于洪杰,陳德強(qiáng),金忠軍

(1.滄州市人民醫(yī)院骨科一區(qū),河北滄州 061000;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科,山東濟(jì)南 250000)

1 案例資料

患者,女,58歲,2019年10月18日因“腰痛7年,加重伴右下肢疼痛麻木15 d”入院治療。入院癥見腰痛伴右下肢疼痛麻木,疼痛麻木沿右臀部、右大腿后外側(cè)放射至小腿后外側(cè),伴間歇性跛行。專科檢查:半臥位強(qiáng)迫體位,腰部活動(dòng)受限,腰椎雙側(cè)肌緊張,L4-5壓痛、叩擊痛(+),右側(cè)脛前肌、脛后肌、腓骨長(zhǎng)短肌、足踇長(zhǎng)伸肌、足趾長(zhǎng)伸肌肌力減弱,約Ⅳ級(jí);雙側(cè)膝腱、跟腱反射減弱,腰背伸試驗(yàn)(+)。腰椎MRI:L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1間盤向后方突出,硬膜囊受壓;L3-4、L4-5、L5-S1雙側(cè)神經(jīng)根管及L3-4、L4-5水平椎管受壓變窄,見圖1-2。診斷為:(1)L4腰椎滑脫癥;(2)L3-4腰椎間盤突出并椎管狹窄癥。

圖1 L4椎體滑脫、L3-4間盤突出并椎管狹窄

診療經(jīng)過:給予“L4滑脫切開復(fù)位+L3-4、L4-5全椎板切除椎管減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)”治療方案。術(shù)中探查見L4椎體向前滑脫,L3-4、L4-5黃韌帶肥厚,小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚,致椎管狹窄嚴(yán)重,硬膜囊受壓;L3-4間盤髓核脫出硬膜受壓明顯,神經(jīng)根水腫嚴(yán)重,將游離髓核小心摘除后,見硬膜囊及L4神經(jīng)根寬松、活動(dòng)可,擴(kuò)大L3-4、L4-5雙側(cè)神經(jīng)根管至其出口處,剝離與神經(jīng)根粘連的組織,確保雙側(cè)神經(jīng)根走行良好、無卡壓。沖洗結(jié)束后,再次探查見硬膜及L3、L4、L5神經(jīng)根完整,走行良好無壓迫,縫合切口。術(shù)后患者雙下肢活動(dòng)良好,安返病房。

術(shù)后2 h查房,患者自述腰背部切口疼痛,雙小腿后外側(cè)、雙足麻木,鞍區(qū)感覺未見明顯異常,肛診肛門括約肌肌力正常,肛門反射正常,引流管引出暗紅的血性液體30 mL。?？撇轶w:雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力Ⅲ級(jí)減,雙足趾屈背伸運(yùn)動(dòng)障礙,足趾不能活動(dòng)。緊急復(fù)查腰椎CT示:L3-4、L4-5椎間隙內(nèi)見短棒狀及團(tuán)片狀影,部分椎體骨質(zhì)增生,見圖3?？紤]術(shù)后血腫形成可能,當(dāng)日行急癥手術(shù)探查,術(shù)中可見硬膜及神經(jīng)根背側(cè)大量血凝塊,清除血腫約40 mL后見硬膜隆起,再次探查見L3、L4、L5神經(jīng)根完整,走行良好。用直徑約0.4 mm的導(dǎo)管沿硬脊膜背側(cè)向上探查L(zhǎng)2-3間隙,通暢無阻礙, L2-3水平硬膜無壓迫。術(shù)后給予患者脫水、抗感染常規(guī)治療外,甲基強(qiáng)的松龍使用3 d。術(shù)后經(jīng)2個(gè)月康復(fù)治療,出院時(shí)患者腰部及右下肢疼痛較術(shù)前明顯改善,雙小腿后側(cè)及雙足麻木進(jìn)一步減輕,支具保護(hù)及輔助器輔助下可下地活動(dòng),下地活動(dòng)良好。術(shù)后6個(gè)月,雙下肢肌力輕微減退,可拄拐行走。?？撇轶w: 左側(cè)髂腰肌肌力Ⅴ級(jí),股四頭肌肌力Ⅴ級(jí),脛前肌肌力Ⅲ級(jí)減,足踇、足趾長(zhǎng)伸肌肌力Ⅲ級(jí),小腿三頭肌肌力Ⅲ級(jí),左腓骨長(zhǎng)短肌肌力Ⅱ級(jí)。右側(cè)髂腰肌肌力Ⅴ級(jí),股四頭肌肌力Ⅴ級(jí),脛前肌肌力Ⅳ級(jí),足足踇、足趾長(zhǎng)伸肌肌力Ⅲ級(jí),小腿三頭肌肌力Ⅳ級(jí),腓骨長(zhǎng)短肌肌力Ⅳ級(jí)。

2 討論

2.1 硬膜外血腫

脊柱外科手術(shù)中,硬膜外血腫為最常見并發(fā)癥,但癥狀性硬膜外血腫發(fā)生率僅為0.1%～1.0%[1]。硬膜外血腫往往會(huì)迅速引起神經(jīng)功能障礙,首先表現(xiàn)為手術(shù)部位的疼痛,進(jìn)一步產(chǎn)生下肢根性疼痛、肌力減退、感覺消失、馬尾綜合征等癥狀[2]。本例患者Frankel分級(jí)C級(jí),并無膀胱及肛門括約肌功能障礙。癥狀出現(xiàn)時(shí),快速影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷是關(guān)鍵。硬膜外血腫一旦確診,首選方法是手術(shù)清除[3]。有研究顯示,經(jīng)及時(shí)清除血腫減壓,完全喪失神經(jīng)功能者有45.3%可以恢復(fù),不完全喪失者恢復(fù)正常達(dá)95%[4]。從出現(xiàn)癥狀到血腫清除的時(shí)間,也密切關(guān)系到神經(jīng)功能的恢復(fù)[5]。Daniels等[6]認(rèn)為,癥狀出現(xiàn)后的22.8 min是最大神經(jīng)功能缺損發(fā)生的中位時(shí)間;另有研究表明,24 h內(nèi)經(jīng)手術(shù)減壓治療后,50%的患者癱瘓癥狀可以緩解[7];12 h以內(nèi)完全康復(fù)率為65.9%,12 h以上則為29.1%[8]。本例患者從發(fā)現(xiàn)癥狀到手術(shù)探查僅用時(shí)3.5 h,目前患者預(yù)后較好,可拄拐行走說明手術(shù)相對(duì)及時(shí)。

2.2 馬尾神經(jīng)冗余(redundant nerve roots,RNRs)

患者病史較長(zhǎng),術(shù)前疼痛癥狀嚴(yán)重,長(zhǎng)期慢性壓迫神經(jīng),導(dǎo)致神經(jīng)損害,下肢肌力下降。患者術(shù)前影像學(xué)顯示存在馬尾神經(jīng)冗余,如圖2,而RNRs多見于存在嚴(yán)重神經(jīng)損害表現(xiàn)者的影像學(xué)檢查中。諸多研究證明,術(shù)前影像學(xué)示RNRs的患者,術(shù)后神經(jīng)癥狀改善較差[9]?；颊咝g(shù)前MRI檢查中一旦發(fā)現(xiàn)RNRs,即表示馬尾神經(jīng)已存在較嚴(yán)重缺血、缺氧及微循環(huán)障礙,應(yīng)盡快手術(shù)治療,并做好術(shù)前談話工作,提示患者術(shù)后癥狀存在不完全恢復(fù)甚至加重可能。

圖2 術(shù)前MRI示RNRs 圖3 術(shù)后CT

2.3 脊髓缺血再灌注損傷(spinal cord ischemia-reperfusion injury, SCII)

該例患者病史較長(zhǎng),脊髓長(zhǎng)期壓迫,癥狀嚴(yán)重,目前癥狀也可能與壓迫解除后的SCII有一定關(guān)系。脊髓壓迫后經(jīng)減壓手術(shù)后發(fā)生的SCII,具有復(fù)雜的生理病理改變,是多層次、多方面共同作用的結(jié)果[10]。臨床主要治療藥物為糖皮質(zhì)激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物,糖皮質(zhì)激素能夠抑制脊髓急性損傷后的一系列繼發(fā)性病理改變[11]。為排除一切可能因素,二次術(shù)后筆者也適當(dāng)給予該患者甲強(qiáng)龍及單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂,以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減少神經(jīng)損害,保護(hù)脊髓功能。此外,早期康復(fù)治療也可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),如電針刺激相關(guān)穴位抑制TNF-α及IL-6等炎癥因子釋放,進(jìn)而保護(hù)脊髓功能[12]。