許明良，馮蓓蓓，譚波，劉華

臨朐縣中醫(yī)院，濰坊 262600

冠心病是由于冠狀動脈內(nèi)膜受損，部分脂肪細(xì)胞沉積到血管壁內(nèi)形成斑塊，導(dǎo)致血管狹窄，引起血流供應(yīng)不足的一種疾病。斑塊增多可造成動脈腔狹窄，使血流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。冠心病是近些年來嚴(yán)重威脅人類的常見病、多發(fā)病之一，屬于中醫(yī)“心悸”“胸痹”“真心痛”的范疇。本文對冠心病的中醫(yī)機(jī)理研究、臨床常用中藥制劑、中藥組方及中醫(yī)適宜技術(shù)治療冠心病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為中醫(yī)藥治療冠心病的進(jìn)一步研究提供理論指導(dǎo)。

1 冠心病的中醫(yī)機(jī)理研究

1.1 病因病機(jī)

冠心病的病機(jī)主要為心脈痹阻、陽微陰弦，其在中醫(yī)經(jīng)典古籍中有諸多記載。例如，《素問·調(diào)經(jīng)論》［1］記載“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”；《素問·痹論》記載：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《素問·五臟生成》曰：“赤脈之至也，喘而堅(jiān)，診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”；《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》［2］：“陽微陰弦，即胸痹而痛”。

盧紅蓉等［3］的研究闡述了冠心病的病因病機(jī)，主要有8種觀點(diǎn)：血瘀學(xué)說、瘀毒從化說、痰瘀學(xué)說、陽虛血瘀說、絡(luò)病學(xué)說、心脾痰瘀相關(guān)說、熱毒說以及絡(luò)風(fēng)說。冠心病病位在心，與腎、脾、肝三臟密切相關(guān)，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)的病理特征。其本虛源于氣、血、陰、陽之虛，標(biāo)實(shí)與氣滯、血瘀、痰飲、火熱、寒凝等因素相關(guān)［4］。此外，譚波等［5］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，痰濕壅阻胸中亦是胸痹的常見病因，故使用通陽豁痰宣肺化濕法治療胸痹心痛，療效較佳。

1.2 治療原則

中醫(yī)認(rèn)為冠心病的本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)兼施，應(yīng)以益氣活血、通絡(luò)止痛為基本治療原則［6］。再結(jié)合患者具體情況、不同病因而采取不同治療原則，例如補(bǔ)益氣血、益氣養(yǎng)陰、通陽復(fù)脈、舒肝解郁、活血化瘀、祛痰散結(jié)、通陽豁痰等。

2 中醫(yī)藥治療冠心病的研究進(jìn)展

2.1 臨床常用中藥制劑

在冠心病的臨床治療中，中藥制劑應(yīng)用廣泛。其中，常用的活血化瘀中藥制劑有丹參注射液、丹參川芎嗪注射液、葛根素注射液、銀杏葉注射液、熟三七粉等。

舒軍等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，丹參注射液可通過改善患者血管內(nèi)皮功能而治療冠心病心絞痛。丹參具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其具有抗動脈粥樣硬化、改善血液循環(huán)、抑制血小板聚集、提高耐缺氧能力、改善冠狀動脈供血不足及保護(hù)心腦細(xì)胞等藥理作用，在治療心血管系統(tǒng)疾病方面療效確切且應(yīng)用廣泛［8-9］。丹參含有丹參酮ⅡA、丹參素、丹酚酸B等多種化學(xué)成份。趙志芳［10］在研究中發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA可以通過保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、抑制心肌肥大、抑制平滑肌細(xì)胞增生而對心血管疾病起到一定的治療效果，丹參素可保護(hù)心肌免受損傷、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，丹酚酸B可通過改善心肌舒縮功能、清除氧自由基、減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)而對急性缺血的心肌起到保護(hù)作用。

陳萍［11］的臨床研究發(fā)現(xiàn)，丹參川芎嗪注射液能改善高血壓合并心力衰竭患者的心功能，降低血清轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor-beta 1，TGF-β1）、Ⅰ型膠原蛋白（collagenⅠ，COL-Ⅰ）及COL-Ⅲ水平，且用藥安全性較高。劉英等［12］建立冠心病大鼠模型并給予川芎嗪灌胃治療，發(fā)現(xiàn)其在一定程度上可改善大鼠心肌損傷，降低血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎癥因子水平，降低血清肌紅蛋白（myoglobin，Mb）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）水平和大鼠心肌組織勻漿中丙二醛（malondialdehyde，MDA）等心肌損傷標(biāo)記物水平，升高谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）等抗氧化因子水平。

葛根素是從中藥葛根中提取分離的單體異黃酮類化合物，具有抑制血栓形成、緩解冠狀動脈痙攣、擴(kuò)張冠狀動脈等藥理作用，可有效加快血流速度，促進(jìn)微循環(huán)，提高冠狀動脈供血能力［13］。張雋等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，葛根素注射液治療老年冠心病心絞痛療效確切，能有效降低硝酸甘油使用量及心肌耗氧量，改善血管內(nèi)皮功能及血液流變學(xué)指標(biāo)。

銀杏葉具有抑制內(nèi)源性和外源性凝血、改善血液微循環(huán)、降低血漿黏度、降低血漿纖維蛋白原水平等多種藥理作用［15］，故能活血化瘀、通絡(luò)止痛。郝萍萍［16］的臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用銀杏葉注射液后，冠心病心絞痛患者的左室射血分?jǐn)?shù)、心排血量、左室舒張末期內(nèi)徑等心功能指標(biāo)明顯改善，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇等血脂指標(biāo)水平降低，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少、發(fā)作持續(xù)時間明顯縮短。

三七具有散瘀止血、消腫定痛的功效，藥理學(xué)研究表明其具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗缺氧、擴(kuò)張血管、降血脂、降血壓、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、提高機(jī)體對意外傷害的耐受力等藥理作用［17］，是臨床常用的活血化瘀藥。肖國輝等［18］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，美托洛爾聯(lián)合熟三七粉治療冠心病室性期前收縮的臨床療效確切，有利于減少美托洛爾用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上，中藥制劑可通過多個方面發(fā)揮治療冠心病的作用，主要包括降低西藥用量、改善血管內(nèi)皮功能及血液流變學(xué)指標(biāo)、降低心肌耗氧量、保護(hù)心肌免受損傷、抑制心肌肥大和平滑肌細(xì)胞增生、增加冠狀動脈血流量、改善患者心功能以及降低心腦血管疾病等不良反應(yīng)的發(fā)生率等。

2.2 臨床常用中藥組方

臨床治療冠心病常用的中藥組方包括傳統(tǒng)經(jīng)典方和臨床自擬方。與中藥制劑相比，中藥組方治療冠心病的研究更符合中醫(yī)藥理論中整體觀念、辨證論治的特點(diǎn)和“君臣佐使”組方原則。

2.2.1 傳統(tǒng)經(jīng)典方

治療冠心病的傳統(tǒng)經(jīng)典方大多為活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、解郁安神、通陽散結(jié)的方劑。如血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯、生脈散、瓜蔞薤白半夏湯等。

血府逐瘀湯由桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡組成，具有活血化瘀、行氣止痛的功效，主治胸中血瘀證。韓文杰等［19］的研究證明了應(yīng)用血府逐瘀湯治療不穩(wěn)定型心絞痛可以改善患者血管內(nèi)皮功能，提高血清高密度脂蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)及血清一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，降低心絞痛發(fā)作頻率、縮短心絞痛持續(xù)時間。

補(bǔ)陽還五湯由當(dāng)歸、地龍、赤芍、桃仁、川芎、紅花、黃芪組成，具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的功效。高兵［20］在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加味患者的臨床療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用西藥治療的患者，提示補(bǔ)陽還五湯加味可有效緩解冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

生脈散由麥冬、五味子與人參組成，具有益氣生津、斂陰止汗的功效，臨床可用于治療氣陰兩虛型心悸［21］。周源林等［22］通過觀察尤可教授應(yīng)用生脈散加減治療慢性心力衰竭后發(fā)現(xiàn)，服用生脈散可使患者胸悶、憋喘、乏力及雙下肢水腫等癥狀有所減輕，且具有改善心功能和逆轉(zhuǎn)心室重塑作用。

瓜蔞薤白半夏湯由瓜蔞、薤白、半夏組成，可行氣解郁，通陽散結(jié)，祛痰寬胸。張雪然［23］通過觀察發(fā)現(xiàn)，瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療急性心肌梗死療效確切，治療后患者的左室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末期容積、心輸出量等心功能指標(biāo)水平較治療前升高，中醫(yī)證候積分較治療前降低，提示瓜蔞薤白半夏湯可有效緩解急性心肌梗死患者的臨床癥狀。

除了上述方劑，桃紅四物湯、加味丹參飲、失笑散、天王補(bǔ)心丹、大補(bǔ)元煎、左歸丸、四妙勇安湯等傳統(tǒng)經(jīng)典方也能有效緩解冠心病患者的臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，這些方劑治療冠心病的作用機(jī)制可能與改善血管內(nèi)皮功能、降低心肌耗氧量、改善心功能和血脂水平、逆轉(zhuǎn)心室重塑等有關(guān)。

2.2.2 臨床自擬方

基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合患者情況，由傳統(tǒng)經(jīng)典方化裁而來的臨床自擬方在治療冠心病方面也有較好的療效，例如由補(bǔ)陽還五湯化裁而來的益氣活血護(hù)心方、由二陳湯和血府逐瘀湯化裁而來的豁痰化瘀方、由腎氣丸化裁而來的補(bǔ)腎活血湯等。

益氣活血護(hù)心方由黃芪、葛根、白術(shù)、川芎、丹參、黨參、赤芍、郁金、桃仁、紅花、當(dāng)歸、降香、三七粉等組成。井嵐花［24］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用益氣活血護(hù)心方能有效緩解冠心病患者心絞痛發(fā)作的癥狀并減少發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)作持續(xù)時間，改善患者心功能指標(biāo)，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子水平。

豁痰化瘀方包含姜半夏、陳皮、茯苓、當(dāng)歸、紅花、紫蘇梗、延胡索、赤芍、丹參、烏梢蛇、土鱉蟲、白僵蠶、炙甘草等藥味。胡晉［25］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用豁痰化瘀方治療的患者西雅圖心絞痛量表評分和臨床治療總有效率均升高，血脂指標(biāo)水平和胰島素抵抗指數(shù)均降低，提示豁痰化瘀方可有效延緩冠心病進(jìn)程，改善臨床癥狀，具有良好的臨床療效和安全性。

補(bǔ)腎活血湯由附子、補(bǔ)骨脂、熟地黃、山萸肉、黨參、葶藶子、黃芪、丹參、赤芍等中藥組成。劉超權(quán)等［26］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合肼苯噠嗪治療老年心力衰竭患者療效較佳，可降低血清TNF-α、核轉(zhuǎn)錄因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）和 IL-1β水平，在提高臨床治療總有效率的同時還可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，降低心肌耗氧量，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，抑制心肌纖維化，調(diào)整心臟泵功能，改善心力衰竭癥狀和體征。

除了上述方劑，三七養(yǎng)心祛瘀湯、化痰逐瘀湯、益氣活血復(fù)脈湯、理氣化瘀湯、蔞實(shí)化瘀湯、通陽宣痹方、冠心通脈湯、參芪通絡(luò)湯、冠心康湯等自擬方也可有效延緩冠心病進(jìn)程、改善臨床癥狀，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清內(nèi)皮生長因子水平、改善血脂指標(biāo)、降低胰島素抵抗指數(shù)、減少心肌耗氧量、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、抑制心肌纖維化及調(diào)整心臟泵血功能等有關(guān)。

2.3 中醫(yī)適宜技術(shù)

中醫(yī)藥文化博大精深，除了中藥，中醫(yī)適宜技術(shù)治療冠心病的臨床療效也較佳。常用的中醫(yī)適宜技術(shù)包括針灸、艾灸、耳穴壓豆、穴位敷貼、穴位注射、皮內(nèi)針、針?biāo)幉⒂?、針推結(jié)合、穴位埋線等。

關(guān)于胸痹的治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中強(qiáng)調(diào)針灸取穴時應(yīng)遵循循經(jīng)取穴、辨證取穴的原則，并以五輸穴為主，現(xiàn)代臨床研究也證實(shí)這種治療方法是有效的［27］。針灸具有通調(diào)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，其治療冠心病歷史悠久，且由于易操作、療效較佳、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)而應(yīng)用廣泛。針灸治療冠心病的機(jī)制是沿軀體神經(jīng)傳入針刺沖動，經(jīng)各級神經(jīng)中樞和大腦皮層調(diào)節(jié)后，通過改變交感神經(jīng)的緊張程度調(diào)節(jié)心臟功能［28］。楊雙等［29］認(rèn)為，針灸治療冠心病是通過多靶點(diǎn)、多途徑、多層次良性調(diào)節(jié)各種體液因素來實(shí)現(xiàn)的。陳飛［30］在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)含服硝酸甘油的患者相比，硝酸甘油聯(lián)合心俞穴、內(nèi)關(guān)穴、膈俞穴、膻中穴等穴位針刺的患者心電圖改善總有效率更高，可達(dá)73.4%。

艾灸療法具有溫氣血、通經(jīng)絡(luò)、溫陽補(bǔ)虛、祛寒逐濕的作用。王晶等［31］研究了隔藥（桂枝、黃芪、制附子、細(xì)辛、薤白）艾灸虛里穴配合隔日放血療法治療冠心病心絞痛的臨床療效。結(jié)果表明，與常規(guī)治療組比較，治療組的心絞痛總有效率由51.67%提高至90.00%，且對動態(tài)心電圖缺血性ST-T改變時間的改善程度更優(yōu)。

針刺和艾灸結(jié)合也是臨床治療冠心病的常用方法。溫針灸療法將中醫(yī)穴位針刺療法與艾灸療法相結(jié)合，利用艾灸使針灸療法的通心脈與強(qiáng)心陽作用得到加強(qiáng)［32］。鐘興木等［33］取肝俞穴、腎俞穴、厥陰俞穴、脾俞穴、心俞穴、膈俞穴等穴位對老年冠心病患者進(jìn)行針刺，得氣后留針，行溫針灸治療20min，3個月為一個療程。結(jié)果表明，治療后，溫針灸治療組患者的血管內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平降低，NO水平升高，血液流變學(xué)指標(biāo)水平較治療前有所改善，提示該療法可有效改善冠心病患者血液循環(huán)、心肌細(xì)胞缺氧與缺血狀態(tài)，降低血液黏稠度和血脂水平以及增加心肌供血。

穴位貼敷療法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，將中藥研成細(xì)末，用介質(zhì)調(diào)成糊狀，或制成軟膏、丸劑、餅劑，或?qū)⒅兴帨珓┌境筛?，或?qū)⑺幠┤鲇诟嗨幧?，再直接貼敷穴位或患處（阿是穴）的一種無創(chuàng)穴位療法。黃淼等［34］在臨床研究中用制附子、干姜、澤瀉、茯苓、丹參、細(xì)辛研末，貼敷于巨闕穴、京門穴、膻中穴以及雙側(cè)心俞穴、厥陰俞穴及內(nèi)關(guān)穴。結(jié)果表明，與常規(guī)治療組相比，穴位貼敷后患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)減少、疼痛程度積分降低，發(fā)作持續(xù)時間縮短，心絞痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心絞痛治療總有效率和心電圖改善總有效率升高。

穴位注射療法是將藥物注入穴位以治療疾病的一種治療方法。該療法是將針刺刺激、藥物療效及對穴位的滲透作用相結(jié)合，發(fā)揮其綜合效應(yīng)，其療效優(yōu)于單純針刺和單純藥物注射療法。王峰等［35］選取心俞穴、厥陰俞穴、足三里穴等穴位，用紅花注射液進(jìn)行穴位注射，每穴注射1ml，隔日注射1次，2個月為一個療程。結(jié)果表明，其臨床治療總有效率提高至91.2%，且極大地提高了冠心病患者的生活質(zhì)量。

耳穴壓豆法是在耳針療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種保健方法。中醫(yī)認(rèn)為，人的五臟六腑均可以在耳朵上找到相應(yīng)的穴位，當(dāng)人體患病時，按壓耳廓上的相關(guān)穴區(qū)可出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，刺激這些反應(yīng)點(diǎn)及穴位可起到防治疾病的作用。耳穴壓豆法的具體操作是將王不留行籽貼于0.6cm×0.6cm的小塊膠布中央，然后對準(zhǔn)耳穴貼緊并稍加壓力。王洪燕［36］選取耳穴主穴為心、腎、神門、交感，配穴為肝、脾、膽、胃，囑患者每天自行按壓數(shù)次（時長1～2min），使耳朵感到酸麻脹或發(fā)熱，每次貼壓后保持3～7天，10天為一個療程。結(jié)果表明，治療結(jié)束后，患者10min內(nèi)的心率和收縮壓均較前明顯改善，心絞痛發(fā)生次數(shù)較治療前減少，持續(xù)時間也有所縮短。

中醫(yī)適宜技術(shù)可以提高冠心病患者的心絞痛療效總有效率，降低其心絞痛發(fā)作次數(shù)和疼痛程度，縮短發(fā)作持續(xù)時間，還能縮短心電圖缺血性ST-T的改變時間，降低血脂指標(biāo)和血液流變學(xué)指標(biāo)水平，改善心肌細(xì)胞缺氧與缺血狀態(tài)，增加血液循環(huán)和心肌供血的作用，從而達(dá)到改善心絞痛癥狀、提高患者的生活質(zhì)量的目的。

2.4 “中醫(yī)綜合治療包”

中醫(yī)適宜技術(shù)種類繁多，除了常用的治療干預(yù)，還包括情志干預(yù)、藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)等方法，不僅能為冠心病患者提供有效的治療方案，還可以提供針對性的干預(yù)措施［37］?！爸嗅t(yī)綜合治療包”是多學(xué)科協(xié)作，中西合參，防治結(jié)合，內(nèi)外并用，針?biāo)幫?，治未病、心理治療、康?fù)治療等共同參與的一種綜合治療方法，是多種中醫(yī)適宜技術(shù)的綜合應(yīng)用。冠心病是慢性病之一，患者常常需要長期服藥、連續(xù)治療。二級預(yù)防的藥物有肝功能損害、橫紋肌溶解、出血風(fēng)險等風(fēng)險，而“中醫(yī)綜合治療包”的應(yīng)用在一定程度上可以綜合調(diào)理患者的身體機(jī)能，防治結(jié)合，不僅可以緩解患者的癥狀，還能提高生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

中醫(yī)從補(bǔ)益氣血、益氣養(yǎng)陰、通陽復(fù)脈、舒肝解郁、活血化瘀、祛痰散結(jié)、通陽豁痰等角度出發(fā)治療冠心病積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效確切，而中醫(yī)適宜技術(shù)因具有簡、便、效、廉的特點(diǎn)而在臨床上應(yīng)用廣泛，且其不良反應(yīng)少，安全可靠。但目前仍存在一些問題亟待解決：①現(xiàn)階段中醫(yī)藥對冠心病的研究集中于如何治療冠心病，而對如何預(yù)防研究偏少。應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，突出中醫(yī)治未病理念，對冠心病的預(yù)防理念進(jìn)行研究與推廣。②中醫(yī)對于冠心病的辨證分型多而雜，尚缺乏規(guī)范的臨床證型、統(tǒng)一的臨床治療方法與療效評判標(biāo)準(zhǔn)。③現(xiàn)階段中醫(yī)適宜技術(shù)治療冠心病尚無明確的療效量化標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)。④中醫(yī)藥治療冠心病的作用機(jī)制和靶點(diǎn)還需進(jìn)一步探索。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)對中醫(yī)藥治療冠心病的預(yù)防性研究，加大中藥丸劑在冠心病二級預(yù)防中的臨床應(yīng)用；進(jìn)一步加強(qiáng)對療效評價標(biāo)準(zhǔn)和作用機(jī)制的研究，對中醫(yī)適宜技術(shù)操作進(jìn)行規(guī)范化，量化刺激強(qiáng)度以提高臨床療效；同時還應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥文化的傳承，將中醫(yī)藥和中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)光大。