李煥麗，馮鳳喜，李印玉，郝靜嫻，韓勁松

周口市中心醫(yī)院麻醉科，周口 466000

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用不斷推廣，其相關(guān)問題也逐漸凸顯，而術(shù)后疼痛是其常見問題［1］。腹腔鏡手術(shù)對患者的手術(shù)刺激、腹腔氣腹、充氣快慢、患者年齡等均可影響術(shù)后疼痛情況，患者術(shù)后可出現(xiàn)腹痛、肩痛、背痛等多種疼痛，可以為單一部位疼痛，也可以出現(xiàn)多處疼痛，患者疼痛增加的同時可造成睡眠剝奪等情況的發(fā)生，可能會影響患者治療體驗及術(shù)后康復(fù)［2-3］。因此改善腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛控制效果十分必要。術(shù)后可行切口浸潤麻醉鎮(zhèn)痛，且有研究表明羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定進行切口浸潤有助于胸腰椎骨折術(shù)后疼痛控制效果的改善［4-6］。但目前羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定進行切口浸潤對腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛控制研究較少，因此，本研究分析2018 年1 月～2020 年10 月羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定行切口浸潤對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、睡眠質(zhì)量及康復(fù)的影響及其安全性，旨在為腹腔鏡術(shù)后疼痛控制提供良好方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取某院2018 年1 月～2020 年10 月行腹腔鏡手術(shù)治療患者90 例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組45 例。研究組：男性21 例，女性24 例；年齡38～58 歲，平均年齡（48.78±7.98）歲；平均體重指數(shù)（22.75±3.89）kg/m2。對照組：男性23 例，女性22 例；年齡39～61 歲，平均年齡（49.26±9.53）歲；平均體重指數(shù)（22.59±3.64）kg/m2。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準，患者均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準：符合中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組制定的《肝膽管結(jié)石微創(chuàng)治療指南》（2019版）［7］。①經(jīng)全麻下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療患者。②術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級者。③無手術(shù)禁忌癥者。④年齡18～75 歲者。

排除標(biāo)準：①合并消化道潰瘍病史者。②有出血傾向者。③合并腹部手術(shù)史者。④合并腫瘤疾病或嚴重肝腎功能異常者。⑤因精神異?；虬V呆而無法進行有效溝通交流者。⑥妊娠期或哺乳期患者等。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁水，均全身麻醉并采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液［國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123298，規(guī)格10ml∶0.5mg（以芬太尼計）］2～4μg/kg，依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32022992，規(guī)格10ml∶20mg）0.2mg/kg，苯磺順阿曲庫銨注射液［杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國藥準字H20213438，規(guī)格5ml∶10mg（按順阿曲庫銨計）］0.2mg/kg，行氣管插管及機械通氣［潮氣量6～10ml/kg，呼吸頻率12～18 次/min，呼吸比（ratio of inspiration time to expiration time，I∶E）為1∶2，氧流量2L/min，呼吸末二氧化碳分壓維持35～45mmHg］。手術(shù)時將丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規(guī)格50ml∶1.0g）4～6mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼［國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421，規(guī)格2mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5計）］5～10μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入，通過間斷追加苯磺順阿曲庫銨注射液維持肌肉松弛。

鎮(zhèn)痛方面：兩組患者術(shù)前均不進行任何超前鎮(zhèn)痛或預(yù)防鎮(zhèn)痛干預(yù)。術(shù)后研究組采用注射用鹽酸羅哌卡因［成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20052666，規(guī)格75mg（以鹽酸羅哌卡因計）］聯(lián)合1μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液［江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規(guī)格2ml∶200μg（按右美托咪定計）］（20ml 內(nèi)）進行切口局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛［8］。對照組采用注射用鹽酸羅哌卡因進行切口局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛［9］。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測方法

①采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評分，評價兩組患者術(shù)后3、12、24h 和48h 靜息和活動情況下切口的疼痛程度。VAS 評分［10］：采用10cm 刻度游標(biāo)卡尺進行評價，即患者面對無刻度面，選擇一處代表疼痛嚴重程度，檢測者讀取刻度值為分值，分值范圍0～10分，分值越高表示患者疼痛越劇烈。②統(tǒng)計兩組患者術(shù)后48h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量以及局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。③統(tǒng)計比較兩組患者首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間等術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo)。④采用 Alice 5 多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography， PSG）監(jiān)測儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）對兩組患者術(shù)前1 夜（PSG1）、術(shù)后第1 夜（PSG2）和術(shù)后第2 夜（ PSG3）進行多導(dǎo)聯(lián)睡眠功能監(jiān)測，時間為21∶00～次日6∶00，監(jiān)測期間患者均給予同樣條件的病房（單人監(jiān)護），避免對患者進行夜間打擾，由經(jīng)驗豐富且經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的耳鼻喉科睡眠監(jiān)測中心人員檢測相關(guān)指標(biāo)并進行相應(yīng)的分析處理，主觀睡眠質(zhì)量評分［11］分值范圍為0～10 分，0 分為極差的睡眠，10 分為優(yōu)質(zhì)的睡眠，分值越高代表睡眠質(zhì)量越好。以百分比的形式呈現(xiàn)各期睡眠時間對總睡眠時間的占比情況。記錄兩組PSG1、PSG2 和PSG3 的快動眼睡眠（rapid eye movement， REM） 、非快速動眼睡眠或慢波睡眠（N1、N2、N3）的睡眠分布及睡眠效率、睡眠覺醒指數(shù)、主觀睡眠質(zhì)量評分。⑤統(tǒng)計兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括切口感染、惡心、嘔吐、頭暈等，及其不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s 表示，組間差異比較采用t檢驗，多次重復(fù)測量計量資料比較采用方差分析并通過SNK-q檢驗進行事后兩兩比較；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較 n=45，±s

表1 兩組患者基線資料比較 n=45，±s

組別 性別（男性/女性，例） 平均年齡（歲） 平均體重指數(shù)（kg/m2） 手術(shù)時間（min） 失血量（ml）對照組 23/22 49.26±9.53 22.59±3.64 98.45±20.28 98.95±21.17研究組 21/24 48.78±7.98 22.75±3.89 95.33±19.66 103.77±25.44 χ2/t 值 0.178 0.259 0.202 0.741 0.977 P 值 0.673 0.796 0.841 0.461 0.331

2.2 兩組患者切口疼痛程度比較

研究組靜息和活動情況下，術(shù)后3、12、24h 和48h 的切口VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）（表2）；研究組局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組，術(shù)后48h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量少于對照組（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者靜息和活動情況下術(shù)后切口VAS 評分比較 n=45，±s

表2 兩組患者靜息和活動情況下術(shù)后切口VAS 評分比較 n=45，±s

分類 組別 術(shù)后3h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h靜息術(shù)后VAS評分（分）對照組 4.85±1.44 4.66±1.29 2.97±0.87 2.08±0.45研究組 2.65±1.05a 2.45±0.88a 2.05±0.56a 1.46±0.31a F/t 值 F 組間=11.245，F(xiàn) 時間=9.686，F(xiàn) 組間×?xí)r間=6.929 P 值 P 組間=0.000，P 時間=0.000，P 組間×?xí)r間=0.000活動術(shù)后VAS評分（分）對照組 5.36±1.85 4.95±1.52 3.95±0.36 2.87±0.27研究組 3.72±1.13a 3.61±0.88a 3.12±0.49a 2.34±0.54a F/t 值 F 組間=12.248，F(xiàn) 時間=10.248，F(xiàn) 組間×?xí)r間=7.665 P 值 P 組間=0.000，P 時間=0.000，P 組間×?xí)r間=0.000

表3 兩組患者術(shù)后48h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量和局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較 n=45，±s

表3 兩組患者術(shù)后48h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量和局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較 n=45，±s

與對照組相比，a：P＜0.05

組別 術(shù)后48h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量（mg） 局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（min）對照組 26.41±8.76 451.26±96.37研究組 17.25±6.69a 733.85±89.74a F/t 值 5.575 14.396 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間均短于對照組（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 n=45，±s

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 n=45，±s

與對照組相比，a：P＜0.05

組別 首次排氣時間（h） 首次進食時間（天） 首次下床時間（天） 術(shù)后住院時間（天）對照組 37.26±6.49 5.62±2.34 2.66±0.71 9.91±1.43研究組 23.65±5.72a 2.55±1.25a 1.35±0.54a 7.03±0.75a t 值 10.554 7.763 9.852 11.965 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量比較

PSG1 的睡眠質(zhì)量指標(biāo)組間差異比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者PSG2 和PSG3 的N3 期和REM 期睡眠少于PSG1，睡眠效率低于PSG1，覺醒指數(shù)高于PSG1，主觀睡眠質(zhì)量劣于PSG1（P＜0.05）。研究組PSG2 和PSG3 的N1 期睡眠少于對照組，N2 期睡眠多于對照組，睡眠效率高于對照組，覺醒指數(shù)低于對照組，主觀睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量比較 n=45，±s

表5 兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量比較 n=45，±s

與同組PSG1 比較，a：P＜0.05，與同期對照組比較，b：P＜0.05

量）質(zhì)分眠（睡分觀評主數(shù)指醒覺（%）率效眠睡%）REM（N3（%）N2（%）N1（%）別組類分8.37±1.34 5.03±1.58 80.45±8.34 21.06±2.79 18.26±3.21 40.96±4.73 19.76±3.24組照對PSG1 8.51±1.26 4.92±1.66 79.02±8.95 20.88±3.54 18.32±3.06 40.88±4.98 19.85±3.36組究研2.82±0.85a 12.89±2.74a 41.88±4.38a 5.26±1.42a 9.26±1.95a 41.32±4.87 43.65±4.65組照對PSG2 64.56±5.06ab7.21±1.85ab6.54±1.66ab 5.51±1.33a 10.12±2.03a 68.11±5.44b 16.88±2.39b組究研4.85±1.37a 10.24±2.36a 56.48±6.18a 10.63±2.41a 9.06±2.62a 40.52±4.96 40.09±1.62組照對PSG3 71.56±7.55ab6.55±1.52ab6.98±2.03ab 10.15±2.62a 9.51±2.36a 65.48±5.33b 15.06±2.34b組究研=18.756，=13.258，=9.071間時間間×F 組F 時間F 組=15.629，=11.743，=7.143間時間間×F 組F 時間F 組=25.187，=16.212，=9.438間時間間×F 組F 時間F 組=1.174，=0.869，=0.624間間間時F 組F 時×間F 組=2.846，=2.177，=1.629間間間時F 組F 時×間F 組=29.482，=21.443，=16.525間間間時F 組F 時×間F 組=66.745，=42.435，=31.727間間間時F 組F 時×間F 組F 值=0.000，=0.000，=0.000間間間時P 組P 時×間P 組=0.000，=0.000，=0.000間間間時P 組P 時×間P 組=0.000，=0.000，=0.000間間間時P 組P 時×間P 組=0.166，=0.248，=0.389間間間時P 組P 時×間P 組=0.094，=0.108，=0.122間間間時P 組P 時×間P 組=0.000，=0.000，=0.000間間間時P 組P 時×間P 組=0.000，=0.000，=0.000間間間時P 組P 時×間P 組P 值

2.5 兩組患者安全性比較

切口感染、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)總發(fā)生率組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表6）。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=45

3 討論

近年來腹腔鏡的應(yīng)用不斷增加，此類手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較具有術(shù)后患者恢復(fù)快、住院時間短及手術(shù)創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)點，有助于減少相關(guān)醫(yī)療負擔(dān)和改善患者生存質(zhì)量［12］。腹腔鏡術(shù)后疼痛問題明顯，其手術(shù)操作刺激、建立氣腹產(chǎn)生的壓力、氣腹時的充氣速度以及患者年齡等均可導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛的發(fā)生，常見有腹痛以及肩背疼痛，部分患者出現(xiàn)多處疼痛，明顯影響患者的醫(yī)療體驗和心理情緒，其不良的情況狀況均可對病情和患者后續(xù)治療造成不良影響，可嚴重影響術(shù)后康復(fù)，而術(shù)后鎮(zhèn)痛是腹腔鏡手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一［13-15］。目前已有相關(guān)研究證實［12，16］，在大手術(shù)后可出現(xiàn)患者睡眠剝奪狀況，患者的快速動眼睡眠以及慢波睡眠減少、睡眠質(zhì)量降低，可引發(fā)一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)乃至心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥，從而影響術(shù)后康復(fù)。在注意腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時，其睡眠質(zhì)量改善問題亦不容忽視。本研究中腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者的術(shù)后疼痛明顯，快速動眼睡眠以及慢波睡眠都在不同程度上有所減少，覺醒指數(shù)有所提高，睡眠質(zhì)量和睡眠效率均有所降低，改善腹腔鏡術(shù)后疼痛和睡眠剝奪是目前亟待解決的醫(yī)療問題。

術(shù)后可通過切口浸潤麻醉鎮(zhèn)痛，其操作簡單、效果確切，是術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方式［17-19］。羅哌卡因是腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物［20-22］。本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因行局部切口浸潤麻醉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛可在一定程度上改善患者的疼痛狀況，但其術(shù)后鎮(zhèn)痛起效時間長、持續(xù)時間短，患者疼痛控制效果仍有待改善，患者快速動眼睡眠以及慢波睡眠少，覺醒指數(shù)高，睡眠效率和睡眠質(zhì)量差。右美托咪定是有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，有抗交感和抗應(yīng)激能力，有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定維持，且可抗焦慮、遺忘以及具有催眠的作用［23-24］。因此，加用右美托咪定可對腹腔鏡術(shù)后患者睡眠質(zhì)量有一定的改善。本研究采用羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后局部切口浸潤麻醉鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，相對于羅哌卡因單獨應(yīng)用，兩藥聯(lián)用進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后局部切口浸潤麻醉鎮(zhèn)痛，可快速有效地緩解患者疼痛。局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長且術(shù)后48h 內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量少，在長時間有效鎮(zhèn)痛的同時有助于減少藥物相關(guān)治療支出和藥物用量增加可能造成的不良反應(yīng)，其應(yīng)用可行性良好，且可縮短術(shù)后于PSG2 及PSG3 的N1 期睡眠，增加N2 期睡眠，增強主觀睡眠質(zhì)量，提升睡眠效率，并在一定程度上降低覺醒指數(shù)，患者睡眠剝奪得以改善，睡眠質(zhì)量提高，首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間均在不同程度上有所降低，可更有效地促進術(shù)后患者康復(fù)。而單用羅哌卡因與羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用方案患者的惡心、嘔吐、頭暈、切口感染等不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，而患者相關(guān)不良反應(yīng)均較輕微，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)后羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定用于局部切口浸潤麻醉鎮(zhèn)痛安全可行且安全性較好。

綜上，與單用羅哌卡因相比，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定行術(shù)后切口浸潤，有助于改善腹腔鏡膽囊術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛效果及患者睡眠剝奪狀況，促進患者術(shù)后康復(fù)。