),提高飛行員勝任力。

作為一種航空安全管理的新型方案,LOSA的視角具有極其重要的作用,呈現(xiàn)出以下特性:一是真實(shí)性,運(yùn)行環(huán)境真實(shí)、飛行員表現(xiàn)較訓(xùn)練環(huán)境更真實(shí)、第三方觀察員評(píng)估視角無懲罰和責(zé)備,數(shù)據(jù)更全面客觀;二是正向性,LOSA觀察評(píng)估機(jī)組在處理威脅和差錯(cuò)中表現(xiàn)的能力,是優(yōu)質(zhì)實(shí)例的觀察集合,傳達(dá)出正向積極的安全管理理念,有助于轉(zhuǎn)換從事后追責(zé)向事前預(yù)防的意識(shí);三是必要補(bǔ)充性,LOSA形成的必要性是其對(duì)多年調(diào)查失敗和監(jiān)測事故統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的傳統(tǒng)辦法的創(chuàng)新性補(bǔ)充,在日常運(yùn)行中觀察機(jī)組成員在當(dāng)時(shí)情境下所面臨的具體威脅,如天氣、空管通訊問題、乘客干擾等,從而洞察評(píng)估機(jī)組在處理威脅和差錯(cuò)中表現(xiàn)的勝任力,帶有場景和感受的補(bǔ)充QAR數(shù)據(jù),豐富充實(shí)EBT中的E,將LOSA和其他方法結(jié)合使用,可以獲得更為全面的安全信息[8]。

LOSA的實(shí)施步驟包括:組建、培訓(xùn)觀察員團(tuán)隊(duì);確認(rèn)LOSA對(duì)象;制定LOSA計(jì)劃;聯(lián)系被觀察評(píng)估單位;實(shí)施LOSA航班觀察;收集、清洗數(shù)據(jù);分析數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù);編輯LOSA分析報(bào)告;專家團(tuán)隊(duì)審議;發(fā)布LOSA報(bào)告。

2 LOSA的應(yīng)用推廣

1996年,第一套完整的基于TEM的LOSA在大陸航空公司實(shí)施并獲得成功,優(yōu)化了大陸航空公司的某些飛行標(biāo)準(zhǔn)和流程,提高了機(jī)組各方面的表現(xiàn)。隨著LOSA在眾多航空公司的成功應(yīng)用,ICAO將LOSA作為其飛行安全與人為因素模塊的重點(diǎn),并作為行業(yè)正常運(yùn)行監(jiān)控最優(yōu)方案進(jìn)行引入(ICAO LOSA Manual,Doc9803,2002),同時(shí)美國聯(lián)邦航空局(Federal Aviation Administration,FAA)也將LOSA作為其自愿安全模塊的一部分進(jìn)行引入,自此LOSA獲得全球認(rèn)可。2013年7月IATA發(fā)布了DataReportforEBT[9],為航空公司構(gòu)建EBT起到重要示范作用,其中國際LOSA創(chuàng)始團(tuán)隊(duì)和EBT研發(fā)團(tuán)隊(duì)數(shù)據(jù)共享,為LOSA數(shù)據(jù)對(duì)EBT訓(xùn)練主題設(shè)置做出貢獻(xiàn),而且LOSA的數(shù)據(jù)被認(rèn)為是最佳的EBT數(shù)據(jù)源之一。本文以報(bào)告中駕駛艙催化劑為例,演繹將LOSA數(shù)據(jù)的分析結(jié)論轉(zhuǎn)化為飛行員能力現(xiàn)狀和提升建議,從LOSA中開展飛行員勝任力和訓(xùn)練科目匹配的工作。

催化劑被定義為促進(jìn)、加速顯著變化和行動(dòng)的藥劑。有2種催化劑:促進(jìn)劑和抑制劑,促進(jìn)劑是加速、促進(jìn)變化或動(dòng)作的發(fā)生;抑制劑是減緩、抑制變化和動(dòng)作的發(fā)生。駕駛艙催化劑是促進(jìn)或抑制安全水平的駕駛艙行為,LOSA觀察員們對(duì)日常航班飛行中指令的領(lǐng)導(dǎo)環(huán)境和溝通環(huán)境做出評(píng)級(jí)和評(píng)論。評(píng)級(jí)分為4個(gè)層次,即:差、臨界、好和突出,整理觀察數(shù)據(jù)結(jié)果簡化為表1。從表1可以看出,無論機(jī)長領(lǐng)導(dǎo)力和溝通能力如何,平均每次飛行時(shí)遇到的外部威脅數(shù)目基本相當(dāng)(分別為4.9、4.3和5.0),然而領(lǐng)導(dǎo)力和溝通能力評(píng)級(jí)為差的飛行,其未有效管理的威脅、差錯(cuò)和非期望飛機(jī)狀態(tài)情況出現(xiàn)的機(jī)率是領(lǐng)導(dǎo)力和溝通能力評(píng)級(jí)為優(yōu)秀的飛行的3～4倍;領(lǐng)導(dǎo)力評(píng)級(jí)為優(yōu)秀溝通能力卻較差的飛行表現(xiàn)處于兩優(yōu)兩差的中間狀態(tài)。當(dāng)今飛機(jī)性能和可靠性極大提升,卓越領(lǐng)導(dǎo)力和溝通能力的重要性與日俱增,駕駛艙高效的溝通環(huán)境能有效降低安全風(fēng)險(xiǎn)。由此可見,優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)力和溝通能力都是駕駛艙的促進(jìn)性催化劑。領(lǐng)導(dǎo)能力和溝通能力被列為飛行員勝任力指標(biāo),需要在飛行訓(xùn)練中培養(yǎng)和提高。

表1 TEM項(xiàng)目對(duì)領(lǐng)導(dǎo)力和溝通能力評(píng)級(jí)Tab.1 TEM project: rating of leadership and communication ability

除了促進(jìn)劑,也有駕駛艙抑制劑,如有意違規(guī)行為。LOSA觀察員在飛行中觀察到有意違規(guī)行為與未有效管理的威脅、差錯(cuò),未有效管理的差錯(cuò)和非期望飛機(jī)狀態(tài)密切相關(guān),見表2。表2中LOSA觀察數(shù)據(jù)所示,每航班的平均外部威脅的數(shù)量基本相當(dāng),未發(fā)生有意違規(guī)差錯(cuò)的航班占總航班的50%以上,然而,當(dāng)有意違規(guī)次數(shù)增多時(shí),差錯(cuò)數(shù)量、未有效管理的威脅量、未有效管理的差錯(cuò)量、非期望飛機(jī)狀態(tài)的航班量都顯著增多。隨著有意違規(guī)的增多,發(fā)現(xiàn)和糾正差錯(cuò)的機(jī)率在減少,在有意違規(guī)率與差錯(cuò)發(fā)現(xiàn)和有效管理之間存在著負(fù)相關(guān),即有意違規(guī)是駕駛艙抑制劑,不利于安全飛行。對(duì)有意違規(guī)的類型進(jìn)行分類發(fā)現(xiàn),有意違規(guī)的威脅來源中只有約10%是因?yàn)槿缈罩薪煌ü苤频韧獠凯h(huán)境誘發(fā)的,根據(jù)EBT有關(guān)訓(xùn)練有效性的飛行員調(diào)查,18%的受訪者承認(rèn)經(jīng)常偏離檢查單,21%的飛行員承認(rèn)實(shí)際上每次飛行都會(huì)偏離標(biāo)準(zhǔn)。以上LOSA數(shù)據(jù)分析表明,有意違規(guī)確實(shí)會(huì)增加飛行安全風(fēng)險(xiǎn),所以提升機(jī)組遵守規(guī)章的意識(shí)是十分必要的,也是飛行員的勝任力指標(biāo)。

表2 TEM項(xiàng)目之有意違規(guī)Tab.2 TEM project: intentional violation

駕駛艙催化劑的分析是從LOSA數(shù)據(jù)中描畫勝任力的過程,下一步需要在訓(xùn)練中予以關(guān)注和改進(jìn),通過訓(xùn)練提升領(lǐng)導(dǎo)力和溝通能力,降低機(jī)組成員間的誤解、增強(qiáng)凝聚力;提升規(guī)章意識(shí)可以通過學(xué)習(xí)領(lǐng)悟規(guī)章制度的初衷和歷史演繹脈絡(luò),理解其含義從而增強(qiáng)認(rèn)同感等。改善訓(xùn)練方法的有效性,在LOSA的日常觀察中會(huì)得到及時(shí)反饋,形成日常運(yùn)行與飛行訓(xùn)練之間的良性循環(huán)。

到目前為止LOSA檔案庫已庫存超過1萬次觀察與50個(gè)以上的LOSA實(shí)施計(jì)劃。全球?qū)嵤㎜OSA項(xiàng)目的航空公司包括北美地區(qū)、歐洲、中東、亞洲等地,有些借助LOSA咨詢公司的第三方力量,開展觀察員培訓(xùn)、上機(jī)觀察、報(bào)告撰寫等系列服務(wù),有些則逐漸內(nèi)化為日常運(yùn)行的必須動(dòng)作,可見LOSA在運(yùn)行安全促進(jìn)方面逐漸凸顯其優(yōu)勢。我國南方航空成立飛行安全研究院,上線了LOSA管理系統(tǒng),東方航空也建立了LOSA機(jī)制。LOSA作為獲取運(yùn)行實(shí)際表現(xiàn)的工具,具有現(xiàn)場觀察、深入一線的優(yōu)勢,除了駕駛艙外,在客艙、機(jī)務(wù)維修方面也有應(yīng)用發(fā)展空間。

3 結(jié)論

中國民航飛行訓(xùn)練體系已經(jīng)完成了從基于經(jīng)驗(yàn)到基于規(guī)章規(guī)定科目的轉(zhuǎn)變,正在向基于系統(tǒng)、績效和數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)持續(xù)演進(jìn),LOSA是完善EBT數(shù)據(jù)鏈中不可或缺的一環(huán),成為PLM建設(shè)的重要任務(wù)。在理論層面闡明了LOSA的安全洞察特性,LOSA是從航司實(shí)際需要中發(fā)展而來,具備成熟的TEM方法模型、飛行員勝任力的獲取路徑和運(yùn)行與訓(xùn)練的互動(dòng)轉(zhuǎn)化機(jī)制。在實(shí)踐層面補(bǔ)充了研究空白,提出LOSA的實(shí)施步驟,通過分析駕駛艙催化劑的LOSA數(shù)據(jù)描畫出飛行員勝任力要素。由此驗(yàn)證了LOSA的獨(dú)特觀察視角和打通日常運(yùn)行與飛行訓(xùn)練的優(yōu)勢,也為進(jìn)一步深化對(duì)LOSA的理念認(rèn)知和實(shí)踐應(yīng)用做出積極探索。由于對(duì)LOSA的認(rèn)知和應(yīng)用在我國尚處于起步階段,缺乏大量實(shí)踐數(shù)據(jù)支撐,也存在理論認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)不一、應(yīng)用場景開拓不足的問題,因此,積極推動(dòng)行業(yè)對(duì)LOSA的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用,拓展更多應(yīng)用場景,用大數(shù)據(jù)分析描畫更全面的飛行員勝任力畫像,是未來的研究重點(diǎn)。