方康權(quán) 勞積毅 香鈺鴻 黃慶銘 黃崇輝 唐青平 李金龍 胡 鑫

(廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,廣西欽州市 535099)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是患者出現(xiàn)腰腿疼痛的常見病因。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)每年新增約100萬(wàn)例LDH患者,部分患者經(jīng)保守治療后癥狀緩解不明顯,需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。術(shù)后復(fù)發(fā)是LDH患者和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問(wèn)題之一,其嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康,并給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前,治療LDH的常用術(shù)式有椎板開窗髓核摘除術(shù)、經(jīng)后路腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)、脊柱內(nèi)鏡(椎間孔鏡)髓核摘除術(shù)等[3]。其中,脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)因手術(shù)損傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床[4],但仍有部分經(jīng)脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)治療的LDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。因此,亟須尋求降低LDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的有效方法。低溫等離子射頻刀可定向射頻消融,凝固椎間盤組織以穩(wěn)定椎間盤,是近年來(lái)骨科常用的輔助治療方式。本研究在脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)中進(jìn)行低溫等離子射頻凝封術(shù),觀察其對(duì)LDH患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2022年1月期間我院骨傷科收治的172例LDH患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～65歲;(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)會(huì)制定的《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)術(shù)前經(jīng)MRI或CT明確診斷為L(zhǎng)DH,并具有手術(shù)指征,無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病或存在嚴(yán)重后遺癥者;(2)存在凝血功能障礙者;(3)臨床資料不全或無(wú)法配合長(zhǎng)期隨訪者。按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組與對(duì)照組,每組86例。兩組患者的一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),具有可比性,見表1。所有患者均簽署研究知情同意書,本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 (1)觀察組采用脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)聯(lián)合術(shù)中低溫等離子射頻凝封術(shù)治療。取俯臥位作為手術(shù)位體,C型臂X光機(jī)透視下定位椎間隙,標(biāo)記棘突中線,在患者腰椎間盤突出部位或癥狀明顯處向左或向右旁開0.11～0.14 cm標(biāo)記穿刺點(diǎn)。術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾,在穿刺點(diǎn)采用3 mL 1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉,然后用尖刀切開穿刺點(diǎn)皮膚約0.5 cm,在C型臂X光機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,直至腰椎間盤突出部位,注入5 mL 1%利多卡因,置入導(dǎo)絲,順導(dǎo)絲旋入1～3級(jí)逐級(jí)套管,在C型臂X光機(jī)透視下將套管前端正位置于椎弓根連線,側(cè)位置于椎間盤后緣,置入工作套管,調(diào)試影像系統(tǒng)(南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司,型號(hào):PLX7200)至清晰,入鏡檢查并用沖洗液持續(xù)沖洗,鏡下采用等離子射頻電凝止血,轉(zhuǎn)動(dòng)工作通道,使工作通道缺口壁將神經(jīng)根及硬膜囊擋在后內(nèi)側(cè),可見椎間盤破裂口,摘除突出游離的髓核組織,檢查無(wú)殘留后置入射頻刀頭(北京華康普美科技有限公司,型號(hào):DTF-40),在椎間盤內(nèi)進(jìn)行多點(diǎn)消融,凝固封閉椎間盤組織,然后退出至纖維環(huán)破裂口,凝固封閉破裂口,觀察到神經(jīng)根及硬膜囊搏動(dòng)良好后局部注射10 mg地塞米松,退出內(nèi)鏡及工作通道,術(shù)畢。(2)對(duì)照組采用脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)治療,手術(shù)過(guò)程同觀察組,術(shù)中不給予低溫等離子射頻凝固椎間盤組織和纖維環(huán)破裂口。

1.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 (1)術(shù)后第1～3天,患者取仰臥位,做直腿抬高運(yùn)動(dòng),3次/組,2～3組/d;做踩單車蹬腿鍛煉,20次/組,3～4組/d;做踝關(guān)節(jié)背伸背屈運(yùn)動(dòng),3次/組,2～3組/d。(2)術(shù)后第3～5天,進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,即采用5點(diǎn)支撐(雙肘、雙足、頭部)將臀部抬起,每次保持10 s,然后休息10 s再進(jìn)行下一次支撐,20次/組,2～3組/d。(3)出院后佩戴護(hù)腰,堅(jiān)持功能鍛煉3個(gè)月;出院3個(gè)月內(nèi)避免跑、跳、劇烈運(yùn)動(dòng)、提重物、久坐、睡軟床;堅(jiān)持腰背肌鍛煉半年以上。(4)保持良好的心理狀態(tài),避免寒冷濕的刺激。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀及體征改善情況:比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的癥狀及體征,包括腰腿痛、下肢麻木、下肢肌力、直腿抬高角度,以及脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度。其中,腰腿痛、下肢麻木、下肢肌力采用我院自制量表進(jìn)行評(píng)價(jià),將癥狀分為5級(jí),即癥狀非常明顯計(jì)4分、癥狀明顯計(jì)3分、癥狀較重計(jì)2分、癥狀輕微計(jì)1分、無(wú)癥狀計(jì)0分;脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均由我院肌電圖室同一名專職醫(yī)生應(yīng)用SUNJAVA WOND2000A肌電圖儀(珠海市邁康科技有限公司)進(jìn)行檢測(cè);直腿抬高角度均由我院同一名骨傷科醫(yī)師通過(guò)直腿抬高試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估,正常直腿抬高角度為70°～90°。

1.4.2 手術(shù)指標(biāo):比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(紗布估算法)及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.3 療效:術(shù)后1年對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈定義為疼痛消失,局部無(wú)壓痛,關(guān)節(jié)屈伸正常,行走正常,工作生活恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)定義為疼痛減輕,長(zhǎng)時(shí)間行走后有痛感,局部輕壓痛,關(guān)節(jié)屈伸受限,但不影響正常工作和生活;無(wú)效定義為疼痛未明顯減輕,影響正常生活。治療總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)定義為術(shù)后第1天癥狀為治愈或好轉(zhuǎn),但術(shù)后1年內(nèi)再次出現(xiàn)LDH相關(guān)癥狀和體征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者癥狀及體征改善情況的比較 兩組患者腰腿痛得分、下肢麻木得分、下肢肌力得分、直腿抬高角度、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.178,P組間=0.045;F組間=2.221,P組間=0.038;F組間=2.243,P組間=0.039;F組間=2.251,P組間=0.044;F組間=2.262,P組間=0.031;F組間=2.271,P組間=0.039),兩組的上述指標(biāo)均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=2.341,P時(shí)間=0.032;F時(shí)間=2.312,P時(shí)間=0.039;F時(shí)間=2.157,P時(shí)間=0.048;F時(shí)間=2.413,P時(shí)間=0.046;F時(shí)間=2.472,P時(shí)間=0.039;F時(shí)間=2.372,P時(shí)間=0.041),時(shí)間與組間均有交互作用(F交互=2.651,P交互=0.025;F交互=2.721,P交互=0.031;F交互=2.571,P交互=0.041;F交互=2.538,P交互=0.037;F交互=2.472,P交互=0.035;F交互=2.581,P交互=0.031)。其中,術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月,觀察組的腰腿痛得分、下肢麻木得分、下肢肌力得分均低于對(duì)照組,直腿抬高角度大于對(duì)照組,脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均快于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)癥狀及體征的比較(x±s)

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 兩組患者治療總有效率及術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較 術(shù)后1年,觀察組的治療總有效率及復(fù)發(fā)率分別為94.19%(81/86)、2.33%(2/86),對(duì)照組的治療總有效率及復(fù)發(fā)率分別為83.72%(72/86)、10.465%(9/86),觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(χ2=4.793,P=0.029;χ2=4.759,P=0.029)。

3 討 論

LDH是臨床常見病及多發(fā)病,其發(fā)病機(jī)制為腰椎間盤因外力作用而出現(xiàn)內(nèi)外壓力失衡及喪失自主調(diào)節(jié)能力,使椎間盤組織突入椎管或者椎間孔內(nèi),導(dǎo)致纖維環(huán)破壞及髓核突出,引發(fā)脊神經(jīng)壓迫癥狀[7-8]。LDH的臨床表現(xiàn)主要為腰腿疼痛、下肢感覺障礙、下肢肌力下降等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在LDH患者中,以L5～S1及L4～L5椎間盤突出最為常見,約占所有LDH患者的95%[9]。目前LDH的最有效治療方法仍為手術(shù)治療[10]。脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)是治療LDH常用的微創(chuàng)術(shù)式,具有臨床效果確切、手術(shù)損傷小等優(yōu)點(diǎn),但仍有部分LDH患者在脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)治療后1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)[11]。

低溫等離子射頻凝封術(shù)是一種定向射頻發(fā)射技術(shù),其將電極尖端產(chǎn)生的高頻電波精確傳輸至特定組織,使組織內(nèi)的水分子在電波作用下瞬間震蕩汽化,產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)熱,從而實(shí)現(xiàn)消融、凝血功能,該技術(shù)可以不傷及其他組織和神經(jīng),功率可控,可精準(zhǔn)消融并凝固椎間盤內(nèi)的髓核組織,起到穩(wěn)定椎間盤的作用[12-13]。此外,低溫等離子射頻可對(duì)椎間盤形成射頻電場(chǎng),使周圍組織產(chǎn)生等離子薄層,從而打破髓核組織分子結(jié)構(gòu),使髓核組織旋轉(zhuǎn)性收縮及髓核體積縮小,減少對(duì)神經(jīng)根的壓力及刺激,達(dá)到減輕臨床癥狀的效果[13]。Xu等[14]應(yīng)用低溫等離子射頻凝封術(shù)對(duì)LDH患者進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后腰背肌肉力量明顯提升,約75%的患者腰背肌肉力量恢復(fù)至正常水平。Ilhom等[15]的研究證實(shí),與單純進(jìn)行脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)比較,在脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)中應(yīng)用低溫等離子射頻對(duì)髓核進(jìn)行消融能有效降低LDH患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率,有效改善患者的臨床癥狀;Xing等[16]的研究顯示,應(yīng)用40 ℃～60 ℃的等離子射頻對(duì)髓核組織進(jìn)行固化,可有效減輕患者終板及椎體的損傷,對(duì)穩(wěn)定椎體起到積極的作用。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后兩組患者的癥狀和體征均較術(shù)前有所改善,其中術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月,觀察組的腰腿痛得分、下肢麻木得分、下肢肌力得分均低于對(duì)照組,直腿抬高角度大于對(duì)照組,脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均快于對(duì)照組(均P<0.05),說(shuō)明相比于單純脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù),在脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)中應(yīng)用低溫等離子射頻凝封術(shù)能更有效地改善LDH患者的臨床癥狀及體征。此外,兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。原因可能為術(shù)中進(jìn)行低溫等離子射頻凝封術(shù)時(shí)不需要擴(kuò)大手術(shù)切口,可在原切口進(jìn)行操作,因此不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。本研究中,兩組均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作,因此兩組的手術(shù)指標(biāo)差異不大。本研究結(jié)果還顯示,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(均P<0.05),與Paulsen等[9]的研究結(jié)果相似。原因可能為在脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)中使用低溫等離子射頻凝封術(shù)可充分止血,穩(wěn)定患者椎間盤組織,凝封纖維環(huán)破裂口,因此可以有效減少LDH患者的術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述,相比于單純脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù),在脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)中應(yīng)用低溫等離子射頻凝封術(shù)可明顯改善LDH患者的癥狀及體征,提升療效,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,且對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院日無(wú)明顯影響,值得臨床推廣。