劉杰,劉葛,袁哲,李天鵬,張春銅

近年來,抗菌藥物在臨床中應用較廣泛,但不合理使用抗菌藥物導致的細菌耐藥性增加、衛(wèi)生資源浪費成為我國重要的公共衛(wèi)生問題[1]。合理性監(jiān)管抗菌藥物對于醫(yī)療機構是一項艱難的任務,既考驗醫(yī)院的管理能力,也要求醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)[2-4]?？咕幬锏墓芾聿粌H局限于使用強度、Ⅰ類切口預防用藥,也應該關注藥物選擇、給藥方法、病原學送檢及病程錄的規(guī)范記錄等。淮南朝陽醫(yī)院是一所三級綜合民營醫(yī)院,存在抗菌藥物使用不規(guī)范的情況,為了遏制抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象的蔓延,在醫(yī)院質(zhì)控部門牽頭下,藥劑科臨床藥師自2017年6月起參與管理,并提供技術支持,經(jīng)過2年的運行,產(chǎn)生了良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)提取2017年6月—2019年3月淮南朝陽醫(yī)院抗菌藥物相關數(shù)據(jù)及出院病歷2 298份,階段性分析、比較抗菌藥物的合理性。

1.2 方法

1.2.1 標準對照方法:臨床藥師以2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中的相關標準和要求建立抗菌藥物使用點評表,點評表的內(nèi)容包括是否有適應證、是否有病原學檢查、藥物選擇、療效評價、給藥方法、給藥療程、藥品更換是否記錄、不良反應是否記錄并上報等,以藥品說明書、2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》、涉及疾病的相關指南及專家共識作為抗菌藥物使用點評標準,抗菌藥物使用病歷由臨床藥師在臨床科室中各隨機抽選5份進行點評,初評結果由院內(nèi)抗菌藥物專家審核后形成終評結果,錄入表格。同時利用HIS聯(lián)網(wǎng)運行的藥品管理系統(tǒng),定期導出各科室抗菌藥物使用強度(AUD)及病原學送檢率。

1.2.2 分析方法:臨床藥師對病歷終評結果并結合AUD、病原學送檢率進行分析,內(nèi)容包括全院總體情況及各臨床科室具體表現(xiàn),針對不合理的科室提出針對性的整改方案和建議,并及時將數(shù)據(jù)反饋給院質(zhì)控部門。

2 結 果

2.1 病歷點評結果 2 298份出院病歷中,2017年6—8月點評病歷304份,2019年1—3月點評病歷357份。2019年1—3月,15項抗菌藥物使用不合理中有13項的不合理率明顯低于2017年6—8月,見表1。

表1 臨床藥師參與抗菌藥物管理后不同階段的抗菌藥物不合理情況

2.2 AUD值 2017年6月開始,醫(yī)院AUD值呈下降趨勢,尤其是2018年2月—2019年3月AUD值均處于40以下,達到了2013年專項整治提出的要求,見表2。

表2 臨床藥師參與管理期間AUD值

2.3 病原學送檢率 臨床藥師自2017年6月參與抗菌藥物管理后,病原學送檢率呈上升趨勢,高于2013年專項整治要求的“綜合性醫(yī)院住院患者治療性使用抗菌藥的送檢率不應低于30%”的要求,見表3。

表3 臨床藥師參與抗菌藥物管理期間病原學送檢率

3 討 論

隨著臨床藥學?？频纳钊氚l(fā)展,通過內(nèi)部協(xié)作打造藥師品牌,提高了藥師的專業(yè)公信力[5]。臨床藥師參與醫(yī)院抗菌藥物管理,有助于醫(yī)院質(zhì)控管理有的放矢,也有助于臨床科室有針對性地進行整改,促進抗菌藥物的合理應用。

3.1 給藥頻次 為了保證抗菌藥物達到一定的治療效果,給藥頻次應考慮藥物t1/2、最低抑菌濃度、抗菌藥物后效應,并結合藥動學與藥效學給藥。在臨床實際工作中,排除藥品說明書與參考文獻的錯誤引導外,普遍存在臨床給藥頻次不合理、給藥間隔執(zhí)行不嚴格的現(xiàn)象,王艷玲等[6]報道其錯誤率可達32.79%。本研究結果顯示,在臨床藥師參與抗菌藥物管理前3個月,抗菌藥物日給藥頻次不合理的現(xiàn)象較普遍,占21.71%,如頭孢哌酮舒巴坦、頭孢西丁、哌拉西林他唑巴坦及青霉素等β-內(nèi)酰胺類藥物醫(yī)囑基本為一天兩次,醫(yī)院長期醫(yī)囑均由靜脈藥物配置中心配制并送至臨床,一天兩次的醫(yī)囑被規(guī)劃為上午8:00和下午2:00,一天兩次給藥意味著患者在下午用藥后經(jīng)過4～5個t1/2,凌晨后血液中幾乎不再有藥物濃度,不僅不能起到較好的治療效果,還易引發(fā)耐藥菌出現(xiàn)[7];同樣的情況還存在于左氧氟沙星用藥頻次上,醫(yī)院臨床醫(yī)師習慣一天兩次給藥,該藥屬濃度依賴性,治療肺炎鏈球菌等下呼吸道感染時,AUC0-24/MIC90在25～63時可獲良好的療效,治療嚴重革蘭陰性菌感染時,AUC0-24/MIC90在100～125和Cmax/MIC>8時可獲得良好治療效果,并可減少細菌耐藥性產(chǎn)生[8]。醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)給藥頻次不合理現(xiàn)象后,臨床藥師在醫(yī)院開展抗菌藥物專項培訓,每月及時分析、總結病歷點評結果,通過質(zhì)控辦反饋給臨床科室,同時與不合理現(xiàn)象嚴重的科室溝通,最終給藥頻次不合理現(xiàn)象得到了明顯改善。

3.2 預防用藥 I類切口手術又稱清潔手術,術野是人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷,通常不需預防用抗菌藥物,此類切口手術預防用藥也是醫(yī)院抗菌藥物管理的重點。在預防用藥方面,2017年6—8月“Ⅰ類切口預防用藥時間”不合理率為8.22%,“預防用藥起點高”不合理率為11.84%。臨床藥師通過查閱病歷發(fā)現(xiàn),骨科在Ⅰ類切口手術預防用藥上主要存在用藥療程過長及抗菌藥物品種選擇不合理,與關昊等[9]研究結果一致。針對清潔手術,建議總預防用藥時間不超過24 h,少數(shù)患者可延長至48 h,過度延長用藥時間不但不會提高預防效果,反而會增加耐藥菌感染概率[7]。骨科手術可能的污染菌主要有金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌,預防用藥建議選擇一、二代頭孢,如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏,可選用克林素霉+氨基糖苷類,或氨基糖苷類+甲硝唑。針對抗菌藥物不合理使用情況,臨床藥師通過與相關科室主任及醫(yī)生溝通、科室培訓、政策宣傳、數(shù)據(jù)反饋及不合理病歷分析等,并指定專業(yè)的臨床藥師協(xié)助整改,使各科室的抗菌藥物用藥情況得到一定改善,醫(yī)院Ⅰ類切口預防用藥時間大于24 h及預防用藥起點過高的情況也得以改善,2019年1—3月不合理率分別降至3.92%和5.60%。

3.3 病原學送檢率 病原學診斷是合理選用抗菌藥物的依據(jù),病原學送檢率的提高可影響抗菌藥物使用時限,促進抗菌藥物的合理使用[10]?！?013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求,醫(yī)療機構應采取綜合措施,提高血液及其他無菌部位標本的送檢比例,如需采用抗菌藥物治療的住院患者,在予以抗菌藥物前,對微生物檢驗樣本送檢率制定了非限制使用級抗菌藥物不低于30%、限制使用級抗菌藥物不低于50%,特殊使用級抗菌藥物不低于80%的標準,以促進臨床合理用藥。

在臨床藥師參與抗菌藥管理前,醫(yī)院住院患者治療使用抗菌藥物的送檢率雖能達標,但為了避免耐藥菌出現(xiàn)、達到精準治療目的,臨床藥師收集整理數(shù)據(jù),將各科治療用藥未做病原學檢查及送檢率的結果也納入管理,及時反饋,使臨床科室及時了解抗菌藥物使用中送檢率情況,并通過總結、反復宣傳病原學送檢對抗菌藥物合理使用的指導意義。由表3數(shù)據(jù)可見醫(yī)院治療用抗菌藥物送檢率逐漸升高。當然,通過抗菌藥物管理協(xié)作干預也可有效提高藥物治療前的樣本送檢率[11]。病原學送檢率的提高,可以減短患者抗菌藥物使用時間,促進藥物的合理應用,不但成功實現(xiàn)了目標用藥的目的,還能整體性提高患者的滿意度。

3.4 抗菌藥物使用病程記錄 臨床藥師在病歷點評中發(fā)現(xiàn),抗菌藥物使用病程記錄的書寫存在不規(guī)范現(xiàn)象,影響臨床醫(yī)師對抗菌藥物應用指征的把握,產(chǎn)生濫用和過度使用等不合理現(xiàn)象。為了規(guī)范抗菌藥物的使用,在針對抗菌藥物使用病程錄規(guī)范記錄上,醫(yī)院以2015版《安徽省病歷書寫規(guī)范》為基礎,參照《北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南》中抗菌藥物的點評要求,對抗菌藥物的規(guī)范使用提出要求:使用前用藥分析、用藥評價、換藥有記錄、停止使用有記錄,及時記錄并通過合理率反饋給臨床醫(yī)生,督促整改。由表1可見,經(jīng)驗選藥病程記錄無分析(包括無更換記錄)、病程記錄無療效評價、停藥病程記錄無記錄的不合理率由2017年6—8月的24.01%、10.86%、7.89%下降至2019年1—3月的20.17%、1.96%、5.32%,降幅明顯。規(guī)范病程錄書寫與管理是抗菌藥物合理應用監(jiān)管的重要部分,只有做好這一基礎性的工作才能進一步做好抗菌藥物的實際應用,合理選擇品種并確定合理的抗感染方案,并通過病程錄及時做出療效評價以確定合理的療程,從而保證抗菌藥物應用全過程的合理性[12]。此外,表1中出現(xiàn)的“經(jīng)驗選擇抗菌藥物不正確”不合理率在2017年6—8月為3.62%,2019年1—3月則為5.60%,考慮是臨床藥師經(jīng)驗及能力的提升能對病歷做出更加準確和客觀的分析。

3.5 AUD值 AUD是監(jiān)測抗菌藥物使用情況的重要指標[13-14]。醫(yī)院在質(zhì)控辦牽頭下,臨床藥師通過及時監(jiān)測各臨床科室的AUD值,結合上年度及周邊醫(yī)院情況制定科室AUD目標值,同時觀察對AUD值增高貢獻率較大的科室,重點跟蹤和分析。綜合醫(yī)院的外科系統(tǒng)基本以手術為主,醫(yī)生對抗菌藥物的使用重視程度不夠、知識欠缺,多存在過分依賴抗菌藥物預防術后感染的現(xiàn)象[15-16]。醫(yī)院普外科2017年6—8月AUD值平均在100左右,遠高于同級別三級綜合醫(yī)院相同患者結構的普通外科,通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)其該時間段Ⅰ類切口預防用藥率并未超過30%,但Ⅱ、Ⅲ類切口手術患者存在預防用藥時間過長、聯(lián)合用藥多、用藥療程長的情況,于是臨床藥師建議醫(yī)生控制用藥療程、選擇合適的抗菌藥物、使用適宜的劑量和減少不必要的聯(lián)合用藥,如肛周膿腫、化膿性闌尾炎用藥在未干預前使用頭孢地嗪聯(lián)合奧硝唑治療,干預后改用對需氧菌厭氧菌均有效的頭孢西丁;針對非嚴重的感染將頭孢曲松由2次/d改為1次/d使用;縮短Ⅱ、Ⅲ類切口手術預防用藥時間時間。

綜上所述,醫(yī)院存在抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象,但經(jīng)臨床藥師參與醫(yī)院抗菌藥物規(guī)范使用管理,可為臨床科室有針對性地提出用藥合理性建議,有效促進抗菌藥物安全、有效、規(guī)范的使用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。