高一城，劉芷含，陶立元，曹 蕊，夏如玉，馮玉婷，方 銳，鄧迎杰，向文遠(yuǎn)，費宇彤

北京中醫(yī)藥大學(xué) 1循證醫(yī)學(xué)中心 2國際循證中醫(yī)藥研究院，北京 100029 3北京 GRADE 中心，北京 100029 4北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床流行病研究中心，北京 100191 5新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000

健康公平性是指社會中的所有個人在健康獲取方面具有同等機會[1]。與其相對的“健康不公平”則是一種健康差異，需滿足以下條件：(1)這種健康差異是可避免的；(2)這種健康差異是否為社會成員自由選擇的結(jié)果，個人不能為這種選擇承擔(dān)后果；(3)這種健康差異是由某種原因造成的，找到導(dǎo)致不公平的原因并予以消除[2]。健康公平性的核心意義在于讓所有社會公民均享有公平的健康權(quán)。在指南制訂過程中，最終的推薦意見將對不同的社會群體產(chǎn)生不同的健康影響，諸多權(quán)威指南制訂手冊、指南報告規(guī)范等均明確考慮了健康公平性[3-7]，并將其作為影響推薦意見形成的獨立且重要維度進行考慮。如英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)對于健康公平性的考慮較為全面，不僅將其作為指南相對獨立的影響因素，在考慮影響推薦意見形成的其他因素時也會考量此因素的健康公平性。因此，為實現(xiàn)不同人群良好且公平的健康結(jié)局，對健康公平性的全面、深入考量值得關(guān)注。

1 健康公平性的重要性

受指南推薦意見的影響，在接受指南推薦的干預(yù)措施方面處于不利地位的群體被稱為“弱勢群體”，健康不公平將導(dǎo)致其健康獲得方面的質(zhì)量下降。如生活在全球農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)的20億人口無法在社區(qū)獲得基本的保健服務(wù)[8]。非裔美國人與白人之間的癌癥死亡率存在巨大差異，尤其是美國的非裔婦女健康狀況20余年來未得到較大改善[9]。不僅不同地區(qū)、不同政治體系的不同社會群體獲得健康服務(wù)存在差異，即使同一國家或地區(qū)的不同社會群體也可能經(jīng)歷健康不公平。在指南制訂過程中明確考慮健康公平性問題，有助于縮小弱勢群體與其他人群的健康梯度，對促進全球健康公平具有重要意義。

2 健康公平性的影響因素

為確保全面、綜合、明確地考慮健康公平性相關(guān)因素，國際上提出了一些關(guān)于構(gòu)建健康公平性的框架(如SDOH框架[10-11]、PROGRESS框架[12]等)，闡明了多種社會或行為因素可對醫(yī)療保健結(jié)果產(chǎn)生影響，其中最常用的是PROGRESS框架。O’Neill等[12]將影響健康公平性的因素進行歸納總結(jié)，以首字母表示，構(gòu)建了PROGRESS框架，其分別代表居住地(place of residence)、種族/民族/文化/語言(race/ethnicity/culture/language)、職業(yè)(occupation)、生理或社會性別(gender/sex)、宗教(religion)、教育(education)、社會經(jīng)濟地位(socioeconomic status)、社會資產(chǎn)(social capital)。其后又在此基礎(chǔ)上，增加了年齡、殘疾、性取向、時間限制、人際關(guān)系等其他因素，形成PROGRESS-Plus框架[13-14]，“Plus”部分可根據(jù)真實的臨床情景設(shè)立，可能存在健康公平性差異的任何分層因素均可作為“Plus”類別?？紤]健康公平性時可將PROGRESS-Plus框架作為一種結(jié)構(gòu)化和概念化的輔助工具或備忘框架，在真實的決策場景中盡可能進行全面考慮，縮小群體之間的疾病負(fù)擔(dān)差異。

3 在指南制訂關(guān)鍵環(huán)節(jié)考慮健康公平性的建議

隨著指南制訂方法學(xué)的不斷發(fā)展，健康公平性的重要程度逐漸凸顯。健康公平性是“證據(jù)至推薦意見形成”這一決策過程中需考慮的維度之一[15]，但對其考量不應(yīng)局限于此環(huán)節(jié)，而應(yīng)貫穿于指南制訂的全過程[16-19]。目前，指南制訂過程中對于健康公平性的考慮仍有限，筆者建議在指南制訂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)深入考量健康公平性。

3.1 確定指南主題及范圍

在確定指南主題及范圍階段，需考量不同群體是否因主題的優(yōu)先性不同或范圍大小不同而產(chǎn)生不同影響，進而影響健康公平性。前期可通過文獻調(diào)研，了解弱勢群體與一般人群的發(fā)病率、入院率、死亡率差異等，為確定指南主題及范圍提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也可為后期構(gòu)建臨床問題及形成推薦意見提供參考；或通過訪談專家，了解本主題中弱勢群體與一般人群的差異。具體建議如下：(1)確定指南主題后，在PROGRESS-Plus等框架的輔助下，結(jié)合臨床實際情況，界定與主題相關(guān)的弱勢群體范圍。如Barnabe等[20]根據(jù)文獻調(diào)研和定性訪談形式，確定了與加拿大類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題相關(guān)的6個弱勢群體。(2)可考慮將整部指南用于弱勢群體，如乳腺密度極高女性相較于其他群體的晚期乳腺癌診斷風(fēng)險增加，因此應(yīng)制訂針對此類群體的乳腺癌篩查及防治指南[21]。接受結(jié)直腸手術(shù)治療的老年患者比例不斷增加，且死亡率相較于其他群體偏高[22]，需對該群體患者進行特殊考慮并制訂針對該群體的相關(guān)指南以對臨床實踐進行指導(dǎo)。

上述措施可在一定程度上改善目前對于弱勢群體關(guān)注不足的現(xiàn)狀，提升系統(tǒng)評價研究者對弱勢群體的研究比例，增加社會或政策制定者對弱勢群體的關(guān)注和資源分配。但過度關(guān)注也存在一定的歧視嫌疑，因此指南制訂者應(yīng)注意指南主題對于弱勢群體關(guān)注的范圍和強度。

3.2 確定指南使用者

指南使用者一般為不同類型的臨床醫(yī)生、保健工作者等，是距離弱勢群體最近的健康服務(wù)提供者，其醫(yī)療行為對弱勢群體的影響最為直接。因此，建議確定指南相關(guān)弱勢群體后，根據(jù)主題、弱勢群體代表的意見、與弱勢群體接觸較多的臨床醫(yī)生等的意見、對PROGRESS-Plus框架各維度的考慮、專家意見，以及文獻結(jié)果等多方面進行綜合考慮，確定指南的使用者。如我國2型糖尿病的患病率、知曉率、控制率等不斷上升，基層醫(yī)院的防治任務(wù)相較于大型三級甲等醫(yī)院更為艱巨，故面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員制訂糖尿病防治指南具有重要意義[23]。指南使用者的確定可促進指南在整個制訂過程中對于健康公平性的考慮，并影響臨床問題的收集、構(gòu)建及證據(jù)檢索等其他階段，推動指南的制訂進程。

3.3 組建指南工作組

組建指南工作組時考慮健康公平性，可使指南制訂的全程充分體現(xiàn)公平性。但在指南制訂過程中，經(jīng)常遇到弱勢群體利益不被充分代表的問題，弱勢群體的參與形式有效率差、參與程度不足、參與質(zhì)量不高，導(dǎo)致指南制訂過程中對健康公平性的考慮不充分，從而對推薦意見的決策結(jié)果產(chǎn)生較大不良影響。因此，提出如下建議：(1)指南工作組中具有投票權(quán)的專家至少1名應(yīng)熟悉健康公平性方法學(xué)知識；(2)建議納入信息檢索方面專家或建立專門的文獻檢索小組[24-25]，以便后期對健康公平性相關(guān)文獻進行有效檢索；(3)成立弱勢群體患者代表小組，不同類型的弱勢群體應(yīng)有一定比例的人員參與，并對患者代表小組全體成員開展指南相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)[26]，最終選擇1～2人參加指南制訂小組，其中1人最好為弱勢群體患者代表；(4)指南小組主席應(yīng)堅持并鼓勵對健康公平性的考慮。如2021年美國風(fēng)濕病學(xué)會/血管炎基金會共同發(fā)布的結(jié)節(jié)性多動脈炎管理指南，在指南制訂過程中選擇不同疾病類型的血管炎患者共11人組成患者代表小組，審查證據(jù)報告并提供不同健康差異患者的偏好與價值觀[27]，且指南工作組中具有投票權(quán)的專家除臨床專家等專業(yè)人員外，還包含2名患者代表，使指南工作組成員的組成更為全面，且不同健康差異的患者代表參與對于提升指南的健康公平性具有較大促進作用。

3.4 構(gòu)建臨床問題

指南的臨床問題一般以PICO(Participants/Population，Interventions，Comparisons，Outcomes)格式構(gòu)建和呈現(xiàn)，其中人口、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局指標(biāo)包含了影響健康公平性的重要因素，此外弱勢群體對于結(jié)局指標(biāo)等的價值觀和意愿往往不同于其他人群。因此，提出如下建議：(1)PICO的每個要素均應(yīng)在PROGRESS-Plus框架輔助下考慮潛在的健康不公平性。對于P：弱勢群體與其他人群的患病情況有所不同，可考慮對P進行繼續(xù)分解，為弱勢群體單獨構(gòu)建一個臨床問題，或?qū)⒍邉澐謥喗M；對于I和C：考慮弱勢群體與其他人群在干預(yù)措施的成本、可接受性等方面是否存在差異；對于O：慎重考慮弱勢群體與其他人群在結(jié)局指標(biāo)的偏好與價值觀方面是否存在不可忽視的差異，若二者存在較大差異，可考慮將健康公平性作為結(jié)局指標(biāo)之一。(2)充分考慮弱勢群體在臨床問題收集、構(gòu)建以及結(jié)局指標(biāo)篩選等環(huán)節(jié)的價值觀和意愿，可能導(dǎo)致與其他人群不同的臨床問題或推薦意見，從而使不同群體在縱向水平上達(dá)到健康公平[28]。

具體執(zhí)行方式可通過收集患者代表小組對于臨床問題PICO各要素的看法和觀點，尤其是弱勢群體的意見；通過文獻調(diào)查弱勢群體對于結(jié)局指標(biāo)等的偏好與價值觀；通過定性訪談咨詢專家對于臨床問題中潛在健康不公平性的看法；共識決策過程中鼓勵專家對健康公平性進行深入考量。

3.5 文獻檢索及證據(jù)綜合

指南的制訂需建立在證據(jù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)目前最佳證據(jù)綜合考慮作出決策。需注意的是，在所獲得的證據(jù)中，很多臨床研究并不包括弱勢群體，相當(dāng)一部分臨床研究將孕婦、兒童、高齡老年人排除在外或?qū)τ谌鮿萑后w的研究相較于其他人群遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足[29-30]，導(dǎo)致很多研究結(jié)果不能代表弱勢群體?；谥改现朴喼械臐撛诮】挡还叫砸蛩?，提出如下建議：(1)在指南證據(jù)檢索階段，單獨檢索弱勢群體的基線數(shù)據(jù)；(2)進一步檢索與弱勢群體相關(guān)的偏好與價值觀、可接受性、可行性等定性及定量資料，如拉丁美洲靜脈血栓栓塞管理指南證據(jù)綜合小組全面檢索患者的偏好與價值觀、可及性、可行性和健康公平性領(lǐng)域的證據(jù)[31]；(3)在進行證據(jù)總結(jié)時，應(yīng)考慮PROGRESS-Plus框架中的元素，對涉及健康公平性的各方面證據(jù)進行總結(jié)，評估干預(yù)措施對弱勢群體的影響或?qū)Σ煌后w健康公平性的影響[32]；(4)基于系統(tǒng)評價制訂的指南或共識在進行系統(tǒng)評價報告時，應(yīng)嚴(yán)格遵循PRISMA-equity報告規(guī)范[33]。

可在各數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)開展文獻檢索，因與弱勢群體相關(guān)的文獻多為灰色文獻，故需在信息檢索專家的輔助下盡可能全面地檢索灰色文獻和不同語種的文獻[34]。由此，可較為全面地納入與指南健康公平性相關(guān)的各方面文獻，盡可能保證證據(jù)的全面性及證據(jù)綜合的實用性。

3.6 推薦意見形成

從證據(jù)至推薦意見形成環(huán)節(jié)，專家需考慮多個維度并最終作出決策，其中健康公平性是重要維度之一，目前常用的GRADE-EtD (Grading of Recommendations Assessment，Development，and Evaluation-Evid-ence to Decision)框架對于健康公平性的考慮較為全面，但指南的透明度和包容性要求在各維度均應(yīng)考慮健康公平性問題。因此，提出如下建議：(1)鼓勵共識組專家在影響決策的各維度均進行健康公平性考慮。如Barnabe等[20]展示了加拿大類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6個弱勢群體面臨的不平等情況，并整合數(shù)據(jù)將其在證據(jù)至推薦意見形成環(huán)節(jié)的GRADE-EtD框架中進行全面考慮。(2)制訂健康公平性的敏感推薦意見時，當(dāng)弱勢群體與其他人群患病風(fēng)險相差較大時，應(yīng)分別制訂推薦意見，并明確界定弱勢群體及相關(guān)考慮因素，若不同群體間無特殊的健康不公平，應(yīng)予以說明，以增加指南的透明度。如器官移植時，成人和兒童存在的風(fēng)險不同，對于接受異體造血干細(xì)胞移植與接受兄弟姐妹供體適應(yīng)證的患者，應(yīng)對成人和兒童患者分別制訂推薦意見[35]。(3)在每條推薦意見的相關(guān)評論中，應(yīng)明確標(biāo)注實施具體操作的指引信息，方便患者尤其是弱勢群體執(zhí)行。(4)在提出建議時，對于健康公平性的考慮應(yīng)綜合弱勢群體的相關(guān)影響因素，而非局限于某個或某幾個弱勢群體。如沙特阿拉伯癌癥患者靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療指南的推薦意見：專家組建議癌癥門診患者不使用肝素進行常規(guī)血栓預(yù)防，并說明此建議不適用于已有預(yù)防指征的人群，此建議是針對歸納總結(jié)出的一大類群體，而非明確、全面、詳細(xì)地羅列出具體的不適用患者[36]。

在推薦意見形成環(huán)節(jié)，對于健康公平性的考慮可提高指南的透明度和全面性，從而提高決策質(zhì)量，增加推薦意見的可執(zhí)行性，改善不同健康梯度群體的健康干預(yù)狀況，縮小健康差異。

3.7 指南的撰寫、傳播、實施及評價

指南的撰寫、傳播、實施及評價也應(yīng)考慮健康公平性的影響。在撰寫方面，推薦意見的措辭應(yīng)避免產(chǎn)生歧視[7]；在傳播方面，必須強調(diào)健康公平性目標(biāo)；在指南實施過程中，應(yīng)盡量考慮弱勢群體的傳播特點，尤其是與弱勢群體相關(guān)的使用者或終端用戶，提高患者尤其是弱勢群體的依從性。如在患者指南的傳播與實施階段，持續(xù)監(jiān)測和審查弱勢群體的使用狀況，以評估健康公平性的影響。

4 小結(jié)與展望

在指南制訂過程中，嚴(yán)謹(jǐn)性和透明度是一個至關(guān)重要的問題[37]，同時指南也需要更好的包容性，不同人群尤其是弱勢群體的診斷及治療方式可能不同，指南制訂者不僅應(yīng)考慮多數(shù)群體的健康利益，同時也應(yīng)關(guān)注弱勢群體的健康結(jié)局，因此在指南制訂過程中應(yīng)對健康公平性進行系統(tǒng)、全面考慮。對弱勢群體考慮不足所產(chǎn)生的健康不公平，將導(dǎo)致指南“落地性”差，而指南對于健康公平性的深入考量可改善弱勢群體所處的不利醫(yī)療環(huán)境，在一定程度上可增強指南的臨床可實施性，改變臨床醫(yī)生不遵循指南建議、患者依從性差的現(xiàn)狀。

在指南制訂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)考慮健康公平性是必要的，但目前仍然存在較多方法學(xué)難點。首先，健康公平性的可實施性是一個具有挑戰(zhàn)性的問題，如弱勢群體患者代表參與指南制訂過程多為形式上或象征性參與，在有較多權(quán)威專家參與的場合，患者代表不敢或不愿發(fā)表自己的看法[38]。其次，將健康公平性納入指南制訂全過程仍面臨較大挑戰(zhàn)，指南制訂組需更多的工作量和更高的制訂成本，對指南制訂主席的質(zhì)量把控、工作組的專業(yè)技能、系統(tǒng)檢索組的文獻檢索質(zhì)量、各小組間的協(xié)作等均提出了更高的技術(shù)要求，可能帶來健康公平性與各類資源間的矛盾和沖突。因此，指南制訂各小組的合理構(gòu)建、專業(yè)技能的不斷提升、小組間的協(xié)作聯(lián)動均需提前把控，并開展相關(guān)培訓(xùn)。

在特定的社會背景下，影響健康公平性的各維度存在不同特性，相互之間可疊加，健康不公平是其相互作用的結(jié)果，因此指南制訂過程中應(yīng)盡可能采用系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化的方法解決實際問題，目前尚缺乏健康公平性在指南中應(yīng)用的指導(dǎo)原則和評價標(biāo)準(zhǔn)。因此，未來開展對健康公平性問題的方法學(xué)探索具有深遠(yuǎn)意義。