郝彩云,王喜梅

(1.開封市中心醫(yī)院骨五科,河南 開封 475000;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容中心,河南 鄭州 450000)

上瞼下垂是一種眼部畸形,主要由維持眼瞼閉合的神經(jīng)、筋膜、肌肉功能損傷或喪失所致,輕者可影響眼部外觀,重者可導(dǎo)致瞳孔部分或全部遮蓋,影響視覺發(fā)育[1]。因此早期進(jìn)行積極治療干預(yù)極為重要。現(xiàn)階段臨床上瞼下垂矯正方法較多,如增強(qiáng)提上瞼肌力手術(shù)、借助額肌力量及上直肌力量手術(shù),各術(shù)式均有其優(yōu)劣性,仍存在瞼緣弧度不自然、瞼外翻、瞼球分離等諸多問題[2]。故如何在充分掌握適應(yīng)證基礎(chǔ)上,優(yōu)化手術(shù)方案,達(dá)到滿意矯正效果為臨床重點(diǎn)研究課題。本研究選取本院86例重度上瞼下垂患者,旨在探討眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣吻合懸吊矯正術(shù)對(duì)其上瞼回縮量、屈光功能及上瞼緣對(duì)稱程度的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-04～2020-04本院收治的重度上瞼下垂患者86例進(jìn)行研究。隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組43例,女20例,男23例,患眼數(shù):26例單眼,17例雙眼,年齡9～43(26.37±8.11)歲;研究組43例,女18例,男25例,患眼數(shù):29例單眼,14例雙眼,年齡8～42(25.48±8.16)歲。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)瞼提肌功能測試、淚腺組織活檢證實(shí)為上瞼下垂,正常平視狀態(tài)下上瞼下垂≥4mm;無斜視、復(fù)視、上瞼遲滯,額肌功能正常;知情本研究,簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):平視狀態(tài)下上瞼下垂<4mm;伴有急性眼部炎癥、重癥肌無力、結(jié)膜手術(shù)史、下頜瞬目癥;依從性差,難以開展回訪工作。

1.2 方法

術(shù)前:1%利多卡因(湖南爾康制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H43020264)、1∶20萬腎上腺素(上海六合堂生物科技項(xiàng)城制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H41022052)行局部麻醉,年齡較小者選擇局部麻醉加基礎(chǔ)麻醉;切口設(shè)計(jì)通常需低于正常重瞼線,約為1～2mm,針對(duì)自身單瞼者設(shè)計(jì)為5mm;自身重瞼單側(cè)手術(shù)者,征得同意后綜合對(duì)側(cè)重瞼線設(shè)計(jì)對(duì)稱重瞼線,經(jīng)眉中、中外1/3及內(nèi)1/3位置,與眉上水平線(1.5cm)圍成區(qū)域設(shè)計(jì)垂線,剝離范圍以亞甲藍(lán)標(biāo)記。

對(duì)照組行單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù),切開上瞼皮膚,清除適量皮膚,顯露瞼板,皮膚層、眼輪匝肌層及眼輪匝肌、眶隔肌層解剖平面行骨膜分離(向上),至眉弓上1.5cm左右;使額肌筋膜瓣充分暴露,局部松懈其內(nèi)外側(cè),并推至重瞼切口,眶隔、眼輪匝肌間,以3-0絲線三點(diǎn)(內(nèi)、中、外)固定瞼板中下水平線,雙眼患者瞼緣應(yīng)處于角膜上緣或角膜下約1mm。

研究組接受眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣吻合懸吊矯正術(shù),切開上瞼皮膚,使瞼板充分顯露,打開(瞼板上緣1.5cm左右)眶隔膜,制作舌形眶隔筋膜瓣,以瞼板拉鉤行眶隔脂肪推開,顯露上瞼提肌腱膜,鈍性分離(眶隔內(nèi)平面)至眉弓上1.5 cm左右,形成額肌瓣,并引至眶隔筋瓣膜、上瞼提肌結(jié)合部位,縫合(由淺到深),其解剖結(jié)構(gòu)為提上瞼肌、額肌瓣、眶隔筋瓣膜,按照內(nèi)、中、外順序行褥式縫合。

術(shù)后:白天以左氧氟沙星滴眼液(江蘇漢晨藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20103148)滴眼,晚上涂抹紅霉素眼膏(北京雙吉制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H11021270),額部術(shù)區(qū)加壓包扎2～3d,術(shù)后約7d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)矯正效果:隨訪6個(gè)月,比較兩組手術(shù)矯正效果。平視時(shí)上瞼緣在角膜上緣1～2cm,瞼緣、重瞼自然美觀,弧度合理,術(shù)后3個(gè)月無瞼裂閉合不全為完全矯正;平視時(shí)角膜被上瞼緣遮蓋2～3mm,瞼緣、重瞼弧度相對(duì)為基本矯正;角膜被上瞼緣遮蓋2～3mm,瞼緣、重瞼弧度不自然,影響美觀度為部分矯正;與上述標(biāo)準(zhǔn)不符為未矯正。(2)上瞼緣對(duì)稱程度:平視:滿意:下垂<1mm,一般:下垂1～2mm,差:下垂>2mm;上視:滿意:下垂<1mm,一般:下垂1～2mm,差:下垂>2mm。(3)上瞼回縮量。(4)屈光功能:術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用全自動(dòng)角膜曲率電腦驗(yàn)光儀(日本拓普康,KR-1)檢查兩組角膜屈光度及散光度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 矯正效果

隨訪6個(gè)月,研究組脫落2例,對(duì)照組脫落3例。兩組矯正效果比較無明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組矯正效果比較[n(%)]

2.2 上瞼緣對(duì)稱程度

研究組上瞼緣對(duì)稱(平視、上視)滿意程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組上瞼緣對(duì)稱程度比較[n(%)]

2.3 上瞼回縮量

術(shù)后1個(gè)月研究組上瞼回縮量較對(duì)照組高,術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月研究組上瞼回縮量較對(duì)照組低(P<0.05),見表3。

表3 兩組上瞼回縮量比較

2.4 屈光功能

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組角膜散光度、角膜屈光度比較無顯著差異(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月兩組角膜散光度均明顯下降(P<0.05),見表4。

表4 兩組屈光功能比較

3 討論

上瞼下垂為眼科常見病,不僅影響面部美觀,還可造成視物困難(抬頭、抬眉),若未得到正確治療,甚至可導(dǎo)致剝奪性弱視。單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)、眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣吻合懸吊矯正術(shù)是目前應(yīng)用較廣泛且安全性較高的兩種術(shù)式,其中單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)術(shù)中鈍性分離額肌筋膜,盡量不減短對(duì)內(nèi)、外側(cè)腳,且切口小,可明顯降低面神經(jīng)顳支、眶上血管情況,保障術(shù)后額肌力量,同時(shí)于眶隔、匝肌間放置額肌筋膜瓣,可使術(shù)后上瞼能夠活動(dòng)自如[3]。本研究結(jié)果表明,術(shù)后6個(gè)月研究組、對(duì)照組矯正效果無明顯差異(P>0.05),可見兩種手術(shù)均可作為重度上瞼下垂有效治療方法。另外本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個(gè)月研究組平視、上視狀態(tài)時(shí)上瞼緣對(duì)稱程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示額肌瓣吻合懸吊矯正術(shù)聯(lián)合眶隔筋膜瓣更利于重度上瞼下垂患者術(shù)后眼部恢復(fù)。分析原因在于額肌筋膜瓣懸吊術(shù)易影響額肌神經(jīng)、供血,造成額肌收縮功能障礙,故會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)。而相較于其他手術(shù),眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣吻合懸吊矯正術(shù)具有明顯優(yōu)勢[4]:(1)眶隔筋膜瓣、額肌瓣、提上瞼肌重疊,能提升懸吊穩(wěn)定性,降低組織撕脫風(fēng)險(xiǎn)。(2)眶隔筋瓣膜制作相對(duì)簡單,能減少術(shù)后血腫、水腫發(fā)生。(3)眶隔筋膜、提上瞼肌腱膜運(yùn)動(dòng)方向、位置相仿,更契合生理狀態(tài)需求。故應(yīng)用額肌瓣吻合懸吊矯正術(shù)聯(lián)合眶隔筋膜瓣更利于眼部恢復(fù)。

上瞼下垂可導(dǎo)致患者出現(xiàn)斜視、屈光不正、遮蓋性弱視,長期眼瞼遮蓋可影響眼睛發(fā)育,尤其是先天性上瞼下垂,由于患兒視力存在正視化過程,出生后視力能逐漸恢復(fù)正常[5]。另外術(shù)后正常視物時(shí)也存在恢復(fù)過程,雖然無法達(dá)到嬰兒正視化程度,但術(shù)后視力仍會(huì)有明顯改善[6]。本研究顯示,術(shù)后6個(gè)月兩組角膜散光度均有顯著改善(P<0.05),但術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組間角膜散光度、屈光度比較無明顯差異(P>0.05),提示單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)、眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣吻合懸吊矯正術(shù)均能改善上瞼下垂患者屈光狀態(tài),促進(jìn)視力恢復(fù)。因此針對(duì)重度上瞼下垂患者,臨床需盡早進(jìn)行手術(shù)治療,以避免視力受損,引發(fā)不可挽回后果。另外行眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣吻合懸吊矯正術(shù)需注意眶隔筋膜瓣制作時(shí)需盡量保留其表面肌纖維組織,保障一定眶隔筋膜厚度,以避免斷裂、撕破,提高遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。

綜上,重度上瞼下垂患者行眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣吻合懸吊矯正術(shù)治療效果理想,眼部恢復(fù)更加自然、美觀。