房祥杰 侯 棟 樂 飛 薛明輝 朱紹輝 孟 濤 李鵬輝 吳新軍

胃癌是常見的惡性腫瘤之一[1],其發(fā)病率占全身惡性腫瘤第三位。以外科手術為基礎的綜合治療是胃癌治療的基本模式。隨著腔鏡技術發(fā)展以及1991年日本 Kitano 等施行首例腹腔鏡輔助遠端胃切除術,腹腔鏡輔助根治性全胃切除術、完全腹腔鏡根治性全胃切除術等腔鏡手術已經成為早期胃癌主要手術方式[2-3]。食管-空腸吻合是腹腔鏡胃癌手術中消化道重建的難點[4]。既往學者對于食管-空腸的吻合方式進行了廣泛的研究,但對于理想的食管-空腸吻合方法,尚未形成一致的意見。本研究在腹腔鏡輔助全胃切除術食管-空腸吻合中應用食管部分斷離法進行食管-空腸吻合重建,取得了良好的近期效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2020年10月至2021年08月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外科行腹腔鏡輔助全胃切除術+食管-空腸Roux-en-Y手術治療的28例上部胃癌患者臨床資料,其中男性11例,女性17例,平均年齡(62.2±6.6)歲,BMI(23.6±3.4)kg/m2。

1.2 選取標準

納入標準:①術前胃腫瘤活檢病理診斷明確;②全腹部CT、上消化道造影等影像學檢查提示腫瘤分期cT1N0M0-cT3N1M0;③術前胸部CT等未見遠處轉移;④無上腹部手術史、外傷史;⑤術前無全身化療、局部放療等新輔助治療史;⑥凝血功能正常;⑦未合并有其他惡性腫瘤;⑧行腹腔鏡輔助全胃切除術+食管-空腸Roux-en-Y手術(R0切除),并行淋巴結清掃(D2)。排除標準:①患有重大基礎疾病或惡性腫瘤;②臨床資料不完整。

1.3 方法[5]

(1)術前準備:術前2天清流質膳食,應用霧化、改善呼吸功能藥物,術前1天給予口服乳果糖、電解質散腸道準備,術前6～8 h禁食水,術晨留置胃管。(2)腹腔鏡下游離全胃、清掃淋巴結:在腹腔鏡下完成全胃游離及清掃淋巴結(D2):全身麻醉成功后,取水平仰臥頭高“人”字型位,術區(qū)常規(guī)消毒,鋪無菌巾。五孔法建立腹部操作空間,探查肝臟、膽囊、脾臟、小腸、結腸、大網膜、腹壁及盆腔等無明顯轉移結節(jié),腹腔鏡游離全胃并依次清掃各組淋巴結(No.1、2、3、4、5、6、7、8 a、9、11 p、11 d、12 a組,腫瘤浸及食管時+No.19、20、110、111組)。(3)輔助上腹部小切口腸道吻合重建:取劍突下上腹部正中切口長約7 cm,切開皮膚、皮下及腹壁各層進入腹腔,切口放置一次性切口保護器。距幽門遠端2 cm應用直線切割閉合器切斷十二指腸球部,3-0可吸收抗菌微喬線間斷漿肌層加強包埋十二指腸殘端。賁門上約6 cm處做食管側預切線(距腫瘤近端大于4 cm),于食管側預切線以荷包鉗行荷包縫合并切斷食管左側3/4,退出荷包鉗,牽拉食管未斷側、組織鉗提起食管斷端成三角形,一次性圓形吻合器(25 mm)抵釘座置入食管斷端,牢靠固定吻合器底座后完全切斷食管(圖1)。將胃、各組淋巴結、大網膜、胃結腸韌帶、肝胃韌帶等一并取出。距屈氏韌帶15 cm處離斷空腸,近端空腸置入一次性圓形吻合器抵釘座,距遠端空腸約20 cm切一空腸側孔,經該空腸側孔置入一次性圓形吻合器主件并于40 cm處穿出,行空腸與空腸端側吻合。再經上述空腸側孔,置入一次性圓形吻合器主件經結扎后的空腸遠斷端穿出后行食管-空腸端端吻合,空腸側孔以一次性切割閉合器予以閉合。3-0可吸收抗菌微喬線間斷漿肌層包埋各吻合口,關閉小腸系膜裂孔。應用Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口。營養(yǎng)管置入空腸-空腸吻合口遠端20 cm,胃管置于空腸-空腸端側吻合口上方。檢查各吻合口、閉合口無滲漏,手術視野無活動性出血。十二指腸殘端旁、食管-空腸吻合口旁、脾窩各留置腹腔引流管。逐層關閉切口。術畢。

A:荷包鉗沿食管預切線夾畢食管;B:完成荷包線包埋后切斷食管左側3/4;C:牽拉食管未斷側、組織鉗提起食管斷端成三角形;D:將圓形吻合器抵釘座置入食管斷端中;E:收緊荷包線;F:完成圓形吻合器抵釘座食管荷包包埋。

1.4 觀察指標與隨訪

記錄手術時間(從置Trocar至關腹結束)、食管-空腸吻合重建時間、術中出血量、淋巴結清掃數目,觀察術后排氣時間、術后住院時間以及吻合口瘺、發(fā)熱、術后出血、切口感染、吻合口狹窄等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。術后每月隨訪1次,隨訪方式包括住院化療期間復查、門診復查和電話隨訪[6],隨訪時間截止2022年3月。

2 結果

2.1 手術情況

28例入組患者均順利完成腹腔鏡輔助全胃切除術+食管-空腸Roux-en-Y重建手術,無中轉開腹患者。手術時間為(193±42)min,食管-空腸吻合重建時間為(26.2±4.3)min,術中出血量為(109±32)ml,腫瘤遠端距食管斷端距離均超過2 cm。

2.2 術后病理

食管小圈及淋巴結數目:所有患者食管小圈病理檢查結果均未見癌組織,淋巴結清掃數目(28.1±7.2)枚。組織學分級:高分化腺癌12例,中分化腺癌5例,低分化腺癌9例,黏液腺癌1例,印戒細胞癌1例。病理pTNM分期[7]:Ⅰ(A-B)期4例,Ⅱ(A-B)期10例,ⅢA期 8例,ⅢB期6例。

2.3 術后恢復情況

所有患者腹部輔助切口均一期愈合,其中3例患者腹部切口出現脂肪液化,術后第3天給予局部撐開切口+留置引流條充分引流,均無切口感染情況發(fā)生。入組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(4/28),其中發(fā)熱2例、術后腸道動力不足2例。術后排氣時間為(3.4±0.8)d,術后住院時間(10.4±1.1)d。所有患者術后均未發(fā)生出血、吻合口瘺、吻合口狹窄。隨訪至2022年3月,所有患者未出現腫瘤復發(fā)、轉移及死亡。

3 討論

既往的研究顯示完全腹腔鏡根治性全胃切除術的手術安全性不亞于腹腔鏡輔助胃癌手術[8-9],且具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)勢[10-11]。但是,完全腹腔鏡根治性全胃切除術對手術團隊配合要求高、腸道重建使用高值耗材多,尤其是對于腫瘤體積較大的患者,腹腔外胃腸道重建依然是多數醫(yī)院的首選。由于我院所處地域、服務對象經濟能力有限、體檢意識不足以及疫情防控下就醫(yī)不便的限制,較于北京上海廣州等發(fā)達地區(qū),我院收治的胃惡性腫瘤大多分期較晚、腫瘤體積較大,因此較多開展傳統開放式胃癌根治術和腹腔鏡輔助胃癌手術。

食管-空腸吻合是腹腔鏡胃癌手術重要的操作步驟之一[12]。既往學者提出了多種食管-空腸吻合處理方式:食管-空腸管型或圓型吻合器的端側吻合法(反穿刺法、Orvil法[4])、食管-空腸側側吻合(Overlap)法[13]、功能性端端吻合(FEEA)法[14]、π形食管-空腸吻合法[15-16]和使用直線切割閉合器的三角吻合法等,但是各種吻合方式均存在一定不足和局限。Overlap、FEEA或三角吻合法的不足在于要求游離食管較長,游離高位食管時容易損傷食管及縱膈胸膜,增加了術后食管瘺、氣胸的風險;由于肝臟左葉影響視野、操作空間狹小,后續(xù)應用可吸收抗菌微喬線或者Spiral PDO倒刺線加固食管-空腸吻合口困難,增加了術后出血、吻合口瘺的發(fā)生率,我們認為此方法不適用于食管-賁門結合部瘤體較大的高位腫瘤。另外,較于圓形吻合器,腹腔鏡直線切割閉合器具有價格方面劣勢。腹腔鏡圓型吻合器食管-空腸吻合中的難點在于吻合器釘座的放置。余佩武等[17]采用在食管預切線左側切開食管,腹腔鏡下完成食管左半荷包縫合,再將抵釘座置入食管斷端中置入食管,完成剩余部分荷包縫合,最后切斷食管,完成圓形吻合器抵釘座食管荷包包埋,順序進行消化道重建。此方法借助牽拉食管對抗食管回縮,牽拉作用力可控,不易導致食管撕裂。但是,該操作過程存在對手術團隊配合要求高、操作難度大等不足。

對于瘤體較大胃上部癌,特別是食管-賁門結合部癌,我們認為較為理想的食管-空腸Roux-en-Y腸道重建方式應以安全、簡單、易于推廣掌握且較為經濟為參考準則。我們利用劍突下上腹部正中輔助切口,于食管側預切線以荷包鉗行荷包縫合并切斷食管左側3/4,退出荷包鉗,牽拉食管右側未斷側、組織鉗提起食管斷端成三角形,一次性圓形吻合器(25 mm)抵釘座置入食管斷端,牢靠固定吻合器底座后完全切斷食管,完成圓形吻合器抵釘座食管荷包包埋,順序進行消化道重建,并應用Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口。相關研究報道腹腔鏡全胃癌根治術的平均手術完成時間為160～320 min[18-19],其中食管-空腸π形吻合時間(25.7±4.8)min、食管-空腸Overlap法吻合時間(52.9±4.6)min、食管-空腸反穿刺法吻合時間(46.4±6.3)min。本研究納入的28例患者均順利完成手術,無中轉開腹患者,手術完成時間為(193±42)min,其中食管-空腸吻合重建時間(26.2±4.3)min。本研究手術完成時間短于上述相關研究腹腔鏡全胃癌根治術的平均手術完成時間;食管-空腸吻合重建時間與食管-空腸π形吻合時間相當,但明顯短于食管-空腸Overlap法和食管-空腸反穿刺法。本研究的所有患者術后均未發(fā)生吻合口瘺、近期吻合口狹窄、腹部切口感染、術后出血。分析其原因,我們認為采用食管部分斷離法行圓形吻合器抵釘座食管荷包包埋時,可有效對抗食管回縮,牽拉作用力可控,不易導致食管撕裂。另外,完成腸道重建后,利用劍突下輔助切口可續(xù)慣應用Spiral PDO倒刺線連續(xù)全層加固食管-空腸吻合口,加固吻合口簡便易行,Spiral PDO倒刺線加固吻合口時牽拉力可控、免打結優(yōu)勢以及均勻的抗張力性可減少吻合吻合口張力,促進局部有效血液循環(huán)網的建立,加速吻合口愈合,降低術后吻合口瘺、吻合口出血的發(fā)生[5]。本研究患者術中出血量為(109±32)ml,淋巴結清掃數目(28.1±7.2)枚;術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(4/28),其中發(fā)熱2例、術后腸道動力不足2例;術后排氣時間為(3.4±0.8)d,術后住院時間(10.4±1.1)d,與相關文獻報道接近[4,10,18-19]。

綜上,我們認為對于瘤體較大胃上部癌,特別是食管-賁門結合部癌,利用食管部分斷離法完成食管-空腸腸道重建,既有操作時間短的優(yōu)勢,又具有牽拉食管作用力可控,不易損傷食管的優(yōu)點,安全可行,可成為胃癌手術食管-空腸吻合方法選擇之一。