劉悅,李麗梅,張志利,趙健鑫,楊旭,邵莎莎

(秦皇島市第一醫(yī)院疼痛科,河北秦皇島 066000)

數(shù)據(jù)顯示,約有30.00%～90.00%的腫瘤患者出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移瘤[1]。據(jù)研究報(bào)道,射頻消融聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)治療有利于解除轉(zhuǎn)移瘤對椎體的壓迫[2],但部分患者因椎體轉(zhuǎn)移瘤所引發(fā)的疼痛并未改善,且臨床上對于術(shù)后疼痛及疼痛緩解時(shí)間的影響因素尚不清楚[3]。據(jù)此,本研究選取75例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行回顧性分析,旨在探討影響椎體轉(zhuǎn)移瘤患者射頻消融聯(lián)合PKP術(shù)后疼痛緩解時(shí)間的相關(guān)因素。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月～2020年6月本院診治的75例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者,根據(jù)患者術(shù)后疼痛緩解程度,分為疼痛緩解明顯組53例與疼痛未緩解組22例。納入標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)灶經(jīng)病理證實(shí)為惡性腫瘤;②臨床資料完整;③經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為椎體轉(zhuǎn)移灶。排除標(biāo)準(zhǔn):①生存時(shí)間<6個月;②伴有嚴(yán)重感染;③認(rèn)知功能障礙。75例中,男40例、女35例,年齡41～80歲、平均(60.02±1.32)歲;BMI 21～27 kg/m2、平均(24.05±1.32)kg/m2。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位,局部浸潤麻醉,在X線機(jī)下確定進(jìn)針方向和進(jìn)針點(diǎn),穿刺針刺入“人”字嵴,通過椎弓根到達(dá)椎體后,取出針芯,根據(jù)腫瘤大小和位置選取電極,將電極針通過穿刺針刺入病灶,行消融治療。參數(shù)設(shè)定:椎體前半部分治療溫度為90 ℃,時(shí)間1～2 min,椎體后半部分治療溫度75℃,時(shí)間4～6 min,功率100～150 W。治療結(jié)束后,行PKP手術(shù),即沿原通道置入球囊,在影像學(xué)監(jiān)視下加壓注射碘海醇,待球囊膨脹后停止注射,調(diào)制骨水泥,到達(dá)面團(tuán)期后取出球囊,經(jīng)單側(cè)穿刺將骨水泥注入椎體空腔內(nèi)部,骨水泥注入量為2～4 mL,注入完畢后拔出穿刺針、通道管,覆蓋無菌敷料,指導(dǎo)患者平臥8 h。

1.3 研究方法

設(shè)計(jì)統(tǒng)一的病例調(diào)查表,由專業(yè)醫(yī)師收集患者臨床資料,包括性別、年齡、BMI、腫瘤類型、累及椎體、骨水泥滲漏、術(shù)后矢狀面Cobb角、手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥分布、出現(xiàn)疼痛至開始治療時(shí)間、術(shù)后椎體前緣高度、術(shù)后椎體壓縮率、骨密度等。骨水泥分布判定標(biāo)準(zhǔn):X線正位片上,以骨水泥越過椎體棘突為“過中線”,否則為“未過中線”。骨密度測量:采用雙能X線骨密度測量儀行L5椎體的骨密度檢測。

1.3 療效判定

術(shù)后疼痛分為:①無緩解:經(jīng)治療后,鎮(zhèn)痛藥物并未減量,且疼痛感無減輕;②輕度緩解:鎮(zhèn)痛藥未減量,疼痛的數(shù)字分級法評分(numerical rating scale,NRS)下降25%;③中度緩解:鎮(zhèn)痛藥劑量減少1/3,NRS評分下降50%;④明顯緩解:鎮(zhèn)痛藥劑量減少1/2,NRS評分下降75%;⑤完全緩解:停用鎮(zhèn)痛藥,疼痛徹底消失。術(shù)后疼痛緩解總有效率=(中度緩解+明顯緩解+完全緩解)/總例數(shù)×100%。將中度緩解、明顯緩解及完全緩解者納入疼痛緩解明顯組,疼痛未緩解、輕度緩解者納入疼痛緩解輕微組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

75例中,完全緩解23例,明顯緩解16例,中度緩解14例,輕度緩解10例,無緩解12例,疼痛緩解總有效率為70.67%。所有患者術(shù)前NRS評分平均為(7.35±1.52)分,術(shù)后1d、7d、2個月及5個月分別降至(3.56±1.02)、(2.36±0.71)、(2.11±0.61)、(2.05±0.56)分,手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=344.005;P<0.05)。疼痛緩解輕微組與疼痛緩解明顯組患者的骨水泥分布、出現(xiàn)疼痛至開始治療時(shí)間、術(shù)后椎體前緣高度、術(shù)后椎體壓縮率、骨密度等資料比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。二分類Logistic回歸分析顯示,骨水泥分布未過中線、出現(xiàn)疼痛至開始治療時(shí)間≥7 d、術(shù)后椎體前緣高度、術(shù)后椎體壓縮率、骨密度,均是影響術(shù)后疼痛緩解程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表1 術(shù)后疼痛緩解與患者病理特征的關(guān)系分析[n(%)]

表2 影響術(shù)后疼痛緩解程度的二分類Logistic回歸分析

75例患者均隨訪6個月,其平均疼痛緩解時(shí)間(30.25±5.51)d;Cox回歸分析顯示,骨水泥分布、出現(xiàn)疼痛至開始治療時(shí)間、術(shù)后椎體壓縮率,均是術(shù)后疼痛緩解時(shí)間的影響因素,見表3。

表3 疼痛緩解時(shí)間的Cox回歸分析

3 討論

目前,椎體轉(zhuǎn)移瘤常采用PKP治療,通過恢復(fù)病變椎體高度、增加椎體強(qiáng)度,穩(wěn)定脊柱。但單純的PKP并不能根治,隨著椎體轉(zhuǎn)移瘤的進(jìn)展,可再次機(jī)械性壓迫椎體[4]。因此本研究將其與射頻消融聯(lián)合治療,通過熱效應(yīng)促使病變部位的腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死,擴(kuò)大椎體內(nèi)部空間,加之球囊的膨脹,能更好地恢復(fù)椎體高度,同時(shí)也能使骨水泥在椎體內(nèi)部均勻分布,增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性[5]。劉海軍等[6]研究發(fā)現(xiàn),采用射頻消融聯(lián)合PKP治療的聯(lián)合組患者椎體前緣、椎體中部均顯著高于PKP組,術(shù)后疼痛評分也更低。結(jié)果提示,上述兩種方法的聯(lián)合治療效果令人滿意。但在本研究中,仍有部分患者的疼痛緩解欠佳,二分類Logistic回歸分析顯示,骨水泥分布未過中線、出現(xiàn)疼痛至開始治療時(shí)間≥7 d、術(shù)后椎體前緣高度、術(shù)后椎體壓縮率、骨密度,均是術(shù)后疼痛緩解程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。劉益鋒等[7]研究顯示,骨水泥分布越廣泛,脊柱穩(wěn)定性越強(qiáng),也越能緩解疼痛。當(dāng)骨水泥分布過中線時(shí),表示其在傷椎內(nèi)彌散較好,分布更均衡;反之,骨水泥局限于傷椎一側(cè),過多應(yīng)力則會集中于傷椎內(nèi)填充欠佳的一側(cè),繼而造成骨質(zhì)塌陷,嚴(yán)重者再次骨折。因此,建議在PKP手術(shù)時(shí),應(yīng)格外注意穿刺點(diǎn)和穿刺針角度,盡量使骨水泥分布于椎體兩側(cè)。林貴山等[8]研究指出,疼痛出現(xiàn)至放療間隔時(shí)間與放療后疼痛控制時(shí)間具有一定的關(guān)聯(lián)性,故本文推測出現(xiàn)疼痛至開始治療時(shí)間也與術(shù)后疼痛緩解程度有關(guān),可能是越早接受治療,疼痛緩解也越早。

王林等[9]研究認(rèn)為,椎體前緣高度變化是評估療效的客觀指標(biāo)。故本文推測,術(shù)后椎體前緣高度改善不佳,代表著療效欠佳,繼而使患者的疼痛緩解不明顯。同時(shí),椎體高度恢復(fù)不佳可能也會影響椎體壓縮率的改變。路多等[10]研究顯示,疼痛組的術(shù)后椎體壓縮率高于無痛組,與本研究結(jié)果基本一致,證實(shí)了上述推測的可靠性。據(jù)相關(guān)研究,腰椎骨密度低下是導(dǎo)致患者下腰部疼痛的重要原因之一[11]。究其原因,可能與椎體骨質(zhì)發(fā)生退行性改變、骨小梁破壞有關(guān),通過刺激神經(jīng)末梢引發(fā)疼痛[12];加之腰部肌肉張力的增加,也會進(jìn)一步加重腰部疼痛。雖然PKP能防止椎體內(nèi)骨小梁微動,但對于改變椎體骨質(zhì)疏松的進(jìn)展卻無作用,甚至在骨水泥注入量過多時(shí),會加速傷椎非骨水泥區(qū)骨質(zhì)的疏松程度,通過促使椎體再次發(fā)生微骨質(zhì),引發(fā)腰部疼痛不適[13]。本文的Cox回歸模型分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),骨水泥分布、出現(xiàn)疼痛至開始治療時(shí)間、術(shù)后椎體壓縮率,均是射頻消融聯(lián)合PKP術(shù)后疼痛緩解時(shí)間的影響因素,臨床應(yīng)引起重視,并采取針對性干預(yù)措施來緩解疼痛。