徐平平，王勛松，段玉波，邱宇安

（1.江西省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2.江西省腫瘤醫(yī)院檢驗科，江西 南昌330029）

肺癌是最常見的惡性腫瘤，據(jù)GLOBO-CAN 2018 年的估計，其發(fā)病率占所有腫瘤的16%，死亡率占癌癥總死亡率的18.4%[1]。肺部感染是肺癌的主要的死亡原因之一[2]，國內(nèi)有研究[3]顯示，68.18%肺癌患者直接或間接死于肺部感染，合理選擇應(yīng)用抗生素、可有效降低并發(fā)院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率，提高晚期肺癌合并嚴重肺部感染患者生活質(zhì)量及生存率。然而，抗菌藥物的過度使用或選擇錯誤容易導(dǎo)致嚴重的藥品不良反應(yīng)并增加耐藥菌株產(chǎn)生的概率，從而影響抗菌藥物的治療效果，導(dǎo)致患者住院時間延長，住院費用提高。因此，合理使用抗生素是防止細菌耐藥的重大策略[4]。本研究就是探討我院肺癌合并細菌性肺炎患者痰培養(yǎng)病原菌的測定、藥敏及耐藥性的探討，為臨床合理用藥及控制院內(nèi)感染提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 回顧性分析2016 年1 月1 日至2018 年6 月31 日于我院診斷為原發(fā)性肺癌合并醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部細菌性感染973 例住院患者。其中男性863 人，女性158 人，年齡13～94 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院經(jīng)病理學(xué)證實為原發(fā)性肺癌，肺部感染為院內(nèi)感染，診斷參考醫(yī)院獲得性肺炎的診治指南[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺轉(zhuǎn)移瘤。同一患者同一時期同類標(biāo)本分離到的同種致病菌種不重復(fù)計入。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 所有痰采集參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，標(biāo)本行細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性且為優(yōu)勢菌者進行分純及生化鑒定并分離菌株行藥物敏感試驗。

1.2.2 病原菌的鑒定與藥敏試驗 對分離菌株用全自動細菌鑒定藥敏分析儀及配套試劑進行鑒定及藥敏試驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET 5.6 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以（n，%）表示。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布情況 973 例患者共分離出1 021 株致病菌，致病菌種類共有45 種，其中革蘭陰性菌占88.90%，排名前六的致病菌為肺炎克雷伯菌，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、陰溝腸桿菌及大腸埃希菌；革蘭陽性菌占11.10%，常見的為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、停乳鏈球菌及化膿性葡萄球菌，見表1。

表1 主要細菌數(shù)量及構(gòu)成比

2.2 藥敏試驗

2.2.1 革蘭陰性菌藥敏，肺炎克雷伯菌對青霉素類耐藥率高，對我院的三代頭孢、喹諾酮類及碳青酶類的敏感度均高。銅綠假單胞菌對頭孢唑林100%耐藥，對氨芐西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢噻肟、復(fù)方新諾明耐藥率高，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、喹諾酮類（環(huán)丙沙星及左氧氟沙星）以及碳青霉烯類敏感度均較高，耐藥率低,見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對抗生素的敏感率/耐藥率比較

2.2.2 革蘭陽性菌藥敏 金黃色葡萄球菌對青霉素G 及氨芐西林的耐藥率均高于90%，喹諾酮類、頭孢曲松鈉、慶大霉素、四環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺等耐藥率較低，見表3。

表3 主要革蘭陽性菌抗菌藥物的敏感率/耐藥率比較

2.2.3 主要致病菌近2 年半來藥敏趨勢 其中，革蘭陰性菌總體來講對喹諾酮、氨基糖苷類、碳青霉烯類菌敏感度仍高，耐藥率目前仍低，近2 年半耐藥率目前沒有明顯上升趨勢。金葡菌對青霉素G及氨芐西林至2018 年耐藥率高達100%，見表4。

表4 主要致病菌2 年半藥敏性趨勢表

3 討論

肺癌的發(fā)病率和死亡率已居惡性腫瘤首位，在過去的十年中，肺癌患病率大幅上升，每年確診的肺癌患者超過200 萬[1,5]。肺部感染是肺癌患者的常見并發(fā)癥[6]。

肺癌患者免疫力低，且由于手術(shù)、化療、放療、免疫治療，侵襲性操作及腫瘤生長部位的特性等，使得感染風(fēng)險進一步增加，目前肺癌的死亡率仍有上升趨勢[7-8]。根據(jù)2018 年中國成人院內(nèi)獲得性肺炎的指南報道中指出：我國院內(nèi)獲得性肺炎細菌普的構(gòu)成中，革蘭陰性菌仍是的主要病原體，主要為鮑曼不動桿菌占16.2%～35.8%，銅綠假單胞菌占16.9%～22%，金黃色葡萄球菌8.9%～16%，肺炎克雷伯菌占8.3%～15.4%[9-10]。與本研究中的主要的細菌類型還是和報道類型基本相符合，但是細菌排位有所差異，可能與我們的研究對象基礎(chǔ)疾病為肺癌有關(guān)。另外也可能與地域、醫(yī)院等級和科室結(jié)構(gòu)、抗菌藥物的種類及醫(yī)院感染預(yù)防控制和管理措施等有關(guān)。

我們的研究顯示肺炎克雷伯氏菌是最常見的導(dǎo)致肺癌合并細菌性肺炎最常見的病原體。然而，在CHINET 于2017 年中關(guān)于中國細菌耐藥性情況監(jiān)測當(dāng)中[11-12]，肺炎克雷伯菌被列為是導(dǎo)致全球醫(yī)院抗生素耐藥性危機的其中一種病原體。近年來，由于臨床上抗菌藥物的大量應(yīng)用和濫用，致使肺炎克雷伯菌耐藥率居高不下，直接影響到臨床治療效果。研究報道肺炎克雷桿菌對第三代、第四代頭孢耐藥率較高，氨基糖苷類耐藥率較低，臨床上可以選擇耐藥率較低的替加環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類抗生素[13]。

鮑曼不動桿菌屬于是臨床上常見的廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中的革蘭陰性桿菌，是一種條件致病菌之一[14]。近年來，鮑曼不動桿菌的感染率每年都在上升[15-16]。研究報道，鮑曼不動桿菌對多粘菌素B和替加環(huán)素敏感度高，85.0%～100%[16]。但是我院未做多粘菌素及替加環(huán)素相關(guān)藥敏試驗。在我們的研究中共139 例鮑曼不動桿菌，除了對頭孢唑林耐藥率100%外，對其他頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟敏感度均高，耐藥率均低，且喹諾酮類及碳青霉烯類敏感度也非常高。

銅綠假單胞菌在導(dǎo)致院內(nèi)肺癌合并細菌性肺炎中，同樣扮演非重要的角色。中國CHINET 連續(xù)15 年的細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果(http://www.chinets.com)顯示，2019 年，最新的研究數(shù)據(jù)表明銅綠假單胞菌對多數(shù)藥物的耐藥率低于30%，敏感性最高的是多黏菌素類抗菌藥物以及氨基糖苷類抗菌藥物，耐藥率最高的是以替卡西林-克拉維酸和哌拉西林為代表的青霉素類抗菌藥物、亞胺培南和美羅培南為代表的碳青霉烯類抗菌藥物以及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物氨曲南。

在革蘭陽性菌群中，重點提出來的是金黃色葡萄球菌。與其他院內(nèi)細菌性肺炎的病原體中革蘭陽性菌群的報道是相符合的。根據(jù)ATLAS 平臺的抗生素耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)[18]，總結(jié)分析2005 至2018年全球金黃色葡萄球菌對抗生素產(chǎn)生耐藥情況，金黃色葡萄球菌幾乎對所有抗生素都產(chǎn)生了不同程度的耐藥性，這正是全球所面臨的抗生素耐藥的現(xiàn)狀。

本研究為觀察性、單中心研究，可能存在混雜偏倚，樣本量也較少；由于培養(yǎng)方法局限，可能存在假陽性與假陰性。今后可做多中心研究調(diào)查。

綜上所述，在肺癌合并肺部感染的在臨床治療中，臨床醫(yī)師應(yīng)了解本區(qū)域本醫(yī)院的耐藥菌分布、耐藥特點和耐藥變遷相關(guān)因素等，根據(jù)藥物敏感試驗選擇抗生素，避免盲目、濫用抗生素，減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生、蔓延。但有時候，細菌耐藥是多種因素相互作用的結(jié)果, 雖然耐藥率在一定時間內(nèi)科通過防控措施得到改善，但這種改善會逐漸遲緩，甚至出現(xiàn)耐藥率反彈。因此，需長期定期跟蹤監(jiān)測細菌感染控制效果。指南推薦，普通的醫(yī)院內(nèi)肺炎，建議根據(jù)當(dāng)?shù)貐^(qū)的病原菌及藥敏試驗選擇治療方案。